Viêm màng bồ đào trung gian (Intermediate Uveitis; IU) là thuật ngữ chung chỉ tình trạng viêm nội nhãn có vị trí chính ở dịch kính và võng mạc ngoại vi. Được định nghĩa bởi Nhóm công tác SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) năm 2005, bao gồm viêm thể mi dẹt (pars planitis), viêm thể mi sau (posterior cyclitis) và viêm dịch kính (hyalitis).
Tại Nhật Bản, IU chiếm khoảng 1-2% tổng số viêm màng bồ đào, thấp hơn so với châu Âu và Mỹ (khoảng 15%). Ở trẻ em, tỷ lệ này lên tới 20%. Tỷ lệ mắc ước tính là 1,4-2,0 trên 100.000 người mỗi năm. Đỉnh mắc bệnh ở người lớn và thanh thiếu niên.
Thuật ngữ “viêm thể mi dẹt” chỉ được sử dụng làm chẩn đoán trong các trường hợp vô căn có snowbank và snowball (chẩn đoán loại trừ). Ngoài ra, được gọi là viêm màng bồ đào trung gian liên quan đến bệnh căn nguyên (như sarcoidosis, lao, đa xơ cứng).
Viêm màng bồ đào trung gian là phân loại giải phẫu, thuật ngữ chung bao gồm nhiều bệnh căn nguyên. Viêm thể mi dẹt (pars planitis) là phân nhóm vô căn của nó, được chẩn đoán sau khi loại trừ bệnh toàn thân. Đặc trưng bởi snowbank và snowball, thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Các triệu chứng điển hình khởi phát từ từ.
| Dấu hiệu | Chi tiết |
|---|---|
| Snowball | Đục dịch kính hình cầu màu trắng vàng. Thường gặp ở vùng ngoại vi dưới. Được báo cáo trong tới 100% trường hợp viêm thể mi dẹt |
| Snowbank | Xuất tiết viêm dạng sợi trắng ở thể mi dẹt (thay đổi dạng đê từ võng mạc ngoại vi cùng cực đến thể mi dẹt). Dấu hiệu chẩn đoán xác định viêm thể mi dẹt. Tương đối phổ biến ở người trẻ bao gồm trẻ em |
| Viêm quanh tĩnh mạch ngoại vi | Xuất hiện ở 16-36%. Đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân đa xơ cứng |
| Hình thành bao mạch máu ngoại vi | Chủ yếu ảnh hưởng đến tĩnh mạch. Xuất hiện ở 10-32% |
| Phù hoàng điểm | Nguyên nhân chính gây giảm thị lực. Được xác nhận là phù hoàng điểm dạng nang trên chụp cắt lớp quang học (OCT) |
Tỷ lệ suy giảm thị lực (>0,3 logMAR) ở viêm màng bồ đào trung gian trẻ em là 0,05/mắt-năm (KTC 95% 0,02–0,11)1) và diễn tiến không khác biệt đáng kể so với viêm màng bồ đào trước (0,04/mắt-năm).
Nguyên nhân lớn nhất là phù hoàng điểm (phù hoàng điểm dạng nang), chủ yếu do tăng tính thấm mạch máu liên quan đến viêm mạn tính. Tiếp theo là sự tiến triển của đục thủy tinh thể (do viêm hoặc tác dụng phụ của steroid), đục dịch kính kéo dài, và hiếm khi xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc là nguyên nhân.
Nguyên nhân nhiễm trùng
Lao: Nguyên nhân nhiễm trùng chính gây viêm màng bồ đào trung gian ở các nước đang phát triển (ví dụ Ấn Độ). Có thể biểu hiện dạng bóng tuyết hoặc bờ tuyết.
Cytomegalovirus (CMV): Đã có báo cáo viêm màng bồ đào trung gian hai mắt ở người có miễn dịch bình thường4). Chẩn đoán bằng PCR dịch tiền phòng.
Giang mai, Bệnh Lyme, Bệnh giun đũa chó, Bệnh phong: Cần xem xét trong chẩn đoán phân biệt.
Nguyên nhân không nhiễm trùng
Sarcoidosis: 2-10% bệnh nhân viêm màng bồ đào trung gian mắc sarcoidosis. 25% bệnh nhân sarcoidosis phát triển viêm màng bồ đào trung gian. Diễn tiến mạn tính kháng trị có thể dẫn đến biến chứng như u mạch máu tăng sinh3).
Đa xơ cứng: 7–30,4% bệnh nhân viêm màng bồ đào trung gian có kèm đa xơ cứng. Viêm tĩnh mạch võng mạc ngoại vi làm tăng nguy cơ đa xơ cứng và viêm thần kinh thị giác.
Bệnh viêm ruột, hội chứng viêm thận kẽ và viêm màng bồ đào (TINU), v.v.
Viêm màng bồ đào trung gian là chẩn đoán lâm sàng, cần loại trừ nhiễm trùng và bệnh toàn thân.
Xét nghiệm bắt buộc:
Chẩn đoán hình ảnh mắt:
Khám đáy mắt với ấn củng mạc là cần thiết để xác nhận tổn thương ngoại vi (snowball và snowbank).
Cần thiết trong các trường hợp sau:
Nhóm công tác SUN đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán sau cho viêm phẳng thể mi:
Cân nhắc bắt đầu điều trị trong các trường hợp sau:
Nếu chỉ có tế bào dịch kính nhẹ và không có triệu chứng, có thể theo dõi (áp dụng cho 25-35% bệnh nhân).
Bước đầu tiên: Liệu pháp steroid
Giai đoạn hai: Liệu pháp điều hòa miễn dịch
Được thêm vào trong các trường hợp tái phát, kháng trị, phụ thuộc steroid hoặc có tác dụng phụ. Sử dụng cyclosporine (Neoral), methotrexate, v.v.
Giai đoạn ba: Phẫu thuật và laser
Khi có tân mạch hắc mạc cạnh gai thị, đã có báo cáo về sự thoái triển hiệu quả với liệu pháp kháng VEGF (ví dụ tiêm bevacizumab 1,25 mg nội dịch kính)2). Thử nghiệm MUST so sánh liệu pháp toàn thân với cấy ghép fluocinolone acetonide và cho thấy sự khác biệt về cải thiện độ dày hoàng điểm.
Sinh lý bệnh của viêm thể mi dẹt được cho là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T CD4+ chống lại kháng nguyên nội sinh. Có tới 95% tổng số tế bào trong dịch kính là tế bào T CD4+ biểu hiện dấu ấn hoạt hóa CD69. Nồng độ interleukin-6 tăng cao đã được xác nhận trong dịch kính của bệnh nhân viêm màng bồ đào trung gian đang hoạt động, hỗ trợ cho sự tham gia của tự miễn.
Trong dịch kính của viêm màng bồ đào trung gian, so với hội chứng Fuchs viêm mống mắt-thể mi dị sắc, tỷ lệ tế bào T CD4+ (32,0 ± 8,6% so với 19,2 ± 8,9%) và sản xuất interleukin-2 (1810 ± 220 so với 518 ± 94 pg/ml) cao hơn đáng kể, cho thấy vai trò của chúng trong viêm tích cực hơn và phá vỡ hàng rào máu-mắt.
Snowball và snowbank bao gồm một lớp sợi mạch chứa bạch cầu đơn nhân và tế bào dạng nguyên bào sợi, cùng với collagen dịch kính, tế bào Müller và tế bào hình sao sợi. Với viêm mạn tính tiếp diễn, xơ hóa tiến triển, và snowbank tồn tại dưới dạng dịch rỉ đặc như quả cầu tuyết hoặc đê.
Viêm không được kiểm soát đầy đủ, rò rỉ mạch máu ngoại vi và thay đổi thiếu oxy ở vùng thể mi dẹt được cho là dẫn đến nâng võng mạc và hình thành u tăng sinh mạch3). Thời gian cho đến khi phát triển u tăng sinh mạch (trung vị từ khi chẩn đoán viêm màng bồ đào) lên tới 160 tháng.
Mối liên quan với HLA-DR2 và HLA-DR15 được tìm thấy ở 67-72% bệnh nhân, cho thấy nền tảng di truyền chung với bệnh đa xơ cứng và viêm dây thần kinh thị giác, cũng là các bệnh liên quan đến HLA-DR15.
Othman và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp hiếm gặp viêm màng bồ đào trung gian đơn độc hai bên ở người có miễn dịch bình thường do nhiễm Cytomegalovirus 4). Cytomegalovirus được xác nhận bằng xét nghiệm PCR dịch tiền phòng và cải thiện sau khi dùng ganciclovir toàn thân. Viêm màng bồ đào trung gian do Cytomegalovirus có hình thái tương tự viêm mống mắt thể mi Fuchs, khiến chẩn đoán khó khăn 4).
Abdel Jalil và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp bong võng mạc xuất tiết do u mạch tăng sinh thứ phát sau viêm màng bồ đào trung gian mạn tính liên quan sarcoidosis 3). Sự kết hợp của corticosteroid toàn thân, cyclosporine và cắt dịch kính (đông lạnh + quang đông laser) đã giúp phục hồi thị lực tốt. Viêm thể mi phẳng (21%) một lần nữa được chứng minh là nguyên nhân thứ phát phổ biến thứ hai của u mạch tăng sinh 3).
Trong thử nghiệm MUST nghiên cứu viêm màng bồ đào trung gian, sau và toàn bộ không nhiễm trùng, cấy ghép fluocinolone acetonide cho thấy cải thiện độ dày hoàng điểm lớn hơn trong thời gian theo dõi so với liệu pháp toàn thân, và dữ liệu dài hạn về cấy ghép nội nhãn giải phóng kéo dài đang được tích lũy.
