Промежуточный увеит (Intermediate Uveitis; IU) — это общее название внутриглазного воспаления, основным очагом которого являются стекловидное тело и периферическая сетчатка. Он был определен рабочей группой SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) в 2005 году и включает парс-планит, задний циклит и гиалит.
В Японии на его долю приходится около 1–2% всех увеитов, что меньше, чем на Западе (около 15%). При детском увеите он может достигать 20%. Предполагаемая заболеваемость составляет 1,4–2,0 на 100 000 человек. Пик заболеваемости приходится на взрослых и детей в возрасте 10–19 лет.
Термин «парс-планит» используется в качестве диагноза только в случаях неясной этиологии при наличии снежных сугробов и снежных шаров (диагноз исключения). В остальных случаях говорят о промежуточном увеите, ассоциированном с основным заболеванием (саркоидоз, туберкулез, рассеянный склероз и др.).
Промежуточный увеит — это анатомическая классификация, общее название, включающее различные причины. Парс-планит является его идиопатическим подтипом, диагностируемым после исключения системных заболеваний. Он характеризуется снежными сугробами и снежными шарами и чаще встречается у детей и молодых взрослых.
Типичные симптомы начинаются постепенно.
| Признак | Подробности |
|---|---|
| Снежный шар | Шаровидное желтовато-белое помутнение стекловидного тела. Чаще в нижней периферии. Сообщается до 100% случаев плоского циклита. |
| Снежный берег | Белый фиброзный воспалительный экссудат плоской части цилиарного тела (дамбообразное экссудативное изменение от крайней периферии сетчатки до плоской части). Диагностический признак плоского циклита. Относительно часто у молодых, включая детей. |
| Перифлебит | Встречается в 16–36% случаев. Особенно часто у пациентов с рассеянным склерозом |
| Формирование периваскулярных муфт | Поражает преимущественно вены. Встречается в 10–32% случаев |
| Макулярный отек | Основная причина снижения зрения. Подтверждается как кистозный макулярный отек на оптической когерентной томографии (ОКТ) |
У детей с промежуточным увеитом частота нарушения зрения (более 0,3 logMAR) составляет 0,05/глаз-год (95% ДИ 0,02–0,11)1) и протекает без значимых различий по сравнению с передним увеитом (0,04/глаз-год).
Основная причина — макулярный отек (кистозный макулярный отек), вызванный повышенной проницаемостью сосудов из-за хронического воспаления. Затем следуют прогрессирование катаракты (из-за самого воспаления или побочных эффектов стероидов), стойкое помутнение стекловидного тела, редко — кровоизлияние в стекловидное тело или отслойка сетчатки.
Инфекционные причины
Туберкулез : основная инфекционная причина промежуточного увеита в развивающихся странах (например, Индия). Может проявляться в виде снежных шаров или снежных банок.
Цитомегаловирус (ЦМВ) : двусторонний промежуточный увеит описан у иммунокомпетентных лиц4). Диагностика с помощью ПЦР водянистой влаги.
Сифилис, болезнь Лайма, токсокароз, лепра : следует учитывать при дифференциальной диагностике.
Неинфекционные причины
Саркоидоз : у 2–10% пациентов с промежуточным увеитом имеется саркоидоз. У 25% пациентов с саркоидозом развивается промежуточный увеит. Длительное рефрактерное течение может привести к осложнениям, таким как пролиферативные сосудистые опухоли3).
Рассеянный склероз: у 7–30,4% пациентов с промежуточным увеитом наблюдается рассеянный склероз. Перифлебит сетчатки увеличивает риск рассеянного склероза и неврита зрительного нерва.
Воспалительные заболевания кишечника, тубулоинтерстициальный нефрит и увеит (TINU) и др.
Промежуточный увеит является клиническим диагнозом; необходимо исключить инфекции и системные заболевания.
Обязательные исследования :
Офтальмологическая визуализация :
Исследование глазного дна с помощью склерального вдавления необходимо для подтверждения периферических поражений (снежные комки, снежный вал).
Необходимо в следующих случаях:
Рабочая группа SUN установила следующие диагностические критерии парспланита:
Лечение рассматривается в следующих случаях:
При легких клетках стекловидного тела без симптомов возможно наблюдение (касается 25–35% пациентов).
Первый этап: стероидная терапия
Второй этап: иммуномодулирующая терапия
Добавляется при рецидивах, рефрактерных случаях, стероидной зависимости или побочных эффектах. Используются циклоспорин (Неорал), метотрексат и др.
Третий этап: хирургия и лазер
При наличии юкстапапиллярной хориоидальной неоваскуляризации сообщается об эффективном регрессе на фоне анти-VEGF терапии (интравитреальная инъекция бевацизумаба 1,25 мг) 2). В исследовании MUST сравнивали системную терапию и имплантат флуоцинолона ацетонида, показав разницу в улучшении толщины макулы.
Патогенез парспланита рассматривается как CD4+ T-клеточно-опосредованная иммунная реакция на эндогенный антиген. До 95% всех клеток в стекловидном теле составляют CD4+ T-клетки, экспрессирующие маркер активации CD69. У пациентов с активным промежуточным увеитом подтверждено повышение уровня интерлейкина-6 в стекловидном теле, что подтверждает аутоиммунное участие.
В стекловидном теле при промежуточном увеите по сравнению с синдромом Фукса доля CD4+ T-клеток (32,0 ± 8,6% против 19,2 ± 8,9%) и продукция интерлейкина-2 (1810 ± 220 против 518 ± 94 пг/мл) значительно выше, что, как полагают, связано с более активным воспалением и нарушением гематоофтальмического барьера.
Снежки и снежные заносы состоят из фиброваскулярного слоя, содержащего мононуклеарные лейкоциты и фибробластоподобные клетки, а также коллагена стекловидного тела, клеток Мюллера и фиброзных астроцитов. При хроническом воспалении прогрессирует фиброз, и снежные заносы остаются в виде твердых снежкоподобных дамбообразных экссудатов.
Предполагается, что недостаточно контролируемое воспаление, периферическая сосудистая утечка и гипоксические изменения в области pars plana приводят к отслойке сетчатки и образованию сосудистых пролиферативных опухолей3). Медианное время до развития сосудистой пролиферативной опухоли (от диагноза увеита) составляет 160 месяцев.
Связь с HLA-DR2 и HLA-DR15 наблюдается у 67–72% пациентов, что предполагает общую генетическую основу с рассеянным склерозом и невритом зрительного нерва, также ассоциированными с HLA-DR15.
Othman и соавт. (2025) сообщили о редком случае двустороннего изолированного промежуточного увеита у иммунокомпетентного пациента, вызванного инфекцией цитомегаловируса 4). ПЦР водянистой влаги подтвердила цитомегаловирус, и системное введение ганцикловира привело к улучшению. Отмечается, что цитомегаловирусный промежуточный увеит имеет морфологию, сходную с иритом Фукса, что затрудняет диагностику 4).
Abdel Jalil и соавт. (2024) сообщили о случае экссудативной отслойки сетчатки, вызванной пролиферативной сосудистой опухолью, вторичной по отношению к саркоидоз-ассоциированному хроническому промежуточному увеиту 3). Комбинация системных стероидов, циклоспорина и витрэктомии (криокоагуляция + лазерная фотокоагуляция) привела к хорошему восстановлению зрения. Было показано, что второй по частоте вторичной причиной пролиферативной сосудистой опухоли является парспланит (21%) 3).
В исследовании MUST, посвященном неинфекционному промежуточному, заднему и панувеиту, имплантат флуоцинолона ацетонида показал большее улучшение толщины макулы в период наблюдения по сравнению с системной терапией, и продолжается накопление долгосрочных данных о внутриглазных имплантатах с пролонгированным высвобождением.
