연쇄상구균 감염 후 포도막염

한눈에 보는 포인트

연쇄상구균 감염 후 포도막염(post-streptococcal uveitis; PSU)은 A군 베타용혈성 연쇄상구균 감염 후 발생하는 드문 면역 매개성 포도막염이다.
주로 15세 미만의 소아에서 많고, 겨울에서 봄 사이에 발병하기 쉽다.
전형적인 소견은 양안성 비육아종성 전포도막염이며, 미세한 각막 뒤 침착물과 전방 유리체 세포를 동반한다.
선행하는 인두염·편도염의 병력과 항스트렙톨리신 O 항체가(ASOT) 상승이 진단의 단서가 됩니다.
치료는 스테로이드 점안액과 산동제가 기본이며, 원인이 되는 연쇄상구균 감염에는 페니실린을 사용합니다.
분자 모방(molecular mimicry)을 통한 면역 반응이 병태의 중심으로 간주됩니다.

1. 연쇄상구균 감염 후 포도막염이란?

연쇄상구균 감염 후 포도막염(Post-streptococcal uveitis; PSU)은 A군 베타용혈성 연쇄상구균(GAS: Group A Streptococcus) 감염 후 면역 매개 기전으로 발생하는 포도막염입니다. 1991년에 처음으로 질환 개념으로 보고되었습니다. 이후 본 질환을 기술한 문헌은 제한적이며, 희귀 질환으로 분류됩니다¹².

A군 연쇄상구균 감염 자체는 매우 흔합니다. 매년 전 세계적으로 6억 건 이상의 A군 연쇄상구균 인두염과 1억 건의 A군 연쇄상구균 농피증이 보고됩니다. 그러나 감염 후 포도막염이 발생하는 빈도는 낮습니다.

연쇄상구균 감염 후 포도막염은 주로 젊은 층에서 발생합니다. 대부분의 증례는 15세 미만의 환자에서 발생하며, 진료 시기는 겨울에서 봄에 집중됩니다. 이러한 계절성은 A군 연쇄상구균 감염의 유행 시기와 일치합니다.

Q 연쇄상구균 감염 후 포도막염은 얼마나 드문 질환인가요?

A군 연쇄상구균 감염은 연간 수억 건 발생하지만, 감염 후 포도막염의 보고는 제한적인 증례 보고에 그칩니다. 류마티스열이나 사구체신염과 비교해도 잘 알려진 합병증이 아니며, 매우 드문 질환입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

연쇄상구균 감염 후 포도막염의 전형적인 증상은 수일에서 수주에 걸친 시야 흐림입니다.

시야 흐림: 전방 염증이나 유리체 혼탁으로 인해 발생합니다.
안통: 섬모체의 염증으로 인해 발생합니다.
눈부심(광과민증): 전안부 염증으로 인해 악화됩니다.

수주 이내에 상기도 감염, 인플루엔자 유사 질환, 인후통, 피부 감염의 병력이 있는 경우가 많습니다. 그러나 잠복 감염에서는 전구 증상이 인지되지 않을 수도 있습니다.

임상 소견

초기 감염에서 안구 증상 발현까지의 잠복기 중앙값은 2주입니다. 보고된 범위는 3일에서 3년까지입니다.

전안부 소견

각막후면 침착물(KP): 하방에 미세한 KP가 관찰됩니다. 일부 증례에서는 지방상(매톤패트) KP를 보입니다.

전방 반응: 경도에서 섬유소성 전방 염증이 관찰됩니다. 전방 축농을 동반한 증례도 있습니다.

결막 충혈: 안구 결막의 충혈이 관찰됩니다.

전부 공막염: 드물게 합병됩니다.

후안부 소견

유리체염: 전방, 하부, 수정체 후면에 유리체 세포가 나타납니다.

망막혈관염: 망막정맥주위염 및 망막염이 관찰될 수 있습니다.

황반부종: 낭포황반부종이 발생할 수 있습니다.

시신경유두부종: 일부 증례에서 관찰됩니다.

가장 흔한 유형은 양안성 비육아종성 전포도막염입니다. 최대 32%의 증례는 단안에 국한됩니다. 후포도막염은 비교적 드물며, 약 37.5%의 환자에서 나타납니다. 후안부 병변으로 홍채유착, 망막색소상피박리, 속발녹내장, 맥락막염 등이 보고되었습니다³⁴.

3. 원인 및 위험 요인

연쇄상구균 감염 후 포도막염의 발생에는 A군 연쇄상구균 감염 후 면역 매개 반응이 관여합니다. 이는 류마티스열, 사구체신염, 다발성 관절염과 유사한 연쇄상구균 감염 후 증후군 중 하나로 간주됩니다.

가장 중요한 위험 인자는 치료되지 않은 선행 A군 연쇄상구균 감염입니다.

소아에서 A군 연쇄상구균 감염의 위험 인자는 다음과 같습니다.

지난 12개월 이내의 인후통 또는 피부 감염
가정 내 밀집된 생활 환경
습진의 존재

성인의 위험 요인은 다음과 같습니다.

65세 이상의 고령자
장기 요양 시설에서의 생활
만성 질환 또는 기저 피부 질환
면역 억제 상태

Q 연쇄상구균 감염 후 얼마나 지나면 눈 증상이 나타나나요?

초기 감염에서 눈 증상 발현까지의 잠복기 중앙값은 약 2주입니다. 그러나 3일에서 3년까지 큰 편차가 있으며, 감염이 잠재적이었던 경우 선행 증상이 자각되지 않을 수도 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

연쇄상구균 감염 후 포도막염의 진단은 특이적인 확진 방법이 없으며, 임상 소견과 혈청학적 검사의 조합으로 종합적으로 판단합니다.

임상 진단

다음 세 가지 요소가 모두 갖춰지면 연쇄상구균 감염 후 포도막염이 강력히 의심됩니다.

진단 요소	구체적 내용
선행 감염	인두염 또는 편도염의 병력
미생물학적 증거	인두 배양 양성
안소견	안내 염증의 존재

혈청학적 검사

항스트렙톨리신 O 항체가(ASOT): 감염 후 3~5주에 최고치에 도달합니다. 그러나 연령, 지역, 계절에 따른 변동이 커서 확진으로서의 유용성은 제한적입니다. 수치 상승은 감염을 강력히 시사합니다.
ASOT + 항DNase B: 두 검사의 조합은 민감도 95.5%, 특이도 88.6%로 보고되었습니다⁵. 연쇄상구균 감염 후 포도막염이 의심되는 모든 환자에서 고려해야 합니다.

감별 진단을 위한 검사

ESR 및 CRP: 염증 정도를 평가합니다.
혈액 배양: 활동성 감염 평가에 사용됩니다.
흉부 X선 및 ACE(안지오텐신 전환 효소): 유사한 안구 소견을 보이는 사르코이드증을 배제하는 데 사용됩니다.
투베르쿨린 피부 검사: 결핵성 포도막염을 배제하는 데 사용됩니다.

위험 인자에 기반하여 다른 원인에 의한 포도막염/혈관염을 배제하기 위한 추가 혈청학적 검사를 시행한다.

Q ASOT가 정상이어도 연쇄상구균 감염 후 포도막염을 배제할 수 있습니까?

ASOT는 연령, 계절, 지역에 따라 변동이 크며 단독으로는 확진에 이르지 못합니다. ASOT 단독 정상치만으로 연쇄상구균 감염 후 포도막염을 배제하기는 어렵습니다. 항DNase B와의 조합 검사(민감도 95.5%, 특이도 88.6%)가 진단 정확도 향상에 유용한 것으로 알려져 있습니다.

5. 표준 치료법

연쇄상구균 감염 후 포도막염의 치료는 다각적 접근이 권장됩니다. 원인 감염의 치료와 안구 염증 조절 양측면에서 수행합니다.

항균제를 이용한 원인 감염 치료

활동성 또는 잔류 연쇄상구균 감염에 대해 페니실린을 투여합니다.

근육 내 투여: 페니실린 1회 근육 주사
경구 투여: 페니실린 1주일 경구 복용

안구 염증 치료

전방 포도막염의 기본 치료는 스테로이드(베타메타손 또는 덱사메타손) 점안액과 산동제 점안액입니다. 산동제는 홍채 후유착을 예방하기 위해 투여합니다.

질환 중증도에 따라 단계적으로 치료를 강화합니다.

국소 스테로이드 점안액: 일차 선택. 염증이 심한 경우 자주 점안합니다.
국소 스테로이드 주사: 점안으로 조절이 잘 안 될 때 고려합니다.
전신 스테로이드: 염증이 중간부 또는 후안부로 퍼지거나 국소 치료에 저항하는 경우 사용합니다.
면역억제제: 위 치료에 저항하는 증례에서는 메토트렉세이트나 아달리무맙 등의 전신 면역억제제를 고려합니다⁴.

일차 예방

유발 연쇄상구균 감염의 적절한 치료가 가장 중요한 예방책입니다. 밀접 접촉자에 대한 예방적 투여에 관한 데이터는 상충되며, 시행할 경우 1주일 이내에 24시간 이상 노출된 개인으로 제한해야 합니다.

예방적 치료의 위치

장기적인 항생제 예방 투여는 약제 내성 위험으로 인해 일반적으로 권장되지 않습니다. 그러나 시력을 위협하는 포도막염이 반복되는 개별 환자에서는 고려될 수 있습니다.

편도 절제술이 A군 연쇄상구균 인두염의 재발 횟수를 줄일 가능성은 있지만, 연쇄상구균 감염 후 포도막염 재발 예방 효과는 알려져 있지 않습니다.

Q 재발을 반복하는 경우 어떻게 합니까?

ASOT의 연속 모니터링과 면밀한 임상 추적 관찰이 권장됩니다. 스테로이드 점안액과 산동제에 더하여, 난치성 증례에서는 메토트렉세이트나 아달리무맙과 같은 면역억제제가 고려됩니다. 시력을 위협하는 재발을 반복하는 경우 항균제 예방 투여나 편도 절제술도 개별적으로 고려될 수 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

연쇄상구균 감염 후 포도막염의 병태는 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, A군 연쇄상구균 감염 후의 면역 매개 반응이 중심이 되는 것으로 생각됩니다.

A군 연쇄상구균의 독성 인자

A군 연쇄상구균은 그람 양성 베타 용혈성 세균입니다. 세포벽에 M, T, R의 세 가지 단백질을 가지고 있습니다. M 단백질은 식세포로부터의 회피를 돕는 주요 독성 인자입니다. 또한 M 단백질은 T 세포 증식에 대한 강력한 자극 작용을 가지며, 초항원 특성을 가진 것으로 생각됩니다.

면역 매개 기전

연쇄상구균 감염 후 포도막염의 발병에는 다음과 같은 단계가 추정됩니다⁶.

교차반응 항체 생성: 급성 A군 연쇄상구균 감염 후 연쇄상구균 항원에 대한 항체가 생성됩니다.
CD4 양성 T 세포 활성화: 교차반응 항체가 CD4 양성 T 세포를 활성화하여 면역 매개 염증 반응을 유발합니다.
분자 모방: β-용혈성 연쇄상구균 항원과 간상체 외절에 존재하는 망막 가용성 항원(S 항원) 간의 분자 모방이 안구 증상 발생에 기여하는 것으로 추정됩니다.

다른 연쇄상구균 감염 후 증후군과의 비교

연쇄상구균 감염 후 증후군의 메커니즘은 모두 분자 모방을 포함합니다. 급성 류마티스열에서는 N-아세틸글루코사민에 대한 항체가 인간 라미닌 및 미오신과 교차반응합니다. 사구체신염에서는 연쇄상구균 항원에 대한 항체가 라미닌, 콜라겐 및 사구체 기저막과 반응합니다. 연쇄상구균 감염 후 포도막염에서는 S 항원이 표적이 되며, 안구 조직 특이적 염증이 발생하는 점이 특징적입니다.

8. 참고문헌

Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩²
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩