Увеитический макулярный отек (УМО) — это скопление жидкости в макуле, вызванное увеитом. Увеит является причиной до 15% всех случаев слепоты в развитых странах 2). Наиболее частым его осложнением является УМО, который приводит к нарушению зрения примерно у трети пациентов с увеитом 2).
Примерно у 8,3% пациентов с неинфекционным увеитом развивается УМО 1). Кистозный макулярный отек (КМО) наблюдается у 10–70% пациентов с увеитом, с частотой 5,1% при переднем увеите и 40,7% при промежуточном увеите 5). Саркоидоз, промежуточный увеит и болезнь Бехчета являются формами, особенно часто ассоциированными с УМО.
Кистозный макулярный отек — это состояние, при котором тканевая жидкость накапливается в межклеточных пространствах нейронов сетчатки в макуле, вызывая кистозный отек макулы. При увеите кистозный макулярный отек возникает вследствие нарушения гематоретинального барьера (ГРБ), с характерными кистозными изменениями в наружном плексиформном слое и внутреннем зернистом слое. Перегородки кист образованы клетками Мюллера и аксональными волокнами. Послеоперационный кистозный макулярный отек, возникающий после хирургии катаракты или витрэктомии, называется синдромом Ирвина-Гасса и отличается от увеитического макулярного отека 7).
Отек может сохраняться даже после контроля воспаления, поэтому необходимо вмешательство как в отношении воспаления, так и отека 2). Если в основе лежит инфекционный увеит, приоритетным является лечение возбудителя. Клинические рекомендации по увеиту рассматривают кистозный макулярный отек как серьезное осложнение активного увеита и рекомендуют раннее терапевтическое вмешательство 7).
Макулярный отек может сохраняться после стихания воспаления. Поэтому может потребоваться дополнительное лечение самого отека. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
Основным субъективным симптомом УМО является снижение центрального зрения.
При увеите снижение остроты зрения может также возникать из-за клеточной инфильтрации передней камеры или стекловидного тела, помутнения роговицы или осложненной катаракты. Если острота зрения снижена больше, чем можно было бы ожидать по этим признакам, следует заподозрить кистозный макулярный отек. Снижение остроты зрения часто бывает от умеренного до тяжелого, необходима детальная оценка макулы.
Клинические признаки УМО различаются в зависимости от типа основного увеита и активности воспаления.
Основной причиной UME является внутриглазное воспаление, этиология которого разнообразна.
Неинфекционные
Болезнь Бехчета: приступы глазного воспаления предрасполагают к UME.
Болезнь Фогта-Коянаги-Харады: на ранних стадиях сопровождается серозной отслойкой сетчатки.
Саркоидоз: связан с ретинальным флебитом и хориоидальной гранулемой.
Ювенильный идиопатический артрит: приводит к UME через хронический иридоциклит.
Инфекционные
Вирус герпеса: UME, связанный с острым некрозом сетчатки.
Туберкулез: вызывает отек через хориоидальную туберкулему или васкулит.
Токсоплазмоз: распространение на макулу через ретинохориоидит.
Сифилис: осложняет задний увеит с UME.
Факторы риска UME включают:
Наиболее важным методом диагностики УМО является оптическая когерентная томография (ОКТ). Диагноз ставится на основании детального исследования глазного дна с помощью контактной линзы и щелевой лампы, ОКТ и флюоресцентной ангиографии.
Дифференциальный диагноз включает диабетический макулярный отек, макулярный отек при окклюзии вен сетчатки, возрастную макулярную дегенерацию и тракционный макулярный отек вследствие эпиретинальной мембраны. Макулярный отек после операции по удалению катаракты (синдром Ирвина-Гасса) также является дифференциальным диагнозом.
Оценка макулы с помощью ОКТ необходима при наблюдении УМО. Частота определяется лечащим врачом в зависимости от активности воспаления и стадии лечения, но во время лечения обычно проводят обследование каждые 1–3 месяца.
Лечение УМО сложное, и оптимальный метод варьируется у каждого пациента 1). При инфекционном увеите приоритетно лечение причины, а при неинфекционном УМО проводится терапия с акцентом на стероиды. Рекомендации по лечению увеита рекомендуют субтеноновую инъекцию стероидов при персистирующем кистозном макулярном отеке, а витрэктомию рассматривают как вариант для стероидорезистентных рефрактерных случаев 7).
Это первая местная процедура для контроля хронического воспаления заднего сегмента, показанная при макулярном отеке, ретинальном васкулите или помутнении стекловидного тела.
Увеитический макулярный отек может рецидивировать, поэтому может потребоваться несколько инъекций. При повторных введениях рекомендуется интервал не менее двух месяцев. Однако перед каждой инъекцией необходимо измерять внутриглазное давление и проверять наличие его повышения или катаракты. Если повышение давления становится проблемой, следует рассмотреть другие методы лечения, такие как интравитреальное введение.
Интравитреальное введение позволяет достичь высокой концентрации препарата, но сопряжено с риском внутриглазной инфекции и повышения внутриглазного давления.
| Препарат | Длительность действия | Особенности |
|---|---|---|
| Триамцинолон (4 мг) | Около 3 месяцев | Широко используется. Требует повторных введений |
| Ozurdex (имплант DEX 0,7 мг) | Около 4–6 месяцев | Медленное высвобождение. Эффективность подтверждена при УМО |
| Iluvien (флуоцинолон 0,19 мг) | Около 36 месяцев | Длительное действие. Высокий риск катаракты и глаукомы |
| Retisert (флуоцинолон 0,59 мг) | Примерно 30 месяцев | Длительное действие. Частота хирургии глаукомы 40% |
Интравитреальная инъекция триамцинолона ацетонида: доза 4 мг улучшает зрение примерно у 50% пациентов1). Прогрессирование катаракты связано с количеством инъекций, почти обязательно развивается после 4–5 инъекций. Повышение внутриглазного давления наблюдается у 20–45% пациентов, но в большинстве случаев контролируется каплями1).
Интравитреальный имплантат дексаметазона (Ozurdex): это полимерный имплантат с замедленным высвобождением 0,7 мг дексаметазона. В исследовании HURON (фаза III) 42% пациентов в группе Ozurdex 0,7 мг достигли нулевого балла помутнения стекловидного тела через 26 недель (группа плацебо 12%, p<0,001)9). Через 8 недель было подтверждено значительное снижение толщины фовеальной сетчатки и улучшение помутнения стекловидного тела9).
В систематическом обзоре и мета-анализе Fan et al. (2023) после однократного имплантата DEX наилучшая корригированная острота зрения (BCVA) улучшилась на -0,15 logMAR через 1 месяц, -0,22 logMAR через 3 месяца и -0,24 logMAR через 6 месяцев3). Центральная толщина макулы (CMT) уменьшилась на -179,77 мкм через 1 месяц, -179,13 мкм через 3 месяца и -140,25 мкм через 6 месяцев.
Частота повышения внутриглазного давления (ВГД > 21 мм рт. ст.) после имплантации DEX составила 13,6%, образование катаракты — 5,4%, оба состояния контролировались каплями3).
В исследовании POINT проводилось прямое сравнение периокулярного триамцинолона (PTA), интравитреального триамцинолона (ITA) и интравитреального имплантата DEX (IDI), при этом скорость уменьшения толщины фовеальной сетчатки составила 23%, 39% и 46% соответственно1). Интравитреальное введение превосходило периокулярное, но риск повышения ВГД также был выше в группе интравитреального введения.
Интравитреальные имплантаты флуоцинолона ацетонида: доступны Iluvien (0,19 мг, действие до 36 месяцев) и Retisert (0,59 мг, действие до 30 месяцев). Они обеспечивают длительное действие, но требуют хирургии катаракты у 73,8% (Iluvien) до более 90% (Retisert) факичных глаз и хирургии глаукомы у 11,9% и 40% соответственно1).
Супрахориоидальная инъекционная суспензия триамцинолона ацетонида (Xipere; SCS-TA) является первым препаратом, одобренным для лечения UME, а также первой одобренной формой для супрахориоидального введения2).
Супрахориоидальное пространство (SCS) — это потенциальное пространство между хориоидеей и склерой, в котором лекарства избирательно распределяются в задний сегмент глаза2). В исследованиях на животных супрахориоидальное введение показало в 12 раз более высокую экспозицию препарата в заднем сегменте по сравнению с интравитреальным введением, а экспозиция в переднем сегменте снизилась на 96%2). Это свойство снижает риск катаракты и повышения внутриглазного давления.
В исследовании PEACHTREE (III фаза) 46,9% пациентов в группе SCS-TA 4 мг достигли улучшения BCVA на 15 и более букв через 24 недели (группа фиктивного лечения 15,6%, p<0,001)2). Уменьшение центральной толщины сетчатки составило в среднем 152,6 мкм против 17,9 мкм (p<0,001), причем значимое различие наблюдалось уже с 4-й недели.
В продленном исследовании MAGNOLIA 50% пациентов в группе SCS-TA не нуждались в спасительной терапии до 9 месяцев после второй инъекции2). Медиана времени до спасительной терапии в течение 48 недель составила 257 дней в группе SCS-TA и 55,5 дней в группе фиктивного лечения.
SCS-TA продемонстрировал эффективность независимо от сопутствующего применения системных стероидов, анатомической локализации увеита и продолжительности заболевания2). Частота стероид-ассоциированного повышения внутриглазного давления у пациентов без спасительной терапии составила 10,8%, что ниже, чем 21,7% у пациентов группы фиктивного лечения, получавших спасительную терапию2).
Ингибиторы VEGF применяются при УМЭ офф-лейбл 1). При сопутствующей хориоидальной неоваскуляризации они являются терапией первой линии. Они являются важным вариантом при непереносимости стероидов или стероид-респондерах (пациентах, склонных к повышению внутриглазного давления). Однако четкий режим дозирования для УМЭ не установлен 1).
Витрэктомия показана при рефрактерном к медикаментозной терапии или стероидорезистентном кистозном макулярном отеке 7). Витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны или с цистотомией выполняется при персистирующем кистозном макулярном отеке. Эпиретинальная мембрана, макулярное отверстие и гемофтальм также являются показаниями к операции. Желательно проводить вмешательство в период стихания воспаления, следует рассмотреть пред- и послеоперационное введение стероидов.
После операции возможно усиление воспаления, поэтому необходимо тщательно оценивать соотношение риск-польза 1). После витрэктомии период полувыведения триамцинолона сокращается с 18,6 до 3,2 дней, поэтому рекомендуется использование препаратов длительного действия 1).
Сначала пытаются контролировать его гипотензивными каплями. В большинстве случаев его можно контролировать каплями. При недостаточности капель и пероральных препаратов рассматривается хирургия глаукомы, например трабекулотомия. Трабекулотомия считается особенно эффективной при стероидной глаукоме.
В развитии УМЭ центральную роль играет нарушение внутреннего и внешнего гематоретинального барьера (ГРБ).
В норме ГРБ поддерживается плотными контактами эндотелиальных клеток сосудов сетчатки (внутренний слой) и клеток пигментного эпителия сетчатки (наружный слой). При увеите провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6) снижают экспрессию белков плотных контактов (ZO-1, окклюдин, клаудин), что повышает сосудистую проницаемость5). VEGF также способствует повышению сосудистой проницаемости и неоваскуляризации2). Скопление жидкости происходит в основном во внутреннем ядерном слое и слое волокон Генле и наблюдается в виде кистозных изменений в наружном сплетениевидном слое и внутреннем зернистом слое.
Воспаление, вызванное увеитом, приводит к следующему каскаду:
Тракция задней гиалоидной мембраны на макулу также может способствовать развитию УМО. При эпиретинальной мембране и синдроме витреомакулярной тракции тракция стекловидного тела может вызывать макулярный отек. Помутнение стекловидного тела и фиброз стекловидного тела, связанные с увеитом, могут легко вызывать тракцию на макулу.
Триамцинолона ацетонид связывается с внутриклеточными рецепторами глюкокортикоидов, стимулирует продукцию липокортина и подавляет высвобождение противовоспалительной арахидоновой кислоты2). Он подавляет инфильтрацию и активацию иммунных клеток, снижает экспрессию VEGF, тем самым улучшая сосудистую проницаемость и уменьшая отек2). При эффективном лечении и исчезновении отека можно ожидать улучшения остроты зрения, но при хроническом увеите рецидив или персистенция отека могут ухудшить зрительный прогноз.
Исследование Муя и соавт. на кроликах показало, что SCS-TA обладает более низкой силой скольжения и меньшей вариабельностью при инъекции по сравнению с интравитреальной формой триамцинолона 2). Это облегчает безопасную доставку лекарства в супрахориоидальное пространство. После супрахориоидального введения высокая концентрация в заднем сегменте сохранялась в течение первых двух месяцев, а на третьем месяце стала эквивалентной интравитреальной инъекции.
В исследовании Макензена и соавт. в группе интерферона бета (44 мг подкожно три раза в неделю) средняя толщина макулы уменьшилась на 206 мкм, тогда как в группе метотрексата (20 мг подкожно один раз в неделю) увеличилась на 47 мкм (p<0,0001) 1). Интерферон альфа-2a показал эффективность более 80% при рефрактерном УМО, включая болезнь Бехчета.
В проспективном исследовании Тейлора и соавт. с участием 15 пациентов интравитреальное введение 400 мкг метотрексата снизило среднюю толщину макулы с 425 мкм до 275 мкм 1). У трети пациентов рецидив наступил в среднем через 4 месяца, но повторная инъекция показала эффект, аналогичный первой.
Сообщается, что октреотид (100 мкг подкожно три раза в день или 20 мг длительного действия внутримышечно один раз в месяц) устранил отек в 7 из 9 глаз с хроническим УМО, резистентным к традиционной терапии 6). Разработка препаратов для местного внутриглазного введения продолжается.
Интравитреальный сиролимус (ингибитор mTOR) не достиг статистической значимости в уменьшении УМО в исследовании SAVE-2, но у некоторых пациентов наблюдалось заметное улучшение 1). Правильный отбор пациентов является будущей задачей.
Фарицимаб (двойной ингибитор анти-VEGF-A/Ang-2) нацелен как на VEGF, так и на ангиопоэтин-2, с ожидаемым синергетическим эффектом стабилизации сосудов сетчатки и подавления проницаемости. После одобрения при диабетическом макулярном отеке и экссудативной ВМД его применение при увеитическом макулярном отеке находится на стадии исследований. Он рассматривается как новое терапевтическое направление, использующее многообразные эффекты анти-VEGF препаратов.
SCS-TA (Xipere) был одобрен в США в 2021 году, но по состоянию на март 2026 года не одобрен в Японии. Для доступности в стране необходимо проверить будущие нормативные тенденции.
