L’œdème maculaire uvéitique (OMU) est une accumulation de liquide dans la macula secondaire à une uvéite. L’uvéite représente jusqu’à 15 % des causes de cécité dans les pays développés 2). Sa complication la plus fréquente est l’OMU, qui entraîne une déficience visuelle chez environ un tiers des patients atteints d’uvéite 2).
Environ 8,3 % des patients atteints d’uvéite non infectieuse développent un OMU 1). L’œdème maculaire cystoïde (OMC) est observé chez 10 à 70 % des patients atteints d’uvéite, avec des taux de 5,1 % dans l’uvéite antérieure et 40,7 % dans l’uvéite intermédiaire 5). La sarcoïdose, l’uvéite intermédiaire et la maladie de Behçet sont des formes particulièrement associées à l’OMU.
L’œdème maculaire cystoïde est un état dans lequel du liquide tissulaire s’accumule dans les espaces intercellulaires des neurones rétiniens de la macula, provoquant un œdème cystoïde de la macula. Dans l’uvéite, l’œdème maculaire cystoïde survient par rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR), avec des modifications cystoïdes caractéristiques de la couche plexiforme externe et de la couche granuleuse interne. Les septa des kystes sont formés par les cellules de Müller et les fibres axonales. L’œdème maculaire cystoïde postopératoire survenant après une chirurgie de la cataracte ou une vitrectomie est appelé syndrome d’Irvine-Gass et se distingue de l’OMU 7).
L’œdème peut persister même après le contrôle de l’inflammation, nécessitant une intervention à la fois sur l’inflammation et l’œdème 2). En cas d’uvéite infectieuse sous-jacente, le traitement de l’agent pathogène causal est prioritaire. Les directives de pratique clinique pour l’uvéite considèrent l’œdème maculaire cystoïde comme une complication grave de l’uvéite active et recommandent une intervention thérapeutique précoce 7).
L’œdème maculaire peut persister après la résolution de l’inflammation. Un traitement supplémentaire ciblant l’œdème lui-même peut donc être nécessaire. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.
Le principal symptôme subjectif de l’UME est une baisse de l’acuité visuelle centrale.
Dans l’uvéite, une baisse de l’acuité visuelle peut également survenir en raison de l’infiltration cellulaire dans la chambre antérieure ou le vitré, de l’opacité cornéenne ou de la cataracte compliquée. Si l’acuité visuelle est plus réduite que ne le suggèrent ces signes, il faut suspecter un œdème maculaire cystoïde. La baisse de l’acuité visuelle est souvent modérée à sévère, et une évaluation détaillée de la macula est indispensable.
Les signes cliniques de l’UME varient selon le type d’uvéite sous-jacente et l’activité de l’inflammation.
La cause sous-jacente de l’UME est une inflammation intraoculaire, dont l’étiologie est variée.
Non infectieux
Maladie de Behçet : les poussées inflammatoires oculaires prédisposent à l’UME.
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada : au début, elle s’accompagne d’un décollement séreux de la rétine.
Sarcoïdose : associée à une phlébite rétinienne et à un granulome choroïdien.
Arthrite juvénile idiopathique : conduit à l’UME via une iridocyclite chronique.
Infectieux
Virus herpès : UME associée à une nécrose rétinienne aiguë.
Tuberculose : provoque un œdème via un tuberculome choroïdien ou une vascularite.
Toxoplasmose : extension à la macula par rétinochoroïdite.
Syphilis : complique l’uvéite postérieure avec UME.
Les facteurs de risque de l’UME comprennent :
Le diagnostic de l’EMC repose principalement sur la tomographie par cohérence optique (OCT). Il associe un examen détaillé du fond d’œil à l’aide d’une lentille de contact et d’une lampe à fente, l’OCT et l’angiographie à la fluorescéine.
Les diagnostics différentiels incluent l’œdème maculaire diabétique, l’œdème maculaire secondaire à une occlusion veineuse rétinienne, la dégénérescence maculaire liée à l’âge et l’œdème maculaire tractionnel dû à une membrane épirétinienne. L’œdème maculaire post-cataracte (syndrome d’Irvine-Gass) est également un diagnostic différentiel.
L’évaluation maculaire par OCT est essentielle lors du suivi de l’UME. La fréquence est déterminée par le médecin traitant en fonction de l’activité inflammatoire et du stade du traitement, mais en général, un examen tous les 1 à 3 mois est courant pendant le traitement.
Le traitement de l’UME est complexe et la meilleure approche varie selon chaque patient 1). Pour les uvéites infectieuses, le traitement de la cause est prioritaire ; pour les uvéites non infectieuses, le traitement repose principalement sur les corticoïdes. Les recommandations pour la prise en charge des uvéites préconisent l’injection sous-ténonienne de stéroïdes pour l’œdème maculaire cystoïde persistant, et la vitrectomie est une option pour les cas réfractaires aux stéroïdes 7).
C’est la première procédure locale pour contrôler l’inflammation chronique du segment postérieur, indiquée en cas d’œdème maculaire, de vascularite rétinienne ou de trouble du vitré.
L’œdème maculaire uvéitique peut récidiver, nécessitant parfois plusieurs injections. Lors d’administrations répétées, un intervalle d’au moins deux mois est recommandé. Cependant, la pression intraoculaire doit être mesurée à chaque fois, et la présence d’hypertonie oculaire ou de cataracte doit être vérifiée avant l’injection. En cas d’hypertonie oculaire problématique, envisager un autre traitement comme l’injection intravitréenne.
L’administration intravitréenne permet d’obtenir des concentrations médicamenteuses élevées, mais comporte des risques d’infection intraoculaire et d’élévation de la pression intraoculaire.
| Médicament | Durée d’action | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Triamcinolone (4 mg) | Environ 3 mois | Largement utilisé. Administrations répétées nécessaires |
| Ozurdex (implant de DEX 0,7 mg) | Environ 4 à 6 mois | Libération prolongée. Efficacité confirmée dans l’OMU |
| Iluvien (fluocinolone 0,19 mg) | Environ 36 mois | Action prolongée. Risque élevé de cataracte et de glaucome |
| Retisert (fluocinolone 0,59 mg) | Environ 30 mois | Action prolongée. Taux de chirurgie du glaucome 40% |
Injection intravitréenne de triamcinolone acétonide : une dose de 4 mg améliore la vision chez environ 50 % des patients1). La progression de la cataracte est liée au nombre d’injections, survenant presque certainement après 4 à 5 injections. Une élévation de la pression intraoculaire est observée chez 20 à 45 % des patients, mais elle est généralement gérable avec des collyres1).
Implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex) : il s’agit d’un implant polymère à libération prolongée contenant 0,7 mg de dexaméthasone. Dans l’essai HURON (phase III), 42 % des patients du groupe Ozurdex 0,7 mg ont obtenu un score de turbidité vitréenne de zéro à 26 semaines (contre 12 % dans le groupe placebo, p<0,001)9). Une réduction significative de l’épaisseur rétinienne fovéale et une amélioration de la turbidité vitréenne ont été confirmées à 8 semaines9).
Dans une revue systématique et méta-analyse de Fan et al. (2023), après un seul implant de DEX, la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) s’est améliorée de -0,15 logMAR à 1 mois, -0,22 logMAR à 3 mois et -0,24 logMAR à 6 mois3). L’épaisseur maculaire centrale (CMT) a diminué de -179,77 μm à 1 mois, -179,13 μm à 3 mois et -140,25 μm à 6 mois.
L’incidence de l’élévation de la pression intraoculaire (PIO > 21 mmHg) après implant de DEX était de 13,6 %, et la formation de cataracte de 5,4 %, toutes deux gérables avec des collyres3).
Dans l’essai POINT, la triamcinolone périoculaire (PTA), la triamcinolone intravitréenne (ITA) et l’implant intravitréen de DEX (IDI) ont été directement comparés, avec des taux de réduction de l’épaisseur rétinienne fovéale respectifs de 23 %, 39 % et 46 %1). L’administration intravitréenne était supérieure à l’administration périoculaire, mais le risque d’élévation de la PIO était également plus élevé dans le groupe intravitréen.
Implants intravitréens de fluocinolone acétonide : Iluvien (0,19 mg, durée 36 mois) et Retisert (0,59 mg, durée 30 mois) sont disponibles. Ils offrent une action prolongée, mais une chirurgie de la cataracte est nécessaire chez 73,8 % (Iluvien) à plus de 90 % (Retisert) des yeux phaques, et une chirurgie du glaucome est nécessaire respectivement chez 11,9 % et 40 % des patients1).
La suspension injectable suprachoroidienne de triamcinolone acétonide (Xipere ; SCS-TA) est le premier médicament approuvé pour le traitement de l’UME et également la première formulation approuvée pour administration suprachoroidienne2).
L’espace suprachoroïdien (SCS) est un espace potentiel situé entre la choroïde et la sclère, où les médicaments se distribuent sélectivement dans le segment postérieur de l’œil2). Dans les études animales, l’administration suprachoroïdienne a montré une exposition médicamenteuse 12 fois plus élevée dans le segment postérieur par rapport à l’injection intravitréenne, et une réduction de 96 % de l’exposition dans le segment antérieur2). Cette propriété réduit les risques de cataracte et d’augmentation de la pression intraoculaire.
Dans l’essai PEACHTREE (phase III), 46,9 % des patients du groupe SCS-TA 4 mg ont atteint une amélioration de la BCVA d’au moins 15 lettres à 24 semaines (groupe témoin factice 15,6 %, p<0,001)2). La réduction de l’épaisseur rétinienne centrale était en moyenne de 152,6 μm contre 17,9 μm (p<0,001), avec une différence significative dès la semaine 4.
Dans l’étude d’extension MAGNOLIA, 50 % des patients du groupe SCS-TA n’ont pas nécessité de traitement de secours jusqu’à 9 mois après la deuxième injection2). Le délai médian avant le recours au traitement de secours sur 48 semaines était de 257 jours dans le groupe SCS-TA contre 55,5 jours dans le groupe témoin factice.
Le SCS-TA a montré son efficacité indépendamment de l’utilisation concomitante de corticostéroïdes systémiques, de la localisation anatomique de l’uvéite et de la durée de la maladie2). L’incidence de l’augmentation de la pression intraoculaire liée aux stéroïdes chez les patients n’ayant pas reçu de traitement de secours était de 10,8 %, inférieure aux 21,7 % des patients du groupe témoin factice ayant reçu un traitement de secours2).
Les inhibiteurs du VEGF sont utilisés hors AMM pour l’UME 1). Ils constituent le traitement de première intention en cas de néovascularisation choroïdienne associée. Ils sont une option importante chez les patients intolérants aux stéroïdes ou répondeurs aux stéroïdes (sujets à une élévation de la pression intraoculaire). Cependant, aucun schéma posologique clair n’a été établi pour l’UME 1).
La vitrectomie est indiquée dans les cas d’œdème maculaire cystoïde réfractaire au traitement médicamenteux ou résistant aux stéroïdes 7). La vitrectomie avec pelage de la membrane limitante interne ou avec incision kystique est réalisée pour l’œdème maculaire cystoïde persistant. La membrane épirétinienne, le trou maculaire et l’hémorragie du vitré sont également des indications chirurgicales. Il est souhaitable d’intervenir lorsque l’inflammation est calme, et une supplémentation en stéroïdes avant et après l’opération doit être envisagée.
L’inflammation peut s’aggraver après la chirurgie, il convient donc d’évaluer soigneusement le rapport risque-bénéfice 1). Après vitrectomie, la demi-vie de la triamcinolone est réduite de 18,6 jours à 3,2 jours, ce qui justifie l’utilisation d’agents à action prolongée 1).
On essaie d’abord de la contrôler avec des collyres hypotenseurs. Dans la plupart des cas, elle peut être contrôlée par des collyres. Si les collyres et les médicaments oraux sont insuffisants, une chirurgie du glaucome telle qu’une trabéculotomie est envisagée. La trabéculotomie est particulièrement efficace pour le glaucome stéroïdien.
La rupture des barrières hémato-rétiniennes interne et externe (BHR) joue un rôle central dans le développement de l’UME.
Normalement, la BHR est maintenue par les jonctions serrées des cellules endothéliales vasculaires rétiniennes (côté interne) et des cellules épithéliales pigmentaires rétiniennes (côté externe). Dans l’uvéite, les cytokines inflammatoires (TNF-α, IL-1β, IL-6) diminuent l’expression des protéines de jonction serrée (ZO-1, occludine, claudine), augmentant la perméabilité vasculaire5). Le VEGF favorise également l’augmentation de la perméabilité vasculaire et la néovascularisation2). L’accumulation de liquide se produit principalement dans la couche nucléaire interne et la couche des fibres de Henle, et est observée sous forme de modifications kystiques dans la couche plexiforme externe et la couche granulaire interne.
L’inflammation due à l’uvéite déclenche la cascade suivante :
La traction de la membrane vitréenne postérieure sur la macula peut également contribuer au développement de l’EMU. Dans la membrane épirétinienne et le syndrome de traction vitréo-maculaire, la traction vitréenne peut provoquer un œdème maculaire. L’opacité vitréenne et la fibrose vitréenne associées à l’uvéite sont susceptibles de provoquer une traction sur la macula.
L’acétonide de triamcinolone se lie aux récepteurs intracellulaires des glucocorticoïdes, favorise la production de lipocortine et supprime la libération d’acide arachidonique anti-inflammatoire2). Il inhibe l’infiltration et l’activation des cellules immunitaires, réduit l’expression du VEGF, améliorant ainsi la perméabilité vasculaire et réduisant l’œdème2). Si le traitement est efficace et que l’œdème disparaît, une amélioration de l’acuité visuelle peut être attendue, mais dans l’uvéite chronique, la récidive ou la persistance de l’œdème peut aggraver le pronostic visuel.
L’étude de Muya et al. sur des lapins a montré que le SCS-TA présentait une force de glissement plus faible et moins de variabilité lors de l’injection par rapport à la formulation de triamcinolone pour injection intravitréenne 2). Cela facilite l’administration sécurisée du médicament dans l’espace suprachoroidien. Après administration suprachoroidienne, des concentrations élevées dans le segment postérieur ont été maintenues pendant les deux premiers mois, et au troisième mois, elles étaient équivalentes à celles de l’injection intravitréenne.
Dans l’essai de Mackensen et al., le groupe traité par interféron bêta (44 mg en injection sous-cutanée trois fois par semaine) a montré une diminution moyenne de l’épaisseur maculaire de 206 μm, tandis que le groupe méthotrexate (20 mg en injection sous-cutanée une fois par semaine) a montré une augmentation de 47 μm (p<0,0001) 1). L’interféron alpha-2a a rapporté un taux d’efficacité supérieur à 80 % pour l’UME réfractaire, y compris dans la maladie de Behçet.
Dans une étude prospective de Taylor et al. portant sur 15 cas, l’injection intravitréenne de 400 μg de méthotrexate a réduit l’épaisseur maculaire moyenne de 425 μm à 275 μm 1). Un tiers des patients ont présenté une récidive après une médiane de 4 mois, mais la réinjection a montré une efficacité similaire à la première.
L’octréotide (100 μg en injection sous-cutanée trois fois par jour, ou 20 mg en injection intramusculaire à action prolongée une fois par mois) a été rapporté pour résoudre l’œdème dans 7 des 9 yeux atteints d’UME chronique résistant au traitement conventionnel 6). Le développement de formulations pour administration intraoculaire locale est en cours.
Le sirolimus intravitréen (inhibiteur de mTOR) n’a pas atteint de signification statistique pour la réduction de l’UME dans l’essai SAVE-2, mais une amélioration marquée a été observée chez certains patients 1). La sélection appropriée des patients est un défi futur.
Le faricimab (inhibiteur double anti-VEGF-A/Ang-2) cible à la fois le VEGF et l’angiopoïétine-2, avec un effet synergique attendu sur la stabilisation des vaisseaux rétiniens et la suppression de la perméabilité. Après son approbation pour l’œdème maculaire diabétique et la DMLA exsudative, son application à l’œdème maculaire uvéitique est en phase de recherche. Il est considéré comme une nouvelle option thérapeutique exploitant les effets multiples des anti-VEGF.
Le SCS-TA (Xipere) a été approuvé aux États-Unis en 2021, mais n’est pas approuvé au Japon en mars 2026. La disponibilité nationale nécessite de vérifier les futures réglementations.
