Постстрептококковый увеит (Post-streptococcal uveitis; PSU) — это увеит, развивающийся по иммуноопосредованному механизму после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A (GAS: Group A Streptococcus). Впервые он был описан как нозологическая единица в 1991 году. С тех пор литература, описывающая это заболевание, ограничена, и оно считается редким заболеванием12.
Сама по себе инфекция стрептококками группы А чрезвычайно распространена. Ежегодно в мире регистрируется более 600 миллионов случаев фарингита, вызванного стрептококками группы А, и 100 миллионов случаев пиодермии, вызванной стрептококками группы А. Однако частота развития увеита после инфекции невелика.
Постстрептококковый увеит возникает в основном у молодых людей. Большинство случаев наблюдается у пациентов младше 15 лет, а время обращения приходится на период с зимы до весны. Эта сезонность совпадает с периодом эпидемии инфекций, вызванных стрептококками группы А.
Инфекции стрептококками группы А возникают в масштабе сотен миллионов случаев в год, но сообщения о постстрептококковом увеите ограничиваются единичными случаями. По сравнению с ревматической лихорадкой или гломерулонефритом, это не такое известное осложнение, и это крайне редкое заболевание.
Типичным симптомом постстрептококкового увеита является затуманивание зрения, продолжающееся от нескольких дней до нескольких недель.
Часто в течение нескольких недель до этого отмечаются инфекции верхних дыхательных путей, гриппоподобные заболевания, боль в горле или кожные инфекции. Однако при латентной инфекции предшествующие симптомы могут отсутствовать.
Медианный инкубационный период от первичной инфекции до появления глазных симптомов составляет 2 недели. По сообщениям, диапазон варьируется от 3 дней до 3 лет.
Данные переднего отрезка
Преципитаты на задней поверхности роговицы (ПЗПР) : мелкие ПЗПР в нижней части. В некоторых случаях они имеют вид сальных (бараний жир) ПЗПР.
Реакция передней камеры : легкое или фибринозное воспаление передней камеры. В некоторых случаях сопровождается гипопионом.
Гиперемия конъюнктивы : гиперемия конъюнктивы глазного яблока.
Передний склерит : встречается редко.
Данные заднего отрезка
Витриит : появление клеток в стекловидном теле в переднем, нижнем отделах и за хрусталиком.
Ретинальный васкулит : может наблюдаться перифлебит сетчатки или ретинит.
Макулярный отек : может возникнуть кистозный макулярный отек.
Отек диска зрительного нерва : наблюдается в некоторых случаях.
Наиболее частой формой является двусторонний негранулематозный передний увеит. В 32% случаев он остается односторонним. Задний увеит встречается относительно редко, примерно у 37,5% пациентов. К задним поражениям также относятся синехии радужки, отслойка пигментного эпителия сетчатки, вторичная глаукома и хориоидит34.
Развитие увеита после стрептококковой инфекции включает иммуноопосредованную реакцию после инфекции стрептококком группы A. Он считается одним из постстрептококковых синдромов, наряду с ревматической лихорадкой, гломерулонефритом и полиартритом.
Наиболее важным фактором риска является нелеченная предшествующая инфекция стрептококком группы A.
Факторы риска инфекции стрептококком группы A у детей следующие:
Факторы риска у взрослых следующие.
Медианный инкубационный период от первичной инфекции до появления глазных симптомов составляет около 2 недель. Однако он может варьироваться от 3 дней до 3 лет, и при скрытой инфекции предшествующие симптомы могут не ощущаться.
Диагноз постстрептококкового увеита ставится на основании сочетания клинических данных и серологических тестов, поскольку специфического подтверждающего теста не существует.
Постстрептококковый увеит сильно подозревается при наличии следующих трех элементов.
| Элемент диагноза | Конкретное содержание |
|---|---|
| Предшествующая инфекция | Анамнез фарингита/тонзиллита |
| Микробиологическое подтверждение | Посев из зева положительный |
| Глазные проявления | Наличие внутриглазного воспаления |
Проводятся дополнительные серологические тесты для исключения увеита/васкулита, вызванного другими причинами, на основе факторов риска.
Уровень АСЛ-О значительно варьирует в зависимости от возраста, сезона и региона, и сам по себе не позволяет поставить окончательный диагноз. Трудно исключить пострептококковый увеит только на основании нормального значения АСЛ-О. Комбинация с анти-ДНКазой B (чувствительность 95,5%, специфичность 88,6%) полезна для повышения точности диагностики.
Лечение пострептококкового увеита рекомендуется проводить с использованием многогранного подхода, включающего как лечение причинной инфекции, так и контроль воспаления глаза.
При активной или остаточной стрептококковой инфекции вводить пенициллин.
Основой лечения переднего увеита являются стероидные капли (бетаметазон или дексаметазон) и мидриатические капли. Мидриатики назначаются для профилактики задних синехий радужки.
Лечение усиливается поэтапно в зависимости от тяжести заболевания.
Надлежащее лечение стрептококковой инфекции, вызывающей заболевание, является наиболее важной профилактической мерой. Данные о профилактике у лиц, имевших тесный контакт, противоречивы, и если она проводится, то должна быть ограничена лицами, подвергшимися воздействию в течение более 24 часов в течение недели.
Длительная антибиотикопрофилактика обычно не рекомендуется из-за риска лекарственной устойчивости. Однако она может рассматриваться у отдельных пациентов с рецидивирующим угрожающим зрению увеитом.
Хотя тонзиллэктомия может уменьшить количество рецидивов стрептококкового фарингита группы А, ее профилактический эффект на рецидив постстрептококкового увеита неизвестен.
Рекомендуется непрерывный мониторинг АСЛ-О и тщательное клиническое наблюдение. В дополнение к стероидным глазным каплям и мидриатикам при рефрактерных случаях рассматриваются иммуносупрессивные препараты, такие как метотрексат или адалимумаб. При рецидивах, угрожающих зрению, могут индивидуально рассматриваться профилактическое применение антибиотиков или тонзиллэктомия.
Патогенез увеита после стрептококковой инфекции до конца не выяснен, но считается, что центральную роль играет иммуноопосредованная реакция после инфекции стрептококком группы A.
Стрептококк группы A — грамположительная бета-гемолитическая бактерия. Он имеет три белка клеточной стенки: M, T и R. Белок M является основным фактором вирулентности, помогающим избегать фагоцитов. Кроме того, белок M обладает сильным стимулирующим действием на пролиферацию T-клеток и считается суперантигеном.
В развитии увеита после стрептококковой инфекции предполагаются следующие этапы6.
Механизмы всех постстрептококковых синдромов включают молекулярную мимикрию. При острой ревматической лихорадке антитела к N-ацетилглюкозамину перекрестно реагируют с человеческим ламинином и миозином. При гломерулонефрите антитела к антигенам стрептококка реагируют с ламинином, коллагеном и базальной мембраной клубочков. При постстрептококковом увеите мишенью является S-антиген, что приводит к тканеспецифическому воспалению глаза.
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩
