連鎖球菌感染後ぶどう膜炎

この疾患の要点

• 連鎖球菌感染後ぶどう膜炎（post-streptococcal uveitis; PSU）は、A群β溶血性連鎖球菌感染後に発症する稀な免疫介在性ぶどう膜炎である。
• 主に15歳未満の小児に多く、冬から春にかけて発症しやすい。
• 典型像は両眼性の非肉芽腫性前眼部ぶどう膜炎であり、微細な角膜後面沈着物と前部硝子体細胞を伴う。
• 先行する咽頭炎・扁桃炎の病歴と抗ストレプトリジンO抗体価（ASOT）の上昇が診断の手がかりとなる。
• 治療はステロイド点眼と散瞳薬が基本であり、原因となる連鎖球菌感染にはペニシリンを用いる。
• 分子模倣（molecular mimicry）を介した免疫反応が病態の中心と考えられている。

1. 連鎖球菌感染後ぶどう膜炎とは

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎（Post-streptococcal uveitis; PSU）は、A群β溶血性連鎖球菌（GAS：Group A Streptococcus）感染後に免疫介在性の機序で発症するぶどう膜炎である。1991年に初めて疾患概念として報告された。以来、本疾患を記述した文献は限定的であり、稀な疾患に位置づけられる¹²。

A群連鎖球菌感染症自体はきわめて一般的である。毎年、世界で6億件以上のA群連鎖球菌咽頭炎と1億件のA群連鎖球菌膿皮症が報告されている。しかし、感染後にぶどう膜炎を発症する頻度は低い。

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎は主に若年層に発症する。ほとんどの症例は15歳未満の患者に生じ、受診時期は冬から春に集中する。この季節性はA群連鎖球菌感染症の流行時期と一致している。

Q 連鎖球菌感染後ぶどう膜炎はどのくらい稀な疾患か？

A

A群連鎖球菌感染は年間数億件規模で発生するが、感染後ぶどう膜炎の報告は限定的な症例報告にとどまる。リウマチ熱や糸球体腎炎と比較しても知られた合併症ではなく、きわめて稀な疾患である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎の典型的な症状は数日から数週間にわたる霧視である。

• 霧視：前房内炎症や硝子体混濁に伴い生じる。
• 眼痛：毛様体の炎症に起因する。
• 羞明（まぶしさ）：前眼部炎症に伴い増強する。

数週間以内に上気道感染症・インフルエンザ様疾患・喉の痛み・皮膚感染症の既往があることが多い。ただし、潜在的な感染では先行症状が自覚されないこともある。

臨床所見

初期感染から眼症状出現までの潜伏期間の中央値は2週間である。報告上は3日〜3年と幅がある。

前眼部所見

角膜後面沈着物（KP）：下方に微細なKPを認める。一部の症例では脂状（マトンファット）KPを呈する。

前房反応：軽度〜線維素性の前房炎症を認める。前房蓄膿を伴う症例もある。

結膜充血：眼球結膜の充血を認める。

前部強膜炎：まれに合併する。

後眼部所見

硝子体炎：前部・下部・レンズ後面に硝子体細胞が出現する。

網膜血管炎：網膜静脈周囲炎や網膜炎を認めることがある。

黄斑浮腫：嚢胞状黄斑浮腫が生じうる。

視神経乳頭腫脹：一部の症例で認められる。

最も多い病型は両眼性の非肉芽腫性前眼部ぶどう膜炎である。最大32%の症例では片眼性にとどまる。後眼部ぶどう膜炎は比較的稀で、約37.5%の患者に認められる。後眼部病変として、虹彩癒着、網膜色素上皮剥離、続発緑内障、脈絡膜炎なども報告されている³⁴。

3. 原因とリスク要因

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎の発症には、A群連鎖球菌感染後の免疫介在性反応が関与する。リウマチ熱・糸球体腎炎・多発性関節炎と同様の連鎖球菌感染後症候群の一つに位置づけられる。

最も重要なリスク因子は未治療の先行A群連鎖球菌感染である。

小児におけるA群連鎖球菌感染のリスク因子は以下の通りである。

• 過去12か月以内の咽頭痛や皮膚感染症
• 家庭内の密集した生活環境
• 湿疹の存在

成人におけるリスク因子は以下の通りである。

• 65歳以上の高齢者
• 長期療養施設での生活
• 慢性疾患・基礎疾患としての皮膚疾患
• 免疫抑制状態

予防・日常のケア

• 連鎖球菌感染症（咽頭炎・扁桃炎・皮膚感染症）が疑われたら、早めに医療機関を受診し適切な治療を受けましょう。
• 溶連菌感染と診断されたら、処方された抗菌薬を最後まで飲みきることが大切です。
• 感染後に目の充血やかすみ、痛みが出た場合は、速やかに眼科を受診してください。

Q 溶連菌感染後、どのくらいで眼症状が出るか？

A

初期感染から眼症状出現までの潜伏期間の中央値は約2週間である。ただし3日〜3年と大きな幅があり、感染が潜在的であった場合には先行症状が自覚されないこともある。

4. 診断と検査方法

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎の診断は特異的な確定診断法がなく、臨床所見と血清学的検査の組み合わせで総合的に判断する。

臨床診断

以下の3要素がそろう場合、連鎖球菌感染後ぶどう膜炎が強く疑われる。

診断の要素	具体的内容
先行感染	咽頭炎・扁桃炎の既往
微生物学的証拠	咽頭培養陽性
眼所見	眼内炎症の存在

血清学的検査

• 抗ストレプトリジンO抗体価（ASOT）：感染後3〜5週でピークに達する。ただし年齢・地域・季節による変動が大きく、確定診断としての有用性は限定的である。数値の上昇は感染を強く示唆する。
• ASOT＋抗DNase B：両者の組み合わせは感度95.5%、特異度88.6%と報告されている⁵。連鎖球菌感染後ぶどう膜炎が疑われるすべての患者で検討すべきである。

鑑別のための検査

• 赤沈（ESR）・CRP：炎症の程度を評価する。
• 血液培養：活動性感染の評価に用いる。
• 胸部X線・ACE（アンジオテンシン変換酵素）：類似の眼所見を呈するサルコイドーシスの除外に用いる。
• ツベルクリン皮膚テスト：結核性ぶどう膜炎の除外に用いる。

リスク因子に基づいて他の原因によるぶどう膜炎・血管炎を除外するための追加の血清学的検査を実施する。

Q ASOTが正常でも連鎖球菌感染後ぶどう膜炎は否定できるか？

A

ASOTは年齢・季節・地域による変動が大きく、単独では確定診断に至らない。ASOT単独の正常値だけで連鎖球菌感染後ぶどう膜炎を否定するのは困難である。抗DNase Bとの組み合わせ検査（感度95.5%・特異度88.6%）が診断精度の向上に有用とされる。

5. 標準的な治療法

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎の治療は多角的アプローチが推奨される。原因感染症の治療と眼炎症のコントロールの両面から行う。

抗菌薬による原因感染の治療

活動性または残存する連鎖球菌感染症に対し、ペニシリンを投与する。

• 筋肉内投与：ペニシリン1回筋注
• 経口投与：ペニシリン1週間内服

眼炎症に対する治療

前眼部ぶどう膜炎の治療として、ステロイド（ベタメタゾンやデキサメタゾン）の点眼と散瞳薬の点眼が基本となる。散瞳薬は虹彩後癒着の予防を目的として投与する。

疾患の重症度に応じて段階的に治療を強化する。

• 局所ステロイド点眼：第一選択。炎症が強い場合は頻回点眼を行う。
• ステロイド局所注射：点眼でコントロール不良の場合に検討する。
• 全身性ステロイド：中間部〜後眼部に炎症が波及した場合、あるいは局所治療に抵抗する場合に用いる。
• 免疫抑制薬：上記治療に抵抗する症例では、メトトレキサートやアダリムマブなどの全身性免疫抑制薬を検討する⁴。

専門的な補足：ステロイド使用の注意

ステロイド点眼の長期使用はステロイド緑内障や白内障の原因となる。わずかな前房内炎症細胞は持続しやすい傾向にあるため、漫然としたステロイド投与は避ける。炎症が落ち着いた段階では、フルオロメトロンやNSAIDs点眼への切り替えを検討する。

一次予防

誘因となる連鎖球菌感染症の適切な治療が最も重要な予防策である。濃厚接触者への予防投与に関するデータは相反しており、行う場合は1週間以内に24時間以上曝露した個人に限定すべきとされる。

予防的治療の位置づけ

長期的な抗菌薬予防投与は、薬剤耐性のリスクから一般的には推奨されない。ただし、視力を脅かすぶどう膜炎を繰り返す個々の患者では考慮される場合がある。

扁桃摘出術がA群連鎖球菌咽頭炎の再発回数を減少させる可能性はあるが、連鎖球菌感染後ぶどう膜炎再発の予防効果は不明である。

治療における注意点

• 眼圧上昇に注意する。ぶどう膜炎に伴う続発緑内障は予後不良因子の一つである。
• プロスタグランジン関連薬やピロカルピンは、ぶどう膜炎に伴う眼圧上昇には使用を避ける。
• ASOTレベルの上昇とともに臨床像が悪化する場合は、追加の抗菌薬投与が必要になることがある。
• 治療レジメンは各症例に応じて個別化すべきである。

Q 再発を繰り返す場合はどうするか？

A

ASOTの連続モニタリングと綿密な臨床フォローアップが推奨される。ステロイド点眼・散瞳薬に加え、難治例ではメトトレキサートやアダリムマブなどの免疫抑制薬が検討される。視力を脅かす再発を繰り返す場合は、抗菌薬の予防投与や扁桃摘出術も個別に考慮されることがある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎の病態は未だ完全には解明されていないが、A群連鎖球菌感染後の免疫介在性反応が中心と考えられている。

A群連鎖球菌の毒性因子

A群連鎖球菌はグラム陽性β溶血性細菌である。細胞壁にM・T・Rの3つのタンパク質を有する。Mタンパク質は食細胞からの回避を助ける主要な毒性因子である。さらに、Mタンパク質はT細胞増殖に対する強力な刺激作用を持ち、超抗原特性を有すると考えられている。

免疫介在性の機序

連鎖球菌感染後ぶどう膜炎の発症には以下の段階が推定されている⁶。

• 交差反応性抗体の産生：急性A群連鎖球菌感染後に、連鎖球菌抗原に対する抗体が産生される。
• CD4陽性T細胞の活性化：交差反応性抗体がCD4陽性T細胞を活性化し、免疫介在性の炎症反応を惹起する。
• 分子模倣（molecular mimicry）：β溶血性連鎖球菌抗原と、桿体外節に存在する網膜可溶性抗原（S抗原）との間の分子模倣が、眼症状の発生に寄与すると推定されている。

他の連鎖球菌感染後症候群との比較

連鎖球菌感染後症候群のメカニズムはいずれも分子模倣を含む。急性リウマチ熱では、N-アセチルグルコサミンに対する抗体がヒトのラミニン・ミオシンと交差反応する。糸球体腎炎では、連鎖球菌抗原への抗体がラミニン・コラーゲン・糸球体基底膜と反応する。連鎖球菌感染後ぶどう膜炎ではS抗原が標的となり、眼組織特異的な炎症が生じる点が特徴的である。

---

8. 参考文献

Footnotes

1. Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩

2. Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩

3. Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩

4. Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩²

5. Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩

6. Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩