O edema macular uveítico (uveitic macular edema; EMU) é uma condição de acúmulo de líquido na mácula associada à uveíte. A uveíte é responsável por até 15% de todas as causas de cegueira em países desenvolvidos 2). Sua complicação mais frequente é o EMU, que causa deficiência visual em cerca de um terço dos pacientes com uveíte 2).
Estima-se que cerca de 8,3% dos pacientes com uveíte não infecciosa desenvolvam EMU 1). O edema macular cistóide (EMC) é encontrado em 10-70% dos pacientes com uveíte, relatado em 5,1% na uveíte anterior e 40,7% na uveíte intermediária 5). Sarcoidose, uveíte intermediária e doença de Behçet são os tipos de doença mais frequentemente associados ao EMU.
Edema macular cistóide é uma condição na qual o líquido tecidual se acumula nos espaços entre as células nervosas da retina macular, resultando em edema cistóide na mácula. Na uveíte, o edema macular cistóide ocorre através da ruptura da barreira hematorretiniana (BHR), com alterações cistóides características na camada plexiforme externa e na camada nuclear interna. As paredes dos cistos são formadas por células de Müller e fibras axonais. O edema macular cistóide pós-cirurgia de catarata ou vitrectomia é chamado de síndrome de Irvine-Gass e é distinto do EMU 7).
O edema pode persistir mesmo após o controle da inflamação, portanto é necessária intervenção tanto na inflamação quanto no edema 2). Se houver uveíte infecciosa, o tratamento do patógeno causador deve ser priorizado. As diretrizes de tratamento da uveíte classificam o edema macular cistóide como uma complicação grave da uveíte ativa e recomendam intervenção precoce 7).
O edema macular pode persistir após a resolução da inflamação. Portanto, pode ser necessário tratamento adicional para o edema em si. Consulte a seção “Métodos de Tratamento Padrão” para detalhes.
O principal sintoma subjetivo do EME é a diminuição da acuidade visual central.
Na uveíte, a diminuição da acuidade visual também pode ocorrer devido à infiltração celular na câmara anterior ou vítreo, opacidade corneana ou catarata complicada. Se a perda visual for maior do que o esperado por esses achados, suspeite de edema macular cistoide. A perda visual é frequentemente moderada a grave, tornando essencial uma avaliação detalhada da mácula.
Os achados clínicos do EME variam de acordo com o tipo de uveíte causadora e a atividade inflamatória.
A causa fundamental do EME é a inflamação intraocular, e sua etiologia é diversa.
Não infeccioso
Doença de Behçet: O EME ocorre facilmente com surtos de inflamação ocular.
Doença de Vogt-Koyanagi-Harada: Acompanhada de descolamento seroso da retina no início.
Sarcoidose: Associada a flebite retiniana e granuloma coroidal.
Artrite idiopática juvenil: Leva ao EME através de iridociclite crônica.
Infeccioso
Vírus herpes: EME acompanhando necrose retiniana aguda.
Tuberculose: Causa edema através de tuberculoma coroidal ou vasculite.
Toxoplasma: Propagação de retinite e coroidite para a mácula.
Sífilis: Acompanha uveíte posterior e causa EME.
Os fatores de risco para EME incluem:
O exame mais importante para o diagnóstico de EMCU é a Tomografia de Coerência Óptica (OCT). O diagnóstico é feito combinando exame detalhado de fundo de olho com lente de contato e lâmpada de fenda, OCT e angiografia fluoresceínica.
As doenças a serem diferenciadas incluem: edema macular diabético, edema macular associado à oclusão da veia retiniana, degeneração macular relacionada à idade e edema macular tracional por membrana epirretiniana. O edema macular pós-cirurgia de catarata (síndrome de Irvine-Gass) também está no diagnóstico diferencial.
Durante o acompanhamento da UME, a avaliação macular por OCT é indispensável. O médico assistente determinará a frequência com base na atividade inflamatória e no estágio do tratamento, mas geralmente o exame é realizado a cada 1-3 meses durante o tratamento.
O tratamento da UME é complexo e o método ideal varia para cada paciente1). Na uveíte infecciosa, prioriza-se o tratamento da causa; na uveíte não infecciosa, o tratamento é centrado em corticosteroides. As diretrizes de tratamento da uveíte recomendam injeção de corticosteroides sub-Tenon para edema macular cístico persistente, e a vitrectomia é considerada uma opção para casos refratários a corticosteroides7).
Este é o primeiro procedimento local para controlar a inflamação crônica do segmento posterior, sendo bem indicado para edema macular, vasculite retiniana e opacidade vítrea.
O edema macular uveítico pode recidivar, sendo necessárias múltiplas injeções. Para administrações repetidas, recomenda-se um intervalo de pelo menos 2 meses. No entanto, a pressão intraocular deve ser medida a cada vez e verificar a presença de aumento da pressão intraocular ou catarata antes do procedimento. Se o aumento da pressão intraocular for um problema, considere a mudança para outras terapias, como injeção intravítrea.
A administração intravítrea atinge alta concentração do fármaco, mas apresenta riscos de infecção intraocular e aumento da pressão intraocular.
| Fármaco | Duração de ação | Características |
|---|---|---|
| Triancinolona (4 mg) | Cerca de 3 meses | Amplamente utilizado. Necessita injeções repetidas |
| Ozurdex (implante de DEX 0,7 mg) | Cerca de 4-6 meses | Liberação lenta. Eficácia confirmada no edema macular uveítico |
| Iluvien (fluocinolona 0,19 mg) | Cerca de 36 meses | Ação prolongada. Alto risco de catarata e glaucoma |
| Retisert (fluocinolona 0,59 mg) | Aproximadamente 30 meses | Ação prolongada. Taxa de cirurgia de glaucoma 40% |
Injeção intravítrea de triancinolona acetonida: A dose de 4 mg melhora a visão em cerca de 50% dos pacientes 1). A progressão da catarata está relacionada ao número de injeções, ocorrendo quase certamente após 4-5 injeções. O aumento da pressão intraocular é observado em 20-45% dos casos, mas na maioria pode ser controlado com colírios 1).
Implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex): Implante polimérico de liberação prolongada de 0,7 mg de dexametasona. No estudo HURON (fase III), 42% do grupo Ozurdex 0,7 mg alcançou escore zero de opacidade vítrea na semana 26 (grupo placebo 12%, p<0,001) 9). Na semana 8, foi confirmada redução significativa da espessura retiniana foveal e melhora da opacidade vítrea 9).
Na revisão sistemática e meta-análise de Fan et al. (2023), após um único implante de DEX, a acuidade visual melhor corrigida (BCVA) melhorou -0,15 logMAR em 1 mês, -0,22 logMAR em 3 meses e -0,24 logMAR em 6 meses 3). A espessura macular central (CMT) diminuiu -179,77 μm em 1 mês, -179,13 μm em 3 meses e -140,25 μm em 6 meses.
A incidência de aumento da pressão intraocular (PIO >21 mmHg) após implante de DEX foi de 13,6%, e de formação de catarata 5,4%, ambos controláveis com colírios 3).
No estudo POINT, a triancinolona periocular (PTA), a triancinolona intravítrea (ITA) e o implante intravítreo de DEX (IDI) foram comparados diretamente, e as taxas de redução da espessura retiniana foveal foram de 23%, 39% e 46%, respectivamente 1). A administração intravítrea foi superior à periocular, mas o risco de aumento da PIO também foi maior no grupo intravítreo.
Implantes intravítreos de fluocinolona acetonida: Incluem Iluvien (0,19 mg, duração de 36 meses) e Retisert (0,59 mg, duração de 30 meses). Proporcionam efeito de longa duração, mas a cirurgia de catarata é necessária em 73,8% (Iluvien) a mais de 90% (Retisert) dos olhos fácicos, e a cirurgia de glaucoma é necessária em 11,9% e 40%, respectivamente 1).
A suspensão injetável suprachoroidal de triancinolona acetonida (Xipere; SCS-TA) é o primeiro medicamento aprovado para o tratamento do edema macular uveítico (UME) e também a primeira formulação aprovada para administração suprachoroidal 2).
O espaço supracoroideano (SCS) é um espaço potencial localizado entre a coroide e a esclera, onde os medicamentos se distribuem seletivamente para o segmento posterior do olho 2). Em estudos animais, a administração supracoroideana resultou em exposição medicamentosa ao segmento posterior 12 vezes maior em comparação com a administração intravítrea, com redução de 96% na exposição ao segmento anterior 2). Essa característica reduz o risco de catarata e aumento da pressão intraocular.
No estudo PEACHTREE (fase III), 46,9% dos pacientes no grupo SCS-TA 4 mg alcançaram melhora de ≥15 letras na BCVA na semana 24 (grupo sham 15,6%, p<0,001) 2). A redução média da espessura retiniana foveal foi de 152,6 μm vs 17,9 μm (p<0,001), com diferença significativa observada já na semana 4.
No estudo de extensão MAGNOLIA, 50% do grupo SCS-TA não necessitou de terapia de resgate por até 9 meses após a segunda dose 2). A mediana do tempo até o resgate ao longo de 48 semanas foi de 257 dias no grupo SCS-TA vs 55,5 dias no grupo sham.
O SCS-TA demonstrou eficácia independentemente do uso de corticosteroides sistêmicos, localização anatômica da uveíte ou duração da doença 2). A incidência de aumento da pressão intraocular relacionado a esteroides em pacientes não resgatados foi de 10,8%, inferior aos 21,7% dos pacientes do grupo sham que receberam terapia de resgate 2).
Os inibidores de VEGF são usados off-label para EMU 1). São a primeira escolha se houver neovascularização coroidal. São uma opção importante em pacientes intolerantes a esteroides ou respondedores a esteroides (propensos a aumento da pressão intraocular). No entanto, não há regime posológico claro estabelecido para EMU 1).
A vitrectomia é indicada para edema macular cistóide refratário a medicamentos ou esteroides 7). Vitrectomia com remoção da membrana limitante interna, ou vitrectomia com cistotomia, são realizadas para edema macular cistóide persistente. Membrana epirretiniana, buraco macular e hemorragia vítrea também são indicações cirúrgicas. A cirurgia deve ser realizada quando a inflamação estiver controlada, e considerar suplementação de esteroides pré e pós-operatória.
A inflamação pode piorar após a cirurgia, portanto, os riscos e benefícios devem ser avaliados cuidadosamente 1). Após vitrectomia, a meia-vida da triancinolona diminui de 18,6 dias para 3,2 dias, portanto, recomenda-se o uso de medicamentos de ação prolongada 1).
Primeiro, tente controlar com colírios anti-hipertensivos. Na maioria dos casos, é controlável com colírios. Se colírios e medicamentos orais forem insuficientes, considera-se cirurgia de glaucoma como trabeculectomia. A trabeculectomia é particularmente eficaz para glaucoma esteroidal.
A ruptura das barreiras hemato-retinianas interna e externa desempenha um papel central na ocorrência de EMU.
Normalmente, a barreira hematorretiniana (BHR) é mantida pelas junções oclusivas das células endoteliais vasculares da retina (interna) e das células epiteliais pigmentares da retina (externa). Na uveíte, as citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-1β, IL-6) reduzem a expressão das proteínas de junção oclusiva (ZO-1, ocludina, claudina), aumentando a permeabilidade vascular 5). O VEGF também aumenta a permeabilidade vascular e promove a neovascularização 2). O acúmulo de líquido ocorre principalmente na camada nuclear interna e na camada de fibras de Henle, sendo observado como alterações císticas na camada plexiforme externa e na camada granular interna.
Na inflamação causada pela uveíte, ocorre a seguinte cascata:
A tração da membrana vítrea posterior sobre a mácula também pode contribuir para a ocorrência de edema macular (UME). Na membrana epirretiniana e na síndrome de tração vitreomacular, a tração vítrea pode causar edema macular. A opacidade vítrea e a fibrose associadas à uveíte tendem a causar tração macular.
O triancinolona acetonida liga-se aos receptores de glicocorticoides intracelulares, promovendo a produção de lipocortina e inibindo a liberação de ácido araquidônico anti-inflamatório 2). Suprime a infiltração e ativação de células imunes, reduz a expressão de VEGF, melhorando a permeabilidade vascular e reduzindo o edema 2). Se o tratamento for eficaz e o edema regredir, a melhora visual pode ser esperada, mas na uveíte crônica, a recorrência ou persistência do edema pode piorar o prognóstico visual.
No estudo de Muya et al. em coelhos, o SCS-TA apresentou menor força de deslizamento e menor variabilidade durante a injeção em comparação com a formulação de triancinolona intravítrea 2). Isso facilita a entrega segura do medicamento ao espaço supracoroideano. Após a administração supracoroideana, altas concentrações no segmento posterior são mantidas durante os primeiros 2 meses, e no terceiro mês tornam-se equivalentes ao nível da administração intravítrea.
No ensaio de Mackensen et al., o grupo que recebeu interferon beta (44 mg subcutâneo 3 vezes/semana) apresentou redução média da espessura macular de 206 μm, enquanto o grupo metotrexato (20 mg subcutâneo 1 vez/semana) aumentou 47 μm (p<0,0001) 1). O interferon alfa 2a tem taxa de eficácia superior a 80% relatada para edema macular uveítico refratário, incluindo doença de Behçet.
No estudo prospectivo de Taylor et al. com 15 pacientes, a injeção intravítrea de 400 μg de metotrexato reduziu a espessura macular de uma média de 425 μm para 275 μm 1). Um terço dos pacientes recidivou em mediana de 4 meses, mas a reinjeção mostrou eficácia semelhante à primeira injeção.
Octreotida (100 μg subcutâneo 3 vezes/dia, ou 20 mg de ação prolongada intramuscular 1 vez/mês) foi relatado como resolvendo o edema em 7 de 9 olhos com edema macular uveítico crônico resistente à terapia convencional 6). O desenvolvimento de formulações para injeção intraocular tópica também está em andamento.
O sirolimo intravítreo (inibidor de mTOR) não atingiu significância estatística na redução do edema macular uveítico no ensaio SAVE-2, mas alguns pacientes apresentaram melhora acentuada 1). A seleção adequada de pacientes é um desafio futuro.
Faricimabe (inibidor duplo anti-VEGF-A/Ang-2) tem como alvo tanto VEGF quanto angiopoietina-2, proporcionando um efeito sinérgico esperado na estabilização vascular retiniana e supressão da permeabilidade. Após aprovação para edema macular diabético e DMRI exsudativa, sua aplicação no edema macular uveítico está em fase de pesquisa. É notável como um novo desenvolvimento terapêutico que aproveita os efeitos multifacetados dos anti-VEGF.
O SCS-TA (Xipere) foi aprovado nos Estados Unidos em 2021, mas até março de 2026 não está aprovado no Japão. A possibilidade de uso doméstico requer verificação das tendências regulatórias futuras.
