التهاب العنبية المتوسط (Intermediate Uveitis; IU) هو مصطلح عام لالتهاب العين الداخلي الذي يكون موقعه الرئيسي في الجسم الزجاجي والشبكية المحيطية. تم تعريفه من قبل مجموعة عمل SUN (توحيد مصطلحات التهاب العنبية) في عام 2005، ويشمل التهاب الصفيحة المسطحة (pars planitis)، والتهاب الجسم الهدبي الخلفي (posterior cyclitis)، والتهاب الجسم الزجاجي (hyalitis).
في اليابان، يمثل حوالي 1-2% من جميع حالات التهاب العنبية، وهو أقل من النسبة في أوروبا وأمريكا (حوالي 15%). في التهاب العنبية لدى الأطفال، يصل إلى 20%. يقدر معدل الإصابة بـ 1.4-2.0 لكل 100,000 شخص سنويًا. توجد ذروة الإصابة لدى البالغين والأطفال في سن المراهقة.
يُستخدم مصطلح “التهاب الصفيحة المسطحة” فقط كتشخيص في الحالات مجهولة السبب التي توجد فيها كتل ثلجية (snowbank) وكرات ثلجية (snowball) (تشخيص بالاستبعاد). فيما عدا ذلك، يُسمى التهاب العنبية المتوسط المرتبط بأمراض مسببة (مثل الساركويد والسل والتصلب المتعدد).
التهاب العنبية المتوسط هو تصنيف تشريحي، وهو مصطلح عام يشمل أمراضًا مسببة متنوعة. التهاب الصفيحة المسطحة (pars planitis) هو نوع فرعي مجهول السبب، يُشخص بعد استبعاد الأمراض الجهازية. يتميز بوجود كتل ثلجية وكرات ثلجية، ويحدث غالبًا لدى الأطفال والشباب.
تبدأ الأعراض النمطية بشكل تدريجي.
| النتيجة | التفاصيل |
|---|---|
| كرة الثلج | عتامة زجاجية كروية صفراء-بيضاء. تظهر غالبًا في المنطقة المحيطية السفلية. تم الإبلاغ عنها في ما يصل إلى 100% من حالات التهاب الجسم الهدبي المسطح |
| بنك الثلج | إفرازات التهابية ليفية بيضاء في الجسم الهدبي المسطح (تغيرات تشبه السد في المنطقة المحيطية القصوى للشبكية وحتى الجسم الهدبي المسطح). نتيجة تشخيصية مؤكدة لالتهاب الجسم الهدبي المسطح. شائعة نسبيًا في الشباب بما في ذلك الأطفال |
| التهاب حول الأوردة الطرفية | يظهر في 16-36% من الحالات. أكثر شيوعًا في مرضى التصلب المتعدد |
| تشكل غمد وعائي طرفي | يؤثر بشكل رئيسي على الأوردة. يظهر في 10-32% من الحالات |
| الوذمة البقعية | السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر. تُؤكد بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) كوذمة بقعية كيسية |
معدل حدوث ضعف البصر (أكثر من 0.3 logMAR) في التهاب العنبية المتوسط لدى الأطفال هو 0.05/عين-سنة (فاصل ثقة 95%: 0.02–0.11)1)، ويسير دون اختلاف كبير عن التهاب العنبية الأمامي (0.04/عين-سنة).
السبب الأكبر هو الوذمة البقعية (الوذمة البقعية الكيسية)، والتي تنتج بشكل رئيسي عن زيادة نفاذية الأوعية الدموية المرتبطة بالالتهاب المزمن. يليه تطور إعتام عدسة العين (بسبب الالتهاب نفسه أو الآثار الجانبية للستيرويدات)، واستمرار عتامة الجسم الزجاجي، ونادرًا ما يكون النزف الزجاجي أو انفصال الشبكية هو السبب.
الأسباب المعدية
السل: هو السبب المعدي الرئيسي لالتهاب العنبية المتوسط في البلدان النامية (مثل الهند). قد يظهر على شكل كرات ثلجية أو بنوك ثلجية.
الفيروس المضخم للخلايا (CMV): تم الإبلاغ عن التهاب العنبية المتوسط الثنائي لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية4). يتم التشخيص بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لسائل الغرفة الأمامية.
الزهري، داء لايم، داء المقوسات، الجذام: يجب أخذها في الاعتبار في التشخيص التفريقي.
الأسباب غير المعدية
الساركويد: 2-10% من مرضى التهاب العنبية المتوسط يعانون من الساركويد. 25% من مرضى الساركويد يصابون بالتهاب العنبية المتوسط. قد يؤدي المسار المزمن المقاوم للعلاج إلى مضاعفات مثل الأورام الوعائية التكاثرية3).
التصلب المتعدد: 7-30.4% من مرضى التهاب العنبية المتوسط يعانون من التصلب المتعدد. التهاب الوريد الشبكي المحيطي يزيد من خطر التصلب المتعدد والتهاب العصب البصري.
مرض الأمعاء الالتهابي، متلازمة التهاب الكلية الخلالي والتهاب العنبية (TINU)، وغيرها
التهاب العنبية المتوسط هو تشخيص سريري، ويتطلب استبعاد العدوى والأمراض الجهازية.
الفحوصات الأساسية:
التصوير التشخيصي للعين:
فحص قاع العين باستخدام ضاغط الصلبة ضروري لتأكيد الآفات المحيطية (الثلوج الكروية والثلوج البنكية).
يكون ضروريًا في الحالات التالية:
تحدد مجموعة عمل SUN المعايير التالية لتشخيص التهاب الجسم الهدبي المسطح:
يُعتبر بدء العلاج في الحالات التالية:
في حالة وجود خلايا زجاجية خفيفة فقط بدون أعراض، يمكن المتابعة (ينطبق على 25-35% من المرضى).
المرحلة الأولى: العلاج بالستيرويدات
المرحلة الثانية: العلاج المعدل للمناعة
يُضاف في حالات الانتكاس أو المقاومة للعلاج أو الاعتماد على الستيرويدات أو الآثار الجانبية. يُستخدم السيكلوسبورين (نيورال) والميثوتريكسات وغيرهما.
المرحلة الثالثة: الجراحة والليزر
عند حدوث أوعية دموية جديدة مشيمية مجاورة للقرص، تم الإبلاغ عن تراجع فعال باستخدام العلاج المضاد لـ VEGF (مثل حقن بيفاسيزوماب 1.25 ملغ داخل الجسم الزجاجي)2). أظهرت تجربة MUST مقارنة بين العلاج الجهازي وزرع فلوسينولون أسيتونيد، وتبين وجود فرق في تحسن سمك البقعة.
يُعتقد أن الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الجسم الهدبي المسطح هي تفاعل مناعي بوساطة الخلايا التائية CD4+ ضد مستضد داخلي. ما يصل إلى 95% من الخلايا الكاملة داخل الجسم الزجاجي هي خلايا تائية CD4+ تعبر عن علامة التنشيط CD69. تم تأكيد ارتفاع مستويات الإنترلوكين-6 في الجسم الزجاجي لمرضى التهاب العنبية المتوسط النشط، مما يدعم تورط المناعة الذاتية.
في سائل الجسم الزجاجي لالتهاب العنبية المتوسط، مقارنة بمتلازمة فوكس لالتهاب القزحية والجسم الهدبي، كانت نسبة الخلايا التائية CD4+ (32.0 ± 8.6% مقابل 19.2 ± 8.9%) وإنتاج الإنترلوكين-2 (1810 ± 220 مقابل 518 ± 94 بيكوغرام/مل) أعلى بشكل ملحوظ، مما يشير إلى دورها في الالتهاب الأكثر نشاطًا وانهيار حاجز الدم-العين.
تتكون الكرة الثلجية والبنك الثلجي من طبقة ليفية وعائية تحتوي على خلايا وحيدة النواة وخلايا شبيهة بالخلايا الليفية، بالإضافة إلى كولاجين الجسم الزجاجي وخلايا مولر والخلايا النجمية الليفية. مع استمرار الالتهاب المزمن، يتطور التليف، ويبقى البنك الثلجي كإفرازات صلبة تشبه كرة الثلج أو السد.
يُفترض أن الالتهاب غير المسيطر عليه بشكل كافٍ، والتسرب الوعائي المحيطي، والتغيرات الناقصة للأكسجين في منطقة الجسم الهدبي المسطح تؤدي إلى ارتفاع الشبكية وتكوين الورم الوعائي التكاثري3). الفترة الزمنية حتى تطور الورم الوعائي التكاثري (الوسيط من تشخيص التهاب العنبية) تصل إلى 160 شهرًا.
تم العثور على ارتباط مع HLA-DR2 وHLA-DR15 في 67-72% من المرضى، مما يشير إلى خلفية وراثية مشتركة مع التصلب المتعدد والتهاب العصب البصري، وهما مرضان مرتبطان بـ HLA-DR15.
أبلغ عثمان وآخرون (2025) عن حالة نادرة من التهاب العنبية المتوسط الانفرادي الثنائي لدى شخص ذي مناعة طبيعية ناجم عن عدوى الفيروس المضخم للخلايا 4). تم تأكيد الفيروس المضخم للخلايا بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل لخلط الغرفة الأمامية، وتحسنت الحالة بعد العلاج الجهازي بالغانسيكلوفير. يُشار إلى أن التهاب العنبية المتوسط الناجم عن الفيروس المضخم للخلايا يشبه التهاب القزحية والجسم الهدبي لفوكس، مما يجعل التشخيص صعبًا 4).
أبلغ عبد الجليل وآخرون (2024) عن حالة انفصال شبكي نضحي ناجم عن ورم وعائي تكاثري ثانوي لالتهاب العنبية المتوسط المزمن المرتبط بالساركويد 3). تم تحقيق تحسن جيد في حدة البصر من خلال مزيج من الستيرويدات الجهازية والسيكلوسبورين واستئصال الزجاجية (التجميد بالتبريد + التخثير الضوئي بالليزر). وقد تبين مرة أخرى أن التهاب الجسم الهدبي المسطح (21%) هو ثاني أكثر الأسباب الثانوية شيوعًا للأورام الوعائية التكاثرية 3).
في دراسة MUST التي شملت التهاب العنبية المتوسط والخلفي والشامل غير المعدي، أظهرت غرسة فلوسينولون أسيتونيد تحسنًا أكبر في سمك البقعة خلال فترة المتابعة مقارنة بالعلاج الجهازي، ولا يزال تراكم البيانات طويلة المدى للغرسات داخل العين ممتدة الإطلاق مستمرًا.
