L’uvéite post-streptococcique (Post-streptococcal uveitis; PSU) est une uvéite qui se développe par un mécanisme immunitaire après une infection par le streptocoque β-hémolytique du groupe A (GAS : Group A Streptococcus). Elle a été rapportée pour la première fois comme entité clinique en 1991. Depuis, la littérature décrivant cette maladie est limitée, et elle est considérée comme une maladie rare12.
L’infection à streptocoque du groupe A elle-même est extrêmement courante. Chaque année, plus de 600 millions de cas de pharyngite à streptocoque du groupe A et 100 millions de cas d’impétigo à streptocoque du groupe A sont signalés dans le monde. Cependant, l’uvéite post-infectieuse est rare.
L’uvéite post-streptococcique survient principalement chez les jeunes. La plupart des cas concernent des patients de moins de 15 ans, et les consultations se concentrent de l’hiver au printemps. Cette saisonnalité coïncide avec la période d’épidémie des infections à streptocoques du groupe A.
Les infections à streptocoques du groupe A surviennent à hauteur de plusieurs centaines de millions de cas par an, mais les rapports d’uvéite post-streptococcique se limitent à des cas isolés. Il ne s’agit pas d’une complication aussi connue que le rhumatisme articulaire aigu ou la glomérulonéphrite, et c’est une maladie extrêmement rare.
Le symptôme typique de l’uvéite post-streptococcique est une vision floue durant de quelques jours à quelques semaines.
Il y a souvent des antécédents d’infection des voies respiratoires supérieures, de syndrome grippal, de mal de gorge ou d’infection cutanée dans les semaines précédentes. Cependant, une infection latente peut ne pas présenter de symptômes précurseurs.
La période d’incubation médiane entre l’infection initiale et l’apparition des symptômes oculaires est de 2 semaines. Les rapports indiquent une fourchette de 3 jours à 3 ans.
Signes du segment antérieur
Précipités rétro-cornéens (KP) : on observe de fins KP dans la partie inférieure. Dans certains cas, ils se présentent sous forme de KP graisseux (moutonné).
Réaction de la chambre antérieure : on observe une inflammation légère à fibrineuse de la chambre antérieure. Certains cas présentent un hypopion.
Hyperémie conjonctivale : on observe une hyperémie de la conjonctive bulbaire.
Sclérite antérieure : rarement associée.
Signes du segment postérieur
Vitréite : apparition de cellules vitréennes dans la partie antérieure, inférieure et derrière le cristallin.
Vascularite rétinienne : une périvascularite veineuse rétinienne ou une rétinite peuvent être observées.
Œdème maculaire : un œdème maculaire cystoïde peut survenir.
Œdème papillaire : observé dans certains cas.
La forme la plus fréquente est une uvéite antérieure non granulomateuse bilatérale. Dans jusqu’à 32 % des cas, elle reste unilatérale. L’uvéite postérieure est relativement rare, observée chez environ 37,5 % des patients. Des lésions postérieures telles que des synéchies iriennes, un décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien, un glaucome secondaire et une choriorétinite ont également été rapportées34.
Le développement de l’uvéite post-streptococcique implique une réaction immunitaire médiée après une infection par le streptocoque du groupe A. Elle est considérée comme l’un des syndromes post-streptococciques, au même titre que le rhumatisme articulaire aigu, la glomérulonéphrite et la polyarthrite.
Le facteur de risque le plus important est une infection antérieure non traitée par le streptocoque du groupe A.
Les facteurs de risque d’infection par le streptocoque du groupe A chez l’enfant sont les suivants :
Les facteurs de risque chez l’adulte sont les suivants.
La médiane de la période d’incubation entre l’infection initiale et l’apparition des symptômes oculaires est d’environ 2 semaines. Cependant, elle peut varier de 3 jours à 3 ans, et si l’infection est latente, les symptômes précurseurs peuvent ne pas être ressentis.
Le diagnostic de l’uvéite post-streptococcique repose sur une combinaison de signes cliniques et de tests sérologiques, en l’absence de test diagnostique spécifique.
L’uvéite post-streptococcique est fortement suspectée lorsque les trois éléments suivants sont présents.
| Élément diagnostique | Contenu spécifique |
|---|---|
| Infection antérieure | Antécédent de pharyngite/amygdalite |
| Preuve microbiologique | Culture de gorge positive |
| Signes oculaires | Présence d’inflammation intraoculaire |
Effectuer des tests sérologiques supplémentaires pour exclure une uvéite ou une vascularite due à d’autres causes, en fonction des facteurs de risque.
L’ASOT varie considérablement selon l’âge, la saison et la région, et ne permet pas à lui seul un diagnostic définitif. Il est difficile d’exclure une uvéite post-streptococcique sur la seule base d’une valeur normale d’ASOT. Une combinaison avec l’anti-DNase B (sensibilité 95,5 %, spécificité 88,6 %) est utile pour améliorer la précision du diagnostic.
Le traitement de l’uvéite post-streptococcique recommande une approche multidimensionnelle, comprenant à la fois le traitement de l’infection causale et le contrôle de l’inflammation oculaire.
Administrer de la pénicilline pour traiter une infection streptococcique active ou résiduelle.
Le traitement de base de l’uvéite antérieure repose sur l’instillation de corticostéroïdes (bétaméthasone ou dexaméthasone) et de collyres mydriatiques. Les mydriatiques sont administrés pour prévenir les synéchies postérieures de l’iris.
Le traitement est intensifié par étapes en fonction de la sévérité de la maladie.
Le traitement approprié de l’infection streptococcique déclenchante est la mesure préventive la plus importante. Les données concernant la prophylaxie des contacts étroits sont contradictoires et, si elle est effectuée, elle doit être limitée aux personnes exposées pendant plus de 24 heures dans la semaine suivante.
L’antibiothérapie prophylactique à long terme n’est généralement pas recommandée en raison du risque de résistance aux médicaments. Cependant, elle peut être envisagée chez les patients individuels présentant des uvéites récurrentes menaçant la vision.
Bien que l’amygdalectomie puisse réduire le nombre de récidives de pharyngite à streptocoques du groupe A, son effet préventif sur la récidive de l’uvéite post-streptococcique n’est pas connu.
Une surveillance continue de l’ASOT et un suivi clinique étroit sont recommandés. En plus des collyres de stéroïdes et des mydriatiques, des immunosuppresseurs comme le méthotrexate ou l’adalimumab peuvent être envisagés dans les cas réfractaires. En cas de récidives menaçant la vision, une antibioprophylaxie ou une amygdalectomie peuvent être envisagées au cas par cas.
La pathogénie de l’uvéite post-streptococcique n’est pas encore complètement élucidée, mais on pense qu’une réaction immuno-médiée après une infection à streptocoque du groupe A est centrale.
Le streptocoque du groupe A est une bactérie à Gram positif bêta-hémolytique. Il possède trois protéines de paroi cellulaire : M, T et R. La protéine M est le principal facteur de virulence qui aide à échapper aux phagocytes. De plus, la protéine M a une forte action stimulante sur la prolifération des lymphocytes T et est considérée comme ayant des propriétés de superantigène.
Les étapes suivantes sont supposées dans le développement de l’uvéite post-streptococcique6.
Les mécanismes des syndromes post-streptococciques impliquent tous un mimétisme moléculaire. Dans le rhumatisme articulaire aigu, les anticorps dirigés contre la N-acétylglucosamine réagissent de manière croisée avec la laminine et la myosine humaines. Dans la glomérulonéphrite, les anticorps dirigés contre les antigènes streptococciques réagissent avec la laminine, le collagène et la membrane basale glomérulaire. Dans l’uvéite post-streptococcique, l’antigène S est la cible, ce qui entraîne une inflammation spécifique du tissu oculaire.
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩
