A uveíte pós-estreptocócica (Post-streptococcal uveitis; PSU) é uma uveíte que ocorre por mecanismo imunomediado após infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GAS). Foi descrita pela primeira vez como entidade clínica em 1991. Desde então, a literatura sobre essa doença é limitada, sendo classificada como uma doença rara12.
A infecção por estreptococo do grupo A é extremamente comum. Anualmente, mais de 600 milhões de casos de faringite estreptocócica do grupo A e 100 milhões de casos de piodermite estreptocócica do grupo A são relatados no mundo. No entanto, a frequência de uveíte após a infecção é baixa.
A uveíte pós-infecciosa estreptocócica ocorre principalmente em jovens. A maioria dos casos ocorre em pacientes com menos de 15 anos, e o período de consulta se concentra do inverno à primavera. Essa sazonalidade coincide com a epidemia de infecção estreptocócica do grupo A.
A infecção estreptocócica do grupo A ocorre em centenas de milhões de casos por ano, mas os relatos de uveíte pós-infecciosa são limitados a relatos de casos. Não é uma complicação conhecida em comparação com febre reumática ou glomerulonefrite, sendo uma doença extremamente rara.
O sintoma típico da uveíte pós-infecciosa estreptocócica é visão turva que dura de alguns dias a algumas semanas.
Frequentemente há histórico de infecção do trato respiratório superior, doença semelhante à gripe, dor de garganta ou infecção cutânea nas últimas semanas. No entanto, em infecções latentes, os sintomas prévios podem não ser percebidos.
A mediana do período de incubação desde a infecção inicial até o aparecimento dos sintomas oculares é de 2 semanas. Relatos variam de 3 dias a 3 anos.
Achados do Segmento Anterior
Precipitados Ceráticos Posteriores (KP): KP finos na porção inferior. Em alguns casos, apresentam-se como KP gordurosos (mutton fat).
Reação de Câmara Anterior: Inflamação leve a fibrinosa na câmara anterior. Alguns casos apresentam hipópio.
Hiperemia Conjuntival: Hiperemia da conjuntiva bulbar.
Esclerite Anterior: Ocorre raramente.
Achados do Segmento Posterior
Vitrite: Aparecimento de células vítreas na parte anterior, inferior e atrás do cristalino.
Vasculite retiniana: Pode-se observar periflebite retiniana ou retinite.
Edema macular: Pode ocorrer edema macular cístico.
Edema de papila: Observado em alguns casos.
O tipo mais comum é a uveíte anterior não granulomatosa bilateral. Em até 32% dos casos, permanece unilateral. A uveíte posterior é relativamente rara, observada em cerca de 37,5% dos pacientes. As lesões posteriores relatadas incluem sinéquias da íris, descolamento do epitélio pigmentar da retina, glaucoma secundário e coroidite 34.
O desenvolvimento de uveíte pós-infecção estreptocócica envolve uma reação imunomediada após infecção por estreptococo do grupo A. É considerada uma das síndromes pós-infecção estreptocócica, como febre reumática, glomerulonefrite e poliartrite.
O fator de risco mais importante é a infecção prévia não tratada por estreptococo do grupo A.
Os fatores de risco para infecção por estreptococo do grupo A em crianças são os seguintes:
Os fatores de risco em adultos são os seguintes:
A mediana do período de incubação desde a infecção inicial até o aparecimento dos sintomas oculares é de cerca de 2 semanas. No entanto, há uma ampla variação de 3 dias a 3 anos, e se a infecção for latente, os sintomas iniciais podem não ser percebidos.
O diagnóstico de uveíte pós-estreptocócica não possui um teste diagnóstico específico, sendo feito de forma abrangente com base na combinação de achados clínicos e exames sorológicos.
Quando os três elementos a seguir estão presentes, a uveíte pós-estreptocócica é fortemente suspeita.
| Elemento Diagnóstico | Conteúdo Específico |
|---|---|
| Infecção Prévia | História de faringite/amigdalite |
| Evidência microbiológica | Cultura de garganta positiva |
| Achados oculares | Presença de inflamação intraocular |
Exames sorológicos adicionais são realizados para excluir uveíte e vasculite causadas por outras causas com base nos fatores de risco.
O ASOT varia muito com idade, estação e região, não sendo suficiente para o diagnóstico definitivo sozinho. É difícil descartar uveíte pós-estreptocócica apenas com o valor normal do ASOT. A combinação com anti-DNase B (sensibilidade 95,5%, especificidade 88,6%) é útil para melhorar a precisão diagnóstica.
O tratamento da uveíte pós-estreptocócica recomenda uma abordagem multifacetada. É realizado tanto no tratamento da infecção causadora quanto no controle da inflamação ocular.
Administrar penicilina para infecção estreptocócica ativa ou residual.
O tratamento básico para uveíte anterior são colírios de esteroides (betametasona ou dexametasona) e colírios midriáticos. Os colírios midriáticos são administrados para prevenir sinéquias posteriores.
O tratamento é intensificado gradualmente de acordo com a gravidade da doença.
O tratamento adequado da infecção estreptocócica desencadeante é a medida preventiva mais importante. Os dados sobre profilaxia para contatos próximos são conflitantes e, se realizada, deve ser limitada a indivíduos expostos por 24 horas ou mais dentro de uma semana.
A profilaxia antibiótica de longo prazo geralmente não é recomendada devido ao risco de resistência medicamentosa. No entanto, pode ser considerada em pacientes individuais com uveíte recorrente que ameaça a visão.
A tonsilectomia pode reduzir a frequência de recorrência de faringite estreptocócica do grupo A, mas seu efeito na prevenção da recorrência de uveíte pós-estreptocócica é desconhecido.
Recomenda-se monitoramento contínuo de ASOT e acompanhamento clínico rigoroso. Além de colírios de esteroides e midriáticos, medicamentos imunossupressores como metotrexato e adalimumabe são considerados em casos refratários. Se recidivas que ameaçam a visão ocorrerem repetidamente, profilaxia antibiótica ou tonsilectomia podem ser consideradas individualmente.
A fisiopatologia da uveíte pós-infecciosa estreptocócica ainda não é completamente compreendida, mas acredita-se que a reação imune mediada após a infecção por estreptococos do grupo A seja central.
O estreptococo do grupo A é uma bactéria gram-positiva beta-hemolítica. Sua parede celular possui três proteínas: M, T e R. A proteína M é o principal fator de virulência que ajuda a evitar fagócitos. Além disso, acredita-se que a proteína M tenha um forte efeito estimulante na proliferação de células T e possua propriedades de superantígeno.
O desenvolvimento da uveíte pós-infecciosa estreptocócica é presumido passar pelos seguintes estágios6.
Todos os mecanismos das síndromes pós-infecciosas estreptocócicas envolvem mimetismo molecular. Na febre reumática aguda, anticorpos contra N-acetilglicosamina reagem de forma cruzada com laminina e miosina humanas. Na glomerulonefrite, anticorpos contra antígenos estreptocócicos reagem com laminina, colágeno e membrana basal glomerular. Na uveíte pós-estreptocócica, o antígeno S é o alvo, resultando em inflamação específica do tecido ocular.
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩
