Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) включают болезнь Крона и язвенный колит (ЯК). Оба отнесены Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения к редким заболеваниям (специфическим заболеваниям).
Болезнь Крона — это заболевание, вызывающее прерывистое, трансмуральное гранулематозное воспаление всего желудочно-кишечного тракта от рта до ануса, с преимущественной локализацией в илеоцекальной области. Она возникает у молодых взрослых и проявляется кишечными симптомами, такими как хроническая диарея, боли в животе, лихорадка и анальные свищи, а также разнообразными внекишечными поражениями глаз, суставов, кожи и гепатобилиарной системы. Язвенный колит — это неспецифическое воспалительное заболевание, образующее язвы в слизистой и подслизистой оболочке толстой кишки (особенно прямой кишки), непрерывно распространяющееся в проксимальном направлении, с основными симптомами в виде слизисто-кровянистого стула, диареи и лихорадки. Оба заболевания имеют хроническое течение с чередованием ремиссий и обострений.
Увеит, ассоциированный с ВЗК, рассматривается как одна из форм спектра спондилоартритов (анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит, ассоциированный с ВЗК). Согласно эпидемиологическим данным руководств по лечению увеита, увеиты, связанные с ВЗК, составляют около 0,6–0,7% всех увеитов1). Хотя это редкое состояние, его всегда следует иметь в виду у пациентов с кишечными заболеваниями.
Частота глазных осложнений при язвенном колите составляет менее 10%, а при болезни Крона — 5–15% для острого переднего увеита (ОПУ). У пациентов с сильной ассоциацией с HLA-B27 чаще развивается рецидивирующий ОПУ1). В последние годы с распространением биологических препаратов увеличилось число случаев, когда можно одновременно контролировать кишечник и глаз2).
Да, это случается. При болезни Крона в 5–15% случаев развивается острый передний увеит, а при язвенном колите глазные осложнения наблюдаются менее чем в 10% случаев. Если внезапно появились покраснение, боль в глазу или светобоязнь, немедленно обратитесь к офтальмологу.
При остром переднем увеите внезапно появляются покраснение, боль в глазу, светобоязнь и затуманивание зрения. При поражении заднего отрезка возникают плавающие помутнения, метаморфопсии и снижение остроты зрения. В некоторых случаях глазные симптомы предшествуют активной фазе кишечного заболевания.
Передний отрезок (наиболее часто)
Острый передний увеит (ОПУ) : самое частое глазное осложнение. Наблюдаются фибринозный выпот, клетки в передней камере и флер.
Гипопион : появляется у HLA-B27-позитивных пациентов. В отличие от болезни Бехчета, образование уровня жидкости незначительно.
Задние синехии : возникают при повторяющемся воспалении. Раннее применение мидриатиков предотвращает их.
Язва лимба роговицы : может осложнять активное ВЗК.
Задний отрезок
Хориоретинопатия : экссудативные изменения заднего полюса.
Ретинальный васкулит : просачивание флуоресцеина из сосудистых стенок при флуоресцентной ангиографии.
Серозная отслойка сетчатки : вследствие экссудации при активном воспалении.
APMPPE-подобные поражения : редкое осложнение.
Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) : связана с ишемией глаза.
Придатки и склера
Эписклерит : легкое покраснение, чувство раздражения. Течение самоограничивающееся.
Склерит : расширение глубоких сосудов, болезненность при пальпации, пульсирующая боль в глазу. Редко переходит в некротизирующий склерит.
Конъюнктивит и блефарит : легкое покраснение конъюнктивы, отек век.
Вторичные осложнения
Лентовидная дистрофия роговицы : отложение кальция в области лимба после повторного переднего воспаления.
Осложненная катаракта : вследствие хронического воспаления и длительного применения стероидов.
Вторичная глаукома : повышение внутриглазного давления из-за задних синехий радужки, периферических передних синехий или блокады зрачка.
Кистозный макулярный отек и эпиретинальная мембрана : поздние осложнения хронического воспаления.
При болезни Крона часто наблюдается двусторонний рецидивирующий AAU. Воспаление глаза обостряется параллельно активности заболевания кишечника, но важной особенностью является то, что поражения глаз могут появляться и в период ремиссии. Существуют случаи, когда глазные симптомы предшествуют кишечным, и нередко ВЗК не диагностировано при первом визите к офтальмологу.
Во многих случаях воспаление глаза обостряется в активной фазе заболевания кишечника, но оно может возникать и независимо в период ремиссии, когда кишечное заболевание спокойно. Не полагайтесь только на глазные симптомы; важна координация с гастроэнтерологом.
Развитие увеита, ассоциированного с ВЗК, связано с сочетанием генетической предрасположенности, иммунных нарушений и факторов окружающей среды.
Для окончательной диагностики увеита, ассоциированного с ВЗК, необходима оценка состояния кишечника гастроэнтерологом (эндоскопия, биопсия)1). Офтальмологические данные неспецифичны; диагностика основана на сочетании исключения других заболеваний и системной оценки.
Базовый скрининг, рекомендованный клиническими рекомендациями по ведению увеита1):
| Заболевание | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|
| Кишечная болезнь Бехчета | Форма язв слизистой (глубокие перфорирующие язвы), оральные афты, HLA-B51 |
| HLA-B27-ассоциированный ПАУ (первичный) | Отсутствие диагноза спондилита/сакроилеита или ВЗК |
| Саркоидоз | Гранулематозный увеит, прикорневая лимфаденопатия, повышенный уровень АПФ |
| Реактивный артрит (синдром Рейтера) | Триада: предшествующая инфекция, артрит, уретрит |
| Псориатический увеит | Поражения кожи, поражения ногтей, HLA-A2 |
| Инфекционный эндофтальмит | Быстрое течение, помутнение стекловидного тела |
Ключевыми моментами дифференциальной диагностики являются морфология язв кишечника и характер афт в полости рта. Болезнь Крона образует прерывистые продольные язвы, а болезнь Бехчета — глубокие перфорирующие одиночные язвы. HLA-B51 ассоциирован с болезнью Бехчета. При офтальмологическом осмотре гипопион при болезни Бехчета имеет тенденцию образовывать уровень и легко смещаться.
Лечение увеита, ассоциированного с ВЗК, основано на двух направлениях: местное лечение глаз и системное лечение (одновременный контроль кишечника и глаз).
Стандартное лечение острого переднего увеита1):
Системное лечение проводится в сотрудничестве с гастроэнтерологом. Контроль кишечных поражений напрямую связан со стабилизацией глазного воспаления.
| Категория препарата | Представитель | Основное применение |
|---|---|---|
| Препараты 5-АСК | Месалазин (Пентаса®, Асакол®) | Первая линия при язвенном колите |
| Кортикостероиды | Преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут, постепенное снижение | Индукция ремиссии в активной фазе |
| Иммуносупрессоры | Азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут, метотрексат, циклоспорин, такролимус | Поддержание ремиссии и снижение дозы стероидов |
| Ингибиторы ФНО-α | Инфликсимаб (Ремикейд®), адалимумаб (Хумира®) | ВЗК средней и тяжелой степени + поражение глаз |
Подробности об ингибиторах ФНО-α2):
Ингибиторы ФНО-α, такие как инфликсимаб и адалимумаб, показали способность одновременно подавлять воспаление в кишечнике и глазах. Адалимумаб одобрен для лечения неинфекционного увеита и рекомендуется при воспалении глаз, ассоциированном с ВЗК2).
Патогенез увеита, ассоциированного с ВЗК, включает общую ось между кишечным иммунитетом и иммунной системой глаза.
Выдвинута «гипотеза хоуминга», согласно которой лимфоциты, активированные в слизистой оболочке кишечника, попадают в системный кровоток через путь α4β7 интегрин/MAdCAM-1 и рекрутируются в ткани глаза. Считается, что слизистая оболочка кишечника и глаз сообщаются через общую мукозальную иммунную систему (MALT)3).
TNF-α, IL-23 и IL-17 (система Th17) гиперэкспрессируются как в кишечнике, так и в глазу, вызывая хронизацию воспаления. IL-23 индуцирует Th17-клетки, что приводит к разрушению эпителиального барьера кишечника и внутриглазному воспалению по общему механизму4).
HLA-B27 индуцирует ошибочную презентацию антигенов собственных пептидов и является общим аллелем риска для спондилоартрита и увеита, ассоциированного с ВЗК. У HLA-B27-позитивных пациентов с ВЗК частота рецидивов AAU значительно выше1).
При ВЗК дисбаланс кишечной микробиоты (дисбиоз) нарушает иммунную толерантность и приводит к гиперактивации мукозального иммунитета. Связь между кишечной микробиотой и воспалением глаза в последнее время привлекает внимание, и некоторые исследования сообщают о корреляции между снижением разнообразия кишечной микробиоты у пациентов с ВЗК и частотой глазных осложнений3).
Ингибиторы JAK, такие как тофацитиниб и упадацитиниб, изучаются на предмет их эффективности как при ВЗК, так и при увеите. Они одобрены для лечения язвенного колита, и накапливаются сообщения о случаях их эффективности при воспалении глаза4).
Антитело к α4β7-интегрину ведолизумаб обладает кишечной селективностью, специфичной для ВЗК, но его эффективность при глазных осложнениях, по сообщениям, ограничена по сравнению с ингибиторами ФНО-α. Предполагается, что он может не быть препаратом первой линии при глазных поражениях, связанных с ВЗК3).
Модуляция кишечной микробиоты с помощью пробиотиков и трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) применяется в лечении ВЗК, и проводятся поисковые исследования ее влияния на воспаление глаз.
