ม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส (Post-streptococcal uveitis; PSU) คือม่านตาอักเสบที่เกิดจากกลไกทางภูมิคุ้มกันหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A (GAS) ที่สร้างเบตาฮีโมไลซิน ถูกอธิบายครั้งแรกในฐานะโรคในปี ค.ศ. 1991 ตั้งแต่นั้นมา วรรณกรรมที่อธิบายโรคนี้มีจำกัด และจัดเป็นโรคหายาก12
การติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A นั้นพบได้บ่อยมาก ทุกปี มีรายงานผู้ป่วยคอหอยอักเสบจากสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A มากกว่า 600 ล้านราย และผิวหนังอักเสบเป็นหนองจากสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A 100 ล้านรายทั่วโลก อย่างไรก็ตาม ความถี่ของการเกิดม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อนั้นต่ำ
ม่านตาอักเสบหลังติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสส่วนใหญ่เกิดในกลุ่มอายุน้อย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุต่ำกว่า 15 ปี และช่วงเวลาที่มาตรวจจะกระจุกตัวตั้งแต่ฤดูหนาวถึงฤดูใบไม้ผลิ ฤดูกาลนี้สอดคล้องกับช่วงการระบาดของการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอ
การติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอเกิดขึ้นหลายร้อยล้านรายต่อปี แต่รายงานม่านตาอักเสบหลังติดเชื้อมีจำกัดเฉพาะรายงานผู้ป่วย个案 ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนที่รู้จักกันดีเมื่อเทียบกับไข้รูมาติกหรือไตอักเสบ และเป็นโรคที่พบได้น้อยมาก
อาการทั่วไปของม่านตาอักเสบหลังติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสคือตามัวเป็นเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์
มักมีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน โรคคล้ายไข้หวัดใหญ่ เจ็บคอ หรือการติดเชื้อที่ผิวหนังภายในไม่กี่สัปดาห์ก่อนหน้า อย่างไรก็ตาม ในการติดเชื้อแฝง อาจไม่สังเกตเห็นอาการนำ
ระยะฟักตัวเฉลี่ยจากการติดเชื้อครั้งแรกจนถึงการปรากฏอาการทางตาคือ 2 สัปดาห์ ตามรายงาน มีช่วงตั้งแต่ 3 วันถึง 3 ปี
ผลตรวจส่วนหน้าของตา
ตะกอนหลังกระจกตา (KP): พบ KP ขนาดเล็กบริเวณด้านล่าง ในบางรายพบ KP ลักษณะคล้ายไขมัน (mutton fat)
ปฏิกิริยาในช่องหน้าตา: การอักเสบของช่องหน้าตาระดับเล็กน้อยถึงแบบมีไฟบริน บางรายมีหนองในช่องหน้าตา
ตาแดงจากเยื่อบุตา: พบการคั่งของเลือดในเยื่อบุตาส่วนลูกตา
เยื่อตาขาวอักเสบส่วนหน้า: พบได้น้อย
ผลตรวจส่วนหลังของตา
วุ้นตาอักเสบ: มีเซลล์ในวุ้นตาปรากฏที่ส่วนหน้า ส่วนล่าง และหลังเลนส์แก้วตา
หลอดเลือดจอตาอักเสบ: อาจพบเยื่อหุ้มหลอดเลือดดำจอตาอักเสบหรือจอตาอักเสบ
จอตาส่วนกลางบวม: อาจเกิดจอตาส่วนกลางบวมแบบถุงน้ำ
หัวประสาทตาบวม: พบในบางราย
ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่ไม่ใช่แบบแกรนูโลมาและเป็นทั้งสองข้าง ในถึง 32% ของราย ยังคงเป็นข้างเดียว ม่านตาอักเสบส่วนหลังพบได้ค่อนข้างน้อย ประมาณ 37.5% ของผู้ป่วย รอยโรคส่วนหลังที่รายงาน ได้แก่ ม่านตาติดกัน จอรับภาพชั้นสีหลุดลอก ต้อหินทุติยภูมิ และคอรอยด์อักเสบ 34
การเกิดม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาที่มีภูมิคุ้มกันเป็นสื่อกลางหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A ซึ่งถือเป็นหนึ่งในกลุ่มอาการหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส เช่น ไข้รูมาติก ไตอักเสบ และข้ออักเสบหลายข้อ
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A ก่อนหน้าที่ไม่ได้รับการรักษา
ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A ในเด็กมีดังนี้:
ปัจจัยเสี่ยงในผู้ใหญ่มีดังนี้:
ระยะฟักตัวเฉลี่ยตั้งแต่การติดเชื้อครั้งแรกจนถึงอาการทางตาปรากฏคือประมาณ 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม มีช่วงกว้างตั้งแต่ 3 วันถึง 3 ปี และหากการติดเชื้อแฝงอยู่ อาจไม่รู้สึกถึงอาการนำ
การวินิจฉัยโรคม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสไม่มีวิธีการตรวจวินิจฉัยที่จำเพาะ โดยอาศัยการประเมินร่วมกันจากอาการทางคลินิกและการตรวจทางซีรั่มวิทยา
เมื่อมีองค์ประกอบทั้งสามข้อต่อไปนี้ครบ จะสงสัยโรคม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสอย่างมาก
| องค์ประกอบการวินิจฉัย | เนื้อหาเฉพาะ |
|---|---|
| การติดเชื้อก่อนหน้า | ประวัติคอหอยอักเสบ/ทอนซิลอักเสบ |
| หลักฐานทางจุลชีววิทยา | เพาะเชื้อคอเป็นบวก |
| อาการทางตา | มีการอักเสบภายในลูกตา |
ทำการตรวจทางซีรั่มเพิ่มเติมเพื่อแยกสาเหตุอื่นของม่านตาอักเสบและหลอดเลือดอักเสบตามปัจจัยเสี่ยง
ASOT มีความแปรปรวนสูงตามอายุ ฤดูกาล และพื้นที่ ไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัดเพียงลำพัง การแยกม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสด้วยค่า ASOT ปกติเพียงอย่างเดียวนั้นทำได้ยาก การตรวจร่วมกับ anti-DNase B (ความไว 95.5% ความจำเพาะ 88.6%) มีประโยชน์ในการเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย
การรักษาม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสแนะนำให้ใช้แนวทางหลายด้าน ดำเนินการทั้งสองด้าน: การรักษาการติดเชื้อที่เป็นสาเหตุและการควบคุมการอักเสบของตา
ให้ยาเพนิซิลลินสำหรับการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสที่ยังมีฤทธิ์หรือหลงเหลืออยู่
การรักษาพื้นฐานสำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้าคือยาหยอดตาสเตียรอยด์ (เบตาเมทาโซนหรือเดกซาเมทาโซน) และยาหยอดตาขยายม่านตา ยาหยอดตาขยายม่านตาให้เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตาด้านหลัง
การรักษาจะเพิ่มขึ้นเป็นขั้นตอนตามความรุนแรงของโรค
การรักษาที่เหมาะสมสำหรับการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสที่เป็นสาเหตุเป็นมาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุด ข้อมูลเกี่ยวกับการให้ยาป้องกันแก่ผู้สัมผัสใกล้ชิดยังขัดแย้งกัน และหากดำเนินการ ควรจำกัดเฉพาะบุคคลที่สัมผัสเป็นเวลา 24 ชั่วโมงขึ้นไปภายในหนึ่งสัปดาห์
โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันในระยะยาวเนื่องจากความเสี่ยงต่อการดื้อยา อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาในผู้ป่วยแต่ละรายที่มีภาวะยูเวียอักเสบกำเริบซึ่งคุกคามการมองเห็น
การตัดทอนซิลอาจลดความถี่ของการกลับเป็นซ้ำของคอหอยอักเสบจากสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอ แต่ผลในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของยูเวียอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสยังไม่ทราบแน่ชัด
แนะนำให้ติดตาม ASOT อย่างต่อเนื่องและติดตามผลทางคลินิกอย่างใกล้ชิด นอกเหนือจากยาหยอดสเตียรอยด์และยาขยายม่านตาแล้ว ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น methotrexate และ adalimumab ถูกพิจารณาในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา หากเกิดการกลับเป็นซ้ำที่คุกคามการมองเห็นบ่อยครั้ง อาจพิจารณาการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันหรือการตัดทอนซิลเป็นรายบุคคล
พยาธิสรีรวิทยาของม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เชื่อว่าปฏิกิริยาที่อาศัยภูมิคุ้มกันหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A เป็นศูนย์กลาง
สเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A เป็นแบคทีเรียแกรมบวกที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกแบบเบตา ผนังเซลล์มีโปรตีนสามชนิดคือ M, T และ R โปรตีน M เป็นปัจจัยความรุนแรงหลักที่ช่วยหลีกเลี่ยงเซลล์ฟาโกไซต์ นอกจากนี้ โปรตีน M ยังมีฤทธิ์กระตุ้นการเพิ่มจำนวนของทีเซลล์อย่างรุนแรง และเชื่อว่ามีคุณสมบัติเป็นซูเปอร์แอนติเจน
การเกิดม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสสันนิษฐานว่ามีขั้นตอนดังต่อไปนี้6.
กลไกทั้งหมดของกลุ่มอาการหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสเกี่ยวข้องกับการเลียนแบบโมเลกุล ในไข้รูมาติกเฉียบพลัน แอนติบอดีต่อ N-acetylglucosamine จะเกิดปฏิกิริยาข้ามกับลามินินและไมโอซินของมนุษย์ ในไตอักเสบเฉียบพลัน แอนติบอดีต่อแอนติเจนของสเตรปโตค็อกคัสจะเกิดปฏิกิริยากับลามินิน คอลลาเจน และเยื่อฐานของโกลเมอรูลัส ในม่านตาอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส แอนติเจน S เป็นเป้าหมาย ทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะเนื้อเยื่อตา
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩
