Das uveitische Makulaödem (UME) ist eine Flüssigkeitsansammlung in der Makula infolge einer Uveitis. Die Uveitis ist für bis zu 15 % aller Erblindungsursachen in Industrieländern verantwortlich 2). Die häufigste Komplikation ist das UME, das bei etwa einem Drittel der Uveitis-Patienten zu einer Sehbehinderung führt 2).
Etwa 8,3 % der Patienten mit nichtinfektiöser Uveitis entwickeln ein UME 1). Ein zystoides Makulaödem (CMÖ) wird bei 10–70 % der Uveitis-Patienten beobachtet, mit Raten von 5,1 % bei anteriorer Uveitis und 40,7 % bei intermediärer Uveitis 5). Sarkoidose, intermediäre Uveitis und Morbus Behçet sind besonders häufig mit UME assoziierte Formen.
Ein zystoides Makulaödem ist ein Zustand, bei dem sich Gewebsflüssigkeit in den Zwischenräumen der Netzhaut-Nervenzellen der Makula ansammelt, was zu einem zystoiden Ödem der Makula führt. Bei der Uveitis entsteht das zystoide Makulaödem durch eine Störung der Blut-Retina-Schranke (BRB), mit charakteristischen zystoiden Veränderungen in der äußeren plexiformen Schicht und der inneren Körnerschicht. Die Septen der Zysten werden von Müller-Zellen und Axonfasern gebildet. Ein postoperatives zystoides Makulaödem nach Katarakt- oder Vitrektomie wird als Irvine-Gass-Syndrom bezeichnet und vom uveitischen Makulaödem unterschieden 7).
Das Ödem kann auch nach Kontrolle der Entzündung bestehen bleiben, sodass ein Eingreifen sowohl gegen die Entzündung als auch gegen das Ödem erforderlich ist 2). Liegt eine infektiöse Uveitis zugrunde, hat die Behandlung des ursächlichen Erregers Priorität. Die Leitlinien zur Uveitis-Behandlung stufen das zystoide Makulaödem als schwerwiegende Komplikation einer aktiven Uveitis ein und empfehlen eine frühzeitige therapeutische Intervention 7).
Das Makulaödem kann auch nach Abklingen der Entzündung bestehen bleiben. Daher kann eine zusätzliche Behandlung des Ödems selbst erforderlich sein. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardbehandlung“.
Das Hauptsymptom der UME ist eine verminderte zentrale Sehschärfe.
Bei Uveitis kann die Sehschärfe auch durch Zellinfiltration in Vorderkammer oder Glaskörper, Hornhauttrübung oder komplizierte Katarakt vermindert sein. Ist die Sehschärfe stärker reduziert als diese Befunde erwarten lassen, ist ein zystoides Makulaödem zu vermuten. Die Sehschärfeminderung ist oft mittel- bis hochgradig, eine detaillierte Beurteilung der Makula ist unerlässlich.
Die klinischen Befunde der UME variieren je nach Art der zugrunde liegenden Uveitis und der Entzündungsaktivität.
Die zugrunde liegende Ursache der UME ist eine intraokulare Entzündung, deren Ätiologie vielfältig ist.
Nicht infektiös
Morbus Behçet: Entzündungsschübe im Auge begünstigen UME.
Vogt-Koyanagi-Harada-Krankheit: Im Frühstadium begleitet von seröser Netzhautablösung.
Sarkoidose: Verbunden mit retinaler Phlebitis und Aderhautgranulom.
Juvenile idiopathische Arthritis: Führt über chronische Iridozyklitis zur UME.
Infektiös
Herpesviren: UME im Zusammenhang mit akuter Netzhautnekrose.
Tuberkulose: Verursacht Ödeme über Aderhauttuberkulom oder Vaskulitis.
Toxoplasmose: Ausbreitung auf die Makula durch Retinochoroiditis.
Syphilis: Kompliziert hintere Uveitis mit UME.
Zu den Risikofaktoren für UME gehören:
Die wichtigste Untersuchung zur Diagnose eines UME ist die optische Kohärenztomographie (OCT). Die Diagnose wird durch eine detaillierte Fundusuntersuchung mit Vorsatzlinse und Spaltlampe, OCT und Fluoreszenzangiographie gestellt.
Zu den Differentialdiagnosen gehören das diabetische Makulaödem, das Makulaödem bei Netzhautvenenverschluss, die altersbedingte Makuladegeneration und das traktionelle Makulaödem durch epiretinale Membran. Auch das Makulaödem nach Kataraktoperation (Irvine-Gass-Syndrom) ist eine Differentialdiagnose.
Die Beurteilung der Makula mittels OCT ist während der Nachbeobachtung der UME unerlässlich. Die Häufigkeit wird vom behandelnden Arzt je nach Entzündungsaktivität und Behandlungsphase festgelegt, aber während der Behandlung sind Untersuchungen alle 1–3 Monate üblich.
Die Behandlung der UME ist komplex und die optimale Methode variiert von Patient zu Patient 1). Bei infektiöser Uveitis steht die Behandlung der Ursache im Vordergrund, bei nicht-infektiöser UME erfolgt eine steroidzentrierte Therapie. Die Leitlinien zur Uveitis-Behandlung empfehlen bei persistierendem zystoidem Makulaödem eine subtenonale Steroidinjektion und nennen die Vitrektomie als Option für steroidrefraktäre Fälle 7).
Dies ist das erste lokale Verfahren zur Kontrolle chronischer Entzündungen des hinteren Segments und eignet sich gut bei Makulaödem, Netzhautvaskulitis oder Glaskörpertrübung.
Ein uveitisches Makulaödem kann wiederkehren, sodass mehrere Injektionen erforderlich sein können. Bei wiederholter Gabe wird ein Abstand von mindestens zwei Monaten empfohlen. Vor jeder Injektion sollte der Augeninnendruck gemessen und auf einen Anstieg oder Katarakt geprüft werden. Wenn der Augeninnendruck problematisch ansteigt, sollte auf eine andere Therapie wie die intravitreale Injektion umgestellt werden.
Die intravitreale Gabe ermöglicht hohe Medikamentenkonzentrationen, birgt jedoch Risiken wie intraokulare Infektionen und Augeninnendruckanstieg.
| Medikament | Wirkdauer | Eigenschaften |
|---|---|---|
| Triamcinolon (4 mg) | Etwa 3 Monate | Weit verbreitet. Wiederholte Gabe erforderlich |
| Ozurdex (DEX-Implantat 0,7 mg) | Etwa 4–6 Monate | Verzögerte Freisetzung. Wirksamkeit bei UME bestätigt |
| Iluvien (Fluocinolon 0,19 mg) | Etwa 36 Monate | Langzeitwirkung. Hohes Risiko für Katarakt und Glaukom |
| Retisert (Fluocinolon 0,59 mg) | Etwa 30 Monate | Langzeitwirkung. Glaukom-Operationsrate 40% |
Intravitreale Injektion von Triamcinolonacetonid: Eine Dosis von 4 mg führt bei etwa 50 % der Patienten zu einer Sehverbesserung1). Das Fortschreiten des Katarakts hängt mit der Anzahl der Injektionen zusammen und tritt nach 4–5 Injektionen nahezu sicher auf. Ein erhöhter Augeninnendruck wird bei 20–45 % der Patienten beobachtet, ist aber meist mit Augentropfen beherrschbar1).
Intravitreales Dexamethason-Implantat (Ozurdex): Es handelt sich um ein Polymerimplantat mit verzögerter Freisetzung von 0,7 mg Dexamethason. In der HURON-Studie (Phase III) erreichten 42 % der Patienten in der Ozurdex-0,7-mg-Gruppe nach 26 Wochen einen Glaskörpertrübungs-Score von Null (Placebogruppe 12 %, p<0,001)9). Nach 8 Wochen wurde eine signifikante Abnahme der fovealen Netzhautdicke und eine Verbesserung der Glaskörpertrübung bestätigt9).
In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Fan et al. (2023) verbesserte sich der bestkorrigierte Visus (BCVA) nach einem einzelnen DEX-Implantat um -0,15 logMAR nach 1 Monat, -0,22 logMAR nach 3 Monaten und -0,24 logMAR nach 6 Monaten3). Die zentrale Makuladicke (CMT) nahm um -179,77 μm nach 1 Monat, -179,13 μm nach 3 Monaten und -140,25 μm nach 6 Monaten ab.
Die Inzidenz eines erhöhten Augeninnendrucks (IOD > 21 mmHg) nach DEX-Implantat betrug 13,6 %, die Kataraktbildung 5,4 %, beide waren mit Augentropfen beherrschbar3).
In der POINT-Studie wurden periokuläres Triamcinolon (PTA), intravitreales Triamcinolon (ITA) und intravitreales DEX-Implantat (IDI) direkt verglichen, mit Reduktionsraten der fovealen Netzhautdicke von 23 %, 39 % bzw. 46 %1). Die intravitreale Verabreichung war der periokulären überlegen, aber das Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks war in der intravitrealen Gruppe ebenfalls höher.
Intravitreale Fluocinolonacetonid-Implantate: Iluvien (0,19 mg, 36 Monate Wirkdauer) und Retisert (0,59 mg, 30 Monate Wirkdauer) sind erhältlich. Sie bieten eine lang anhaltende Wirkung, erfordern jedoch bei 73,8 % (Iluvien) bis über 90 % (Retisert) der phaken Augen eine Kataraktoperation und bei 11,9 % bzw. 40 % eine Glaukomoperation1).
Die suprachoroidale Injektionssuspension von Triamcinolonacetonid (Xipere; SCS-TA) ist das erste für die Behandlung von UME zugelassene Medikament und auch die erste zugelassene Formulierung für die suprachoroidale Verabreichung2).
Der suprachoroidale Raum (SCS) ist ein potenzieller Raum zwischen der Aderhaut und der Sklera, in dem Medikamente selektiv im hinteren Augenabschnitt verteilt werden2). In Tierstudien führte die suprachoroidale Verabreichung im Vergleich zur intravitrealen Injektion zu einer 12-fach höheren Arzneimittelexposition im hinteren Segment und einer 96%igen Reduktion der Exposition im vorderen Segment2). Diese Eigenschaft verringert das Risiko von Katarakt und erhöhtem Augeninnendruck.
In der PEACHTREE-Studie (Phase III) erreichten 46,9 % der Patienten in der SCS-TA 4 mg-Gruppe nach 24 Wochen eine Verbesserung des BCVA um mindestens 15 Buchstaben (Scheingruppe 15,6 %, p<0,001)2). Die Abnahme der zentralen Netzhautdicke betrug durchschnittlich 152,6 μm gegenüber 17,9 μm (p<0,001), wobei bereits ab Woche 4 ein signifikanter Unterschied festgestellt wurde.
In der MAGNOLIA-Verlängerungsstudie benötigten 50 % der Patienten in der SCS-TA-Gruppe nach der zweiten Injektion bis zu 9 Monate lang keine Rescue-Therapie2). Die mediane Zeit bis zur Rescue-Therapie über 48 Wochen betrug in der SCS-TA-Gruppe 257 Tage und in der Scheingruppe 55,5 Tage.
SCS-TA hat unabhängig von der gleichzeitigen Anwendung systemischer Kortikosteroide, der anatomischen Lokalisation der Uveitis und der Krankheitsdauer Wirksamkeit gezeigt2). Die Inzidenz eines steroidbedingten Augeninnendruckanstiegs bei Patienten ohne Rescue-Therapie betrug 10,8 %, niedriger als die 21,7 % bei Patienten der Scheingruppe, die eine Rescue-Therapie erhielten2).
VEGF-Hemmer werden bei UME off-label eingesetzt 1). Bei begleitender choroidaler Neovaskularisation sind sie die Erstlinientherapie. Sie sind eine wichtige Option bei Steroidintoleranz oder Steroid-Respondern (Patienten, die zu erhöhtem Augeninnendruck neigen). Allerdings ist kein klares Dosierungsschema für UME etabliert 1).
Die Vitrektomie ist bei medikamentös refraktärem oder steroidresistentem zystoidem Makulaödem indiziert 7). Die Vitrektomie mit Peeling der inneren Grenzmembran oder mit Zystotomie wird bei persistierendem zystoidem Makulaödem durchgeführt. Epiretinale Membran, Makulaforamen und Glaskörperblutung sind ebenfalls Operationsindikationen. Der Eingriff sollte vorzugsweise in einer Phase mit geringer Entzündungsaktivität durchgeführt werden, und eine prä- und postoperative Steroidsubstitution sollte in Betracht gezogen werden.
Postoperativ kann es zu einer Entzündungsverschlechterung kommen, daher ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich 1). Nach Vitrektomie verkürzt sich die Halbwertszeit von Triamcinolon von 18,6 Tagen auf 3,2 Tage, weshalb die Verwendung langwirksamer Wirkstoffe empfohlen wird 1).
Zunächst wird versucht, den Druck mit drucksenkenden Augentropfen zu kontrollieren. In den meisten Fällen ist dies mit Tropfen möglich. Reichen Tropfen und orale Medikamente nicht aus, wird eine Glaukomoperation wie eine Trabekulotomie in Betracht gezogen. Die Trabekulotomie gilt als besonders wirksam bei Steroidglaukom.
Die Störung der inneren und äußeren Blut-Retina-Schranke (BRB) spielt eine zentrale Rolle bei der Entstehung von UME.
Normalerweise wird die BRS durch die Tight Junctions der retinalen Gefäßendothelzellen (innere) und der retinalen Pigmentepithelzellen (äußere) aufrechterhalten. Bei Uveitis verringern entzündliche Zytokine (TNF-α, IL-1β, IL-6) die Expression von Tight-Junction-Proteinen (ZO-1, Occludin, Claudin) und erhöhen die Gefäßpermeabilität5). VEGF fördert ebenfalls die Gefäßpermeabilität und Neovaskularisation2). Flüssigkeitsansammlungen treten hauptsächlich in der inneren Körnerschicht und der Henle-Faserschicht auf und werden als zystische Veränderungen in der äußeren plexiformen Schicht und der inneren Körnerschicht beobachtet.
Die durch Uveitis verursachte Entzündung führt zu folgender Kaskade:
Auch der Zug der hinteren Glaskörpermembran auf die Makula kann zur Entstehung eines UME beitragen. Bei epiretinaler Membran und vitreomakulärem Traktionssyndrom kann der Glaskörperzug ein Makulaödem verursachen. Mit Uveitis verbundene Glaskörpertrübungen und Glaskörperfibrose neigen dazu, einen Zug auf die Makula auszuüben.
Triamcinolonacetonid bindet an intrazelluläre Glukokortikoidrezeptoren, fördert die Lipocortinproduktion und unterdrückt die Freisetzung von entzündungshemmender Arachidonsäure2). Es hemmt die Infiltration und Aktivierung von Immunzellen, reduziert die VEGF-Expression und verbessert so die Gefäßpermeabilität und reduziert Ödeme2). Wenn die Behandlung wirksam ist und das Ödem zurückgeht, kann eine Verbesserung der Sehschärfe erwartet werden, aber bei chronischer Uveitis kann ein Wiederauftreten oder Persistieren des Ödems die Sehprognose verschlechtern.
Die Studie von Muya et al. an Kaninchen zeigte, dass SCS-TA im Vergleich zur intravitrealen Triamcinolon-Formulierung eine geringere Gleitkraft und weniger Variabilität während der Injektion aufwies 2). Dies erleichtert die sichere Arzneimittelabgabe in den suprachoroidalen Raum. Nach suprachoroidaler Verabreichung wurden hohe Konzentrationen im hinteren Augenabschnitt für die ersten zwei Monate aufrechterhalten, und im dritten Monat waren sie auf dem gleichen Niveau wie bei intravitrealer Injektion.
In der Studie von Mackensen et al. zeigte die Gruppe mit Interferon beta (44 mg subkutan dreimal wöchentlich) eine durchschnittliche Abnahme der Makuladicke um 206 μm, während die Gruppe mit Methotrexat (20 mg subkutan einmal wöchentlich) eine Zunahme um 47 μm aufwies (p<0,0001) 1). Interferon alfa-2a hat eine Wirksamkeitsrate von über 80 % bei refraktärem UME, einschließlich Morbus Behçet, berichtet.
In einer prospektiven Studie von Taylor et al. mit 15 Fällen reduzierte die intravitreale Gabe von 400 μg Methotrexat die durchschnittliche Makuladicke von 425 μm auf 275 μm 1). Ein Drittel der Patienten erlitt nach einer medianen Zeit von 4 Monaten ein Rezidiv, aber die erneute Injektion zeigte eine ähnliche Wirksamkeit wie die erste.
Octreotid (100 μg subkutan dreimal täglich oder 20 mg lang wirkend intramuskulär einmal monatlich) wurde berichtet, Ödeme bei 7 von 9 Augen mit chronischem, auf konventionelle Therapie resistentem UME zu beseitigen 6). Die Entwicklung von Formulierungen zur lokalen intraokularen Verabreichung ist im Gange.
Intravitreales Sirolimus (mTOR-Inhibitor) erreichte in der SAVE-2-Studie keine statistische Signifikanz für die Reduktion von UME, aber bei einigen Patienten wurde eine deutliche Verbesserung beobachtet 1). Die geeignete Patientenauswahl ist eine zukünftige Herausforderung.
Faricimab (Anti-VEGF-A/Ang-2-Dualinhibitor) zielt sowohl auf VEGF als auch auf Angiopoietin-2 ab, mit einem erwarteten synergistischen Effekt auf die Stabilisierung der Netzhautgefäße und die Unterdrückung der Permeabilität. Nach der Zulassung für diabetisches Makulaödem und exsudative AMD befindet sich die Anwendung bei uveitischem Makulaödem in der Forschungsphase. Es wird als neue therapeutische Entwicklung angesehen, die die vielfältigen Wirkungen von Anti-VEGF-Medikamenten nutzt.
SCS-TA (Xipere) wurde 2021 in den USA zugelassen, ist aber Stand März 2026 in Japan nicht zugelassen. Die Verfügbarkeit im Inland erfordert die Überprüfung zukünftiger regulatorischer Entwicklungen.
