Uveíte Intermediária (Intermediate Uveitis; IU) é um termo geral para inflamação intraocular cujo foco principal está no vítreo e na retina periférica. Foi definida pelo SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group em 2005, e inclui pars planite, ciclite posterior e hialite.
No Japão, representa cerca de 1-2% de todas as uveítes, menos do que na Europa e América (cerca de 15%). Na uveíte infantil, chega a 20%. A incidência estimada é de 1,4-2,0 por 100.000 pessoas por ano. Picos de incidência ocorrem em adultos e adolescentes.
O termo “pars planite” é usado apenas como diagnóstico em casos idiopáticos com presença de snowbank e snowball (diagnóstico de exclusão). Caso contrário, é chamado de uveíte intermediária associada a doenças causais (como sarcoidose, tuberculose, esclerose múltipla).
Uveíte intermediária é uma classificação anatômica, um termo geral que inclui diversas doenças causais. Pars planite é seu subtipo idiopático, diagnosticado após exclusão de doenças sistêmicas. Caracteriza-se por snowbank e snowball, comum em crianças e adultos jovens.
Os sintomas típicos começam gradualmente.
| Achado | Detalhes |
|---|---|
| Snowball | Opacidade vítrea esférica amarelo-esbranquiçada. Mais comum na periferia inferior. Relatada em até 100% dos casos de pars planite |
| Snowbank | Exsudato inflamatório fibroso branco na pars plana (alteração em forma de dique da retina periférica extrema até a pars plana). Achado diagnóstico definitivo para pars planite. Relativamente comum em jovens, incluindo crianças |
| Periflebite periférica | Aparece em 16-36%. Mais comum em pacientes com esclerose múltipla |
| Formação de bainha vascular periférica | Afeta principalmente veias. Aparece em 10-32% |
| Edema macular | Principal causa de baixa acuidade visual. Confirmado como edema macular cístico na tomografia de coerência óptica (OCT) |
A incidência de deficiência visual (>0,3 logMAR) na uveíte intermediária infantil é de 0,05/olho-ano (IC 95% 0,02–0,11)1), evoluindo sem diferença significativa em relação à uveíte anterior (0,04/olho-ano).
A maior causa é o edema macular (edema macular cistóide), principalmente devido ao aumento da permeabilidade vascular associado à inflamação crônica. Seguido pela progressão da catarata (devido à própria inflamação ou efeitos colaterais de esteroides), opacidade vítrea persistente e, raramente, hemorragia vítrea ou descolamento de retina como causa.
Causas Infecciosas
Tuberculose: Principal causa infecciosa de uveíte intermediária em países em desenvolvimento (ex.: Índia). Pode apresentar achados de bolas de neve ou banco de neve.
Citomegalovírus (CMV): Uveíte intermediária bilateral em indivíduos imunocompetentes foi relatada4). Diagnóstico por PCR do humor aquoso.
Sífilis, Doença de Lyme, Toxocaríase, Hanseníase: Considerar no diagnóstico diferencial.
Causas Não Infecciosas
Sarcoidose: 2-10% dos pacientes com uveíte intermediária têm sarcoidose. 25% dos pacientes com sarcoidose desenvolvem uveíte intermediária. Curso crônico refratário pode levar a complicações como tumores vasculares proliferativos3).
Esclerose múltipla: 7–30,4% dos pacientes com uveíte intermediária apresentam esclerose múltipla. A periflebite retiniana aumenta o risco de esclerose múltipla e neurite óptica.
Doença inflamatória intestinal, síndrome de nefrite tubulointersticial e uveíte (TINU), etc.
A uveíte intermediária é um diagnóstico clínico, sendo necessário excluir infecções e doenças sistêmicas.
Exames obrigatórios:
Imagem de diagnóstico oftalmológico:
Exame de fundo de olho com compressão escleral é essencial para confirmar lesões periféricas (snowball e snowbank).
É necessária nos seguintes casos:
O Grupo de Trabalho SUN estabelece os seguintes critérios diagnósticos para pars planite:
Considere iniciar o tratamento nos seguintes casos:
Se houver apenas células vítreas leves e assintomáticas, pode-se observar (aplica-se a 25-35% dos pacientes).
Primeira etapa: Terapia com esteroides
Segunda etapa: Terapia imunomoduladora
Adicionada em casos recorrentes, refratários, dependentes de esteroides ou com efeitos colaterais. Usa-se ciclosporina (Neoral), metotrexato, etc.
Terceira etapa: Cirurgia e laser
Quando ocorre neovascularização coroidal justapapilar, foi relatada regressão eficaz com terapia anti-VEGF (como injeção intravítrea de bevacizumabe 1,25 mg)2). O estudo MUST comparou terapia sistêmica com implante de fluocinolona acetonida e mostrou diferença na melhora da espessura macular.
A fisiopatologia da pars planite é considerada uma reação imune mediada por células T CD4+ contra antígenos endógenos. Até 95% das células totais no vítreo são células T CD4+ que expressam o marcador de ativação CD69. Níveis elevados de interleucina-6 foram confirmados no vítreo de pacientes com uveíte intermediária ativa, apoiando o envolvimento autoimune.
No fluido vítreo da uveíte intermediária, em comparação com a síndrome de Fuchs de iridociclite heterocrômica, a proporção de células T CD4+ (32,0 ± 8,6% vs 19,2 ± 8,9%) e a produção de interleucina-2 (1810 ± 220 vs 518 ± 94 pg/ml) foram significativamente maiores, sugerindo seu papel na inflamação mais ativa e na ruptura da barreira hemato-ocular.
O snowball e o snowbank consistem em uma camada fibrovascular contendo leucócitos mononucleares e células semelhantes a fibroblastos, além de colágeno vítreo, células de Müller e astrócitos fibrosos. Com a inflamação crônica contínua, a fibrose progride, e o snowbank persiste como exsudato sólido em forma de bola de neve ou dique.
Acredita-se que inflamação mal controlada, extravasamento vascular periférico e alterações hipóxicas na região da pars plana levem à elevação da retina e à formação de tumor vasoproliferativo3). A duração até o desenvolvimento do tumor vasoproliferativo (mediana a partir do diagnóstico de uveíte) é de até 160 meses.
A associação com HLA-DR2 e HLA-DR15 é encontrada em 67-72% dos pacientes, sugerindo uma base genética comum com esclerose múltipla e neurite óptica, que também são doenças relacionadas ao HLA-DR15.
Othman et al. (2025) relataram um caso raro de uveíte intermédia solitária bilateral em um indivíduo imunocompetente causada por infecção por Citomegalovírus 4). O Citomegalovírus foi confirmado por PCR do humor aquoso e melhorou com administração sistêmica de ganciclovir. A uveíte intermédia por Citomegalovírus apresenta morfologia semelhante à iridociclite de Fuchs, dificultando o diagnóstico 4).
Abdel Jalil et al. (2024) relataram um caso de descolamento exsudativo da retina induzido por tumor vascular proliferativo secundário a uveíte intermédia crônica associada à sarcoidose 3). A combinação de corticosteroide sistêmico, ciclosporina e vitrectomia (criocoagulação + fotocoagulação a laser) resultou em boa recuperação da acuidade visual. Foi demonstrado novamente que a pars planite (21%) é a segunda causa secundária mais comum de tumor vascular proliferativo 3).
No estudo MUST, que investigou uveíte intermédia, posterior e panuveíte não infecciosa, o implante de fluocinolona acetonida mostrou maior melhora na espessura macular durante o período de acompanhamento em comparação com a terapia sistêmica, e o acúmulo de dados de longo prazo sobre implantes intraoculares de liberação prolongada continua.
