Uveitis Pasca Infeksi Streptokokus

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Uveitis pasca-infeksi streptokokus (post-streptococcal uveitis; PSU) adalah uveitis imun-mediated langka yang terjadi setelah infeksi streptokokus beta-hemolitikus grup A.
• Terutama banyak terjadi pada anak-anak di bawah usia 15 tahun, dan cenderung muncul pada musim dingin hingga musim semi.
• Gambaran tipikal adalah uveitis anterior non-granulomatosa bilateral, disertai endapan halus pada permukaan posterior kornea dan sel vitreus anterior.
• Riwayat faringitis atau tonsilitis sebelumnya dan peningkatan titer antibodi antistreptolisin O (ASOT) menjadi petunjuk diagnosis.
• Pengobatan dasar adalah tetes mata steroid dan midriatik, serta penisilin digunakan untuk infeksi streptokokus penyebab.
• Reaksi imun melalui mimikri molekuler (molecular mimicry) dianggap sebagai inti patofisiologi.

1. Uveitis Pasca Infeksi Streptokokus

Uveitis pasca infeksi streptokokus (Post-streptococcal uveitis; PSU) adalah uveitis yang terjadi melalui mekanisme imunologis setelah infeksi Streptokokus beta-hemolitikus grup A (GAS). Pertama kali dilaporkan sebagai entitas penyakit pada tahun 1991. Sejak itu, literatur yang mendeskripsikan penyakit ini terbatas dan diklasifikasikan sebagai penyakit langka¹².

Infeksi Streptokokus grup A sendiri sangat umum. Setiap tahun, lebih dari 600 juta kasus faringitis Streptokokus grup A dan 100 juta kasus pioderma Streptokokus grup A dilaporkan di seluruh dunia. Namun, frekuensi uveitis setelah infeksi rendah.

Uveitis pasca infeksi streptokokus terutama terjadi pada usia muda. Sebagian besar kasus terjadi pada pasien di bawah usia 15 tahun, dan waktu kunjungan terkonsentrasi dari musim dingin ke musim semi. Musiman ini sesuai dengan musim epidemi infeksi streptokokus grup A.

Q Seberapa jarang uveitis pasca infeksi streptokokus?

A

Infeksi streptokokus grup A terjadi dalam ratusan juta kasus per tahun, tetapi laporan uveitis pasca infeksi hanya terbatas pada laporan kasus. Ini bukan komplikasi yang dikenal dibandingkan dengan demam rematik atau glomerulonefritis, dan merupakan penyakit yang sangat jarang.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala khas uveitis pasca infeksi streptokokus adalah penglihatan kabur yang berlangsung dari beberapa hari hingga beberapa minggu.

• Penglihatan kabur: Terjadi akibat peradangan di bilik anterior atau kekeruhan vitreus.
• Nyeri mata: Disebabkan oleh peradangan badan siliaris.
• Fotofobia (silau): Meningkat dengan peradangan segmen anterior mata.

Sering terdapat riwayat infeksi saluran pernapasan atas, penyakit mirip influenza, sakit tenggorokan, atau infeksi kulit dalam beberapa minggu terakhir. Namun, pada infeksi laten, gejala awal mungkin tidak disadari.

Temuan Klinis

Median masa inkubasi dari infeksi awal hingga munculnya gejala mata adalah 2 minggu. Menurut laporan, berkisar antara 3 hari hingga 3 tahun.

Temuan Segmen Anterior

Endapan Kornea Posterior (KP): Terdapat KP halus di bagian bawah. Beberapa kasus menunjukkan KP seperti lemak (mutton fat).

Reaksi Bilik Anterior: Peradangan bilik anterior ringan hingga fibrinosa. Beberapa kasus disertai hipopion.

Kongesti Konjungtiva: Terdapat kongesti pada konjungtiva bulbar.

Skleritis Anterior: Jarang terjadi.

Temuan Segmen Posterior

Vitritis: Munculnya sel vitreus di bagian anterior, inferior, dan belakang lensa.

Vaskulitis retina: Dapat ditemukan periflebitis retina atau retinitis.

Edema makula: Edema makula kistik dapat terjadi.

Papiledema: Ditemukan pada beberapa kasus.

Jenis yang paling sering adalah uveitis anterior non-granulomatosa bilateral. Hingga 32% kasus hanya unilateral. Uveitis posterior relatif jarang, ditemukan pada sekitar 37,5% pasien. Lesi posterior yang dilaporkan meliputi sinekia iris, ablasi epitel pigmen retina, glaukoma sekunder, dan koroiditis ³⁴.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Perkembangan uveitis pasca infeksi streptokokus melibatkan reaksi imun yang dimediasi setelah infeksi streptokokus grup A. Ini dianggap sebagai salah satu sindrom pasca infeksi streptokokus, seperti demam rematik, glomerulonefritis, dan poliartritis.

Faktor risiko terpenting adalah infeksi streptokokus grup A sebelumnya yang tidak diobati.

Faktor risiko infeksi streptokokus grup A pada anak-anak adalah sebagai berikut:

• Sakit tenggorokan atau infeksi kulit dalam 12 bulan terakhir
• Lingkungan hidup yang padat di dalam rumah
• Adanya eksim

Faktor risiko pada orang dewasa adalah sebagai berikut:

• Lansia berusia di atas 65 tahun
• Tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang
• Penyakit kulit kronis atau penyakit dasar
• Keadaan imunosupresi

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Jika dicurigai infeksi streptokokus (faringitis, tonsilitis, infeksi kulit), segera kunjungi fasilitas medis dan dapatkan pengobatan yang tepat.
• Jika didiagnosis infeksi streptokokus, penting untuk menghabiskan antibiotik yang diresepkan sampai habis.
• Jika setelah infeksi muncul kemerahan, penglihatan kabur, atau nyeri pada mata, segera konsultasikan ke dokter mata.

Q Berapa lama gejala mata muncul setelah infeksi streptokokus?

A

Median masa inkubasi dari infeksi awal hingga munculnya gejala mata adalah sekitar 2 minggu. Namun, rentangnya lebar dari 3 hari hingga 3 tahun, dan jika infeksi bersifat laten, gejala awal mungkin tidak disadari.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis uveitis pasca infeksi streptokokus tidak memiliki tes diagnostik spesifik, dan diagnosis ditegakkan secara komprehensif berdasarkan kombinasi temuan klinis dan tes serologis.

Diagnosis Klinis

Jika tiga elemen berikut terpenuhi, uveitis pasca infeksi streptokokus sangat dicurigai.

Elemen Diagnosis	Isi Spesifik
Infeksi Sebelumnya	Riwayat faringitis/radang amandel
Bukti mikrobiologis	Kultur tenggorok positif
Temuan okular	Adanya peradangan intraokular

Pemeriksaan serologis

• Titer antibodi antistreptolisin O (ASOT): Mencapai puncak 3-5 minggu setelah infeksi. Namun, sangat bervariasi menurut usia, wilayah, dan musim, sehingga kegunaannya sebagai diagnosis pasti terbatas. Peningkatan nilai sangat menunjukkan adanya infeksi.
• ASOT + anti-DNase B: Kombinasi keduanya dilaporkan memiliki sensitivitas 95,5% dan spesifisitas 88,6% ⁵. Harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan dugaan uveitis pasca-infeksi streptokokus.

Tes untuk Diagnosis Banding

• LED (Laju Endap Darah) dan CRP: Untuk menilai derajat peradangan.
• Kultur darah: Digunakan untuk mengevaluasi infeksi aktif.
• Foto toraks dan ACE (Angiotensin-Converting Enzyme): Digunakan untuk menyingkirkan sarkoidosis yang memberikan gambaran okular serupa.
• Tes kulit tuberkulin: Digunakan untuk menyingkirkan uveitis tuberkulosis.

Tes serologis tambahan dilakukan untuk menyingkirkan uveitis dan vaskulitis akibat penyebab lain berdasarkan faktor risiko.

Q Apakah uveitis pasca infeksi streptokokus dapat disingkirkan meskipun ASOT normal?

A

ASOT sangat bervariasi menurut usia, musim, dan wilayah, sehingga tidak dapat menegakkan diagnosis sendiri. Sulit untuk menyingkirkan uveitis pasca infeksi streptokokus hanya dengan nilai normal ASOT. Kombinasi dengan anti-DNase B (sensitivitas 95,5%, spesifisitas 88,6%) berguna untuk meningkatkan akurasi diagnosis.

5. Metode Pengobatan Standar

Pengobatan uveitis pasca infeksi streptokokus direkomendasikan dengan pendekatan multidisiplin. Dilakukan dari dua sisi: pengobatan infeksi penyebab dan pengendalian peradangan mata.

Pengobatan infeksi penyebab dengan antibiotik

Berikan penisilin untuk infeksi streptokokus aktif atau residual.

• Intramuskular: Suntikan penisilin sekali intramuskular
• Oral: Penisilin oral selama 1 minggu

Pengobatan Peradangan Mata

Pengobatan dasar untuk uveitis anterior adalah tetes steroid (betametason atau deksametason) dan tetes midriatik. Tetes midriatik diberikan untuk mencegah sinekia posterior.

Pengobatan ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan tingkat keparahan penyakit.

• Tetes steroid topikal: Pilihan pertama. Jika peradangan parah, tetes diberikan lebih sering.
• Injeksi steroid lokal: Dipertimbangkan jika tetes tidak dapat mengontrol peradangan.
• Steroid sistemik: Digunakan jika peradangan meluas ke bagian tengah atau belakang mata, atau jika tidak responsif terhadap terapi lokal.
• Obat imunosupresif: Pada kasus yang resisten terhadap terapi di atas, dipertimbangkan obat imunosupresif sistemik seperti metotreksat atau adalimumab⁴.

Catatan spesialis: Peringatan penggunaan steroid

Penggunaan tetes steroid jangka panjang dapat menyebabkan glaukoma steroid atau katarak. Sel inflamasi di bilik mata depan cenderung menetap, sehingga pemberian steroid yang sembarangan harus dihindari. Setelah peradangan mereda, pertimbangkan beralih ke tetes fluorometolon atau OAINS.

Pencegahan Primer

Pengobatan yang tepat untuk infeksi streptokokus penyebab merupakan langkah pencegahan yang paling penting. Data mengenai pemberian profilaksis pada kontak erat masih bertentangan, dan jika dilakukan, harus dibatasi pada individu yang terpapar selama 24 jam atau lebih dalam waktu satu minggu.

Peran Terapi Profilaksis

Pemberian antibiotik profilaksis jangka panjang umumnya tidak direkomendasikan karena risiko resistensi obat. Namun, dapat dipertimbangkan pada pasien dengan uveitis berulang yang mengancam penglihatan.

Tonsilektomi dapat mengurangi frekuensi kekambuhan faringitis streptokokus grup A, namun efek pencegahannya terhadap kekambuhan uveitis pasca-infeksi streptokokus tidak diketahui.

Catatan Penting dalam Pengobatan

• Perhatikan peningkatan tekanan intraokular. Glaukoma sekunder akibat uveitis merupakan salah satu faktor prognosis buruk.
• Hindari penggunaan obat terkait prostaglandin dan pilokarpin pada peningkatan tekanan intraokular yang terkait dengan uveitis.
• Jika gambaran klinis memburuk seiring peningkatan kadar ASOT, mungkin diperlukan pemberian antibiotik tambahan.
• Regimen pengobatan harus diindividualisasi sesuai setiap kasus.

Q Apa yang harus dilakukan jika kekambuhan berulang?

A

Pemantauan ASOT berkelanjutan dan tindak lanjut klinis yang cermat dianjurkan. Selain tetes steroid dan midriatik, obat imunosupresif seperti metotreksat dan adalimumab dipertimbangkan pada kasus refrakter. Jika kekambuhan yang mengancam penglihatan berulang, profilaksis antibiotik atau tonsilektomi dapat dipertimbangkan secara individual.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Patofisiologi uveitis pasca infeksi streptokokus belum sepenuhnya dipahami, namun reaksi imun yang dimediasi setelah infeksi streptokokus grup A dianggap sebagai inti.

Faktor Virulensi Streptokokus Grup A

Streptokokus grup A adalah bakteri gram positif hemolitik beta. Dinding selnya memiliki tiga protein: M, T, dan R. Protein M adalah faktor virulensi utama yang membantu menghindari fagosit. Selain itu, protein M memiliki efek stimulasi kuat pada proliferasi sel T dan dianggap memiliki sifat superantigen.

Mekanisme Imun yang Dimediasi

Perkembangan uveitis pasca infeksi streptokokus diperkirakan melalui tahap-tahap berikut⁶.

• Produksi antibodi reaktif silang: Setelah infeksi akut Streptococcus grup A, antibodi terhadap antigen streptokokus diproduksi.
• Aktivasi sel T CD4-positif: Antibodi reaktif silang mengaktifkan sel T CD4-positif, memicu respons inflamasi yang dimediasi imun.
• Mimikri molekuler: Mimikri molekuler antara antigen streptokokus beta-hemolitik dan antigen retina yang larut (antigen S) yang ada di segmen luar batang diduga berkontribusi pada timbulnya gejala mata.

Perbandingan dengan sindrom pasca-infeksi streptokokus lainnya

Semua mekanisme sindrom pasca-infeksi streptokokus melibatkan mimikri molekuler. Pada demam rematik akut, antibodi terhadap N-asetilglukosamin bereaksi silang dengan laminin dan miosin manusia. Pada glomerulonefritis, antibodi terhadap antigen streptokokus bereaksi dengan laminin, kolagen, dan membran basal glomerulus. Pada uveitis pasca-infeksi streptokokus, antigen S menjadi target, menghasilkan inflamasi spesifik jaringan mata.

---

8. Referensi

Footnotes

1. Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩

2. Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩

3. Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩

4. Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩²

5. Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩

6. Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩