眼前节所见
链球菌感染后葡萄膜炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是链球菌感染后葡萄膜炎？
Section titled “1. 什么是链球菌感染后葡萄膜炎？”链球菌感染后葡萄膜炎（Post-streptococcal uveitis; PSU）是在A组β溶血性链球菌（GAS：Group A Streptococcus）感染后通过免疫介导机制发生的葡萄膜炎。1991年首次作为疾病概念被报道。此后，描述本病的文献有限，被视为一种罕见疾病12。
A组链球菌感染本身非常常见。每年，全球报告超过6亿例A组链球菌咽炎和1亿例A组链球菌脓皮病。然而，感染后发生葡萄膜炎的频率很低。
链球菌感染后葡萄膜炎主要发生在年轻人群中。大多数病例发生在15岁以下的患者中，就诊时间集中在冬季到春季。这种季节性恰逢A组链球菌感染的流行期。
Q
链球菌感染后葡萄膜炎有多罕见？
A
A组链球菌感染每年发生数亿例，但感染后葡萄膜炎的报告仅限于有限的病例报告。与风湿热或肾小球肾炎相比，它并不是一个众所周知的并发症，是一种极为罕见的疾病。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”链球菌感染后葡萄膜炎的典型症状是持续数天至数周的视物模糊。
- 视物模糊：由前房炎症或玻璃体混浊引起。
- 眼痛：由睫状体炎症引起。
- 畏光（怕光）：因眼前段炎症而加重。
数周内常有上呼吸道感染、流感样疾病、喉咙痛或皮肤感染的病史。但亚临床感染可能无明显前驱症状。
从初次感染到出现眼部症状的中位潜伏期为2周。报告范围为3天至3年。
最常见的类型是双侧非肉芽肿性前葡萄膜炎。高达32%的病例为单侧。后葡萄膜炎相对少见，约37.5%的患者出现。后段病变包括虹膜粘连、视网膜色素上皮脱离、继发性青光眼和脉络膜炎34。
3. 病因和危险因素
Section titled “3. 病因和危险因素”链球菌感染后葡萄膜炎的发生与A组链球菌感染后的免疫介导反应有关。它被认为是链球菌感染后综合征之一，类似于风湿热、肾小球肾炎和多发性关节炎。
最重要的风险因素是未经治疗的既往A组链球菌感染。
儿童A组链球菌感染的风险因素如下：
- 过去12个月内的咽喉痛或皮肤感染
- 家庭内拥挤的生活环境
- 存在湿疹
成人的风险因素如下。
- 65岁及以上的老年人
- 长期居住在护理机构
- 慢性疾病或基础皮肤病
- 免疫抑制状态
Q
链球菌感染后多久会出现眼部症状？
A
从初次感染到出现眼部症状的中位潜伏期约为2周。但范围很广，从3天到3年不等，如果感染是隐性的，可能没有自觉前驱症状。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”链球菌感染后葡萄膜炎没有特异性的确诊方法，需结合临床表现和血清学检查综合判断。
当以下三个要素同时存在时，高度怀疑链球菌感染后葡萄膜炎。
| 诊断要素 | 具体内容 |
|---|---|
| 前驱感染 | 咽炎或扁桃体炎病史 |
| 微生物学证据 | 咽培养阳性 |
| 眼部表现 | 存在眼内炎症 |
- 抗链球菌溶血素O抗体滴度（ASOT）：感染后3～5周达到峰值。但受年龄、地区、季节影响波动较大，作为确诊的实用性有限。滴度升高强烈提示感染。
- ASOT + 抗DNase B：两者联合检测的敏感性为95.5%，特异性为88.6%5。所有疑似链球菌感染后葡萄膜炎的患者均应考虑此项检查。
鉴别诊断的检查
Section titled “鉴别诊断的检查”- 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：评估炎症程度。
- 血培养：用于评估活动性感染。
- 胸部X线和血管紧张素转换酶（ACE）：用于排除具有类似眼部表现的结节病。
- 结核菌素皮肤试验：用于排除结核性葡萄膜炎。
根据风险因素进行额外的血清学检查，以排除其他原因引起的葡萄膜炎/血管炎。
Q
即使ASOT正常，能否排除链球菌感染后葡萄膜炎？
A
ASOT随年龄、季节和地区变化较大，单独检测无法确诊。仅凭ASOT正常值难以排除链球菌感染后葡萄膜炎。联合抗DNase B检测（敏感性95.5%，特异性88.6%）有助于提高诊断准确性。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”链球菌感染后葡萄膜炎的治疗推荐采用多学科方法。需同时治疗原发感染和控制眼部炎症。
使用抗菌药物治疗原发感染
Section titled “使用抗菌药物治疗原发感染”对于活动性或残留的链球菌感染，给予青霉素治疗。
- 肌肉注射：单次青霉素肌注
- 口服给药：口服青霉素一周
眼部炎症的治疗
Section titled “眼部炎症的治疗”前葡萄膜炎的基本治疗是使用类固醇（倍他米松或地塞米松）滴眼液和散瞳滴眼液。散瞳药用于预防虹膜后粘连。
根据疾病严重程度逐步加强治疗。
- 局部类固醇滴眼液：一线治疗。炎症严重时频繁滴眼。
- 局部类固醇注射：当滴眼液控制不佳时考虑使用。
- 全身性类固醇：当炎症波及中间部或后眼部，或局部治疗无效时使用。
- 免疫抑制剂：对上述治疗无效的病例，考虑使用甲氨蝶呤或阿达木单抗等全身性免疫抑制剂4。
对诱发性链球菌感染进行适当治疗是最重要的预防措施。关于对密切接触者进行预防性给药的数据存在矛盾，如果进行，应仅限于一周内暴露超过24小时的个体。
预防性治疗的地位
Section titled “预防性治疗的地位”由于耐药风险，通常不推荐长期抗生素预防性给药。但对于反复出现威胁视力的葡萄膜炎的个别患者，可以考虑使用。
扁桃体切除术可能减少A组链球菌咽炎的复发次数，但其对预防链球菌感染后葡萄膜炎复发的效果尚不清楚。
Q
反复复发时该怎么办？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”链球菌感染后葡萄膜炎的发病机制尚未完全阐明，但认为主要与A组链球菌感染后的免疫介导反应有关。
A组链球菌的毒力因子
Section titled “A组链球菌的毒力因子”A组链球菌是一种革兰阳性β溶血性细菌。其细胞壁上有M、T、R三种蛋白质。M蛋白是帮助逃避吞噬细胞的主要毒力因子。此外，M蛋白被认为对T细胞增殖有强烈的刺激作用，并具有超抗原特性。
免疫介导机制
Section titled “免疫介导机制”链球菌感染后葡萄膜炎的发生推测有以下阶段6。
- 交叉反应性抗体的产生：急性A组链球菌感染后，产生针对链球菌抗原的抗体。
- CD4阳性T细胞的激活：交叉反应性抗体激活CD4阳性T细胞，引发免疫介导的炎症反应。
- 分子模拟：β溶血性链球菌抗原与存在于杆体外节的视网膜可溶性抗原（S抗原）之间的分子模拟被认为有助于眼部症状的发生。
与其他链球菌感染后综合征的比较
Section titled “与其他链球菌感染后综合征的比较”链球菌感染后综合征的机制均涉及分子模拟。在急性风湿热中，针对N-乙酰葡糖胺的抗体与人层粘连蛋白和肌球蛋白发生交叉反应。在肾小球肾炎中，针对链球菌抗原的抗体与层粘连蛋白、胶原蛋白和肾小球基底膜反应。在链球菌感染后葡萄膜炎中，S抗原是靶点，发生眼组织特异性炎症，这是其特征。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
-
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
-
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
-
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
-
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
-
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩