A doença inflamatória intestinal (DII) inclui a doença de Crohn e a colite ulcerativa (CU). Ambas são doenças raras designadas (doenças específicas) pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar.
A doença de Crohn é uma doença que causa inflamação granulomatosa não contínua e transmural em todo o trato gastrointestinal, da boca ao ânus, ocorrendo frequentemente na região ileocecal. Acomete adultos jovens, causando sintomas intestinais como diarreia crônica, dor abdominal, febre e fístula anal, além de várias manifestações extraintestinais nos olhos, articulações, pele e trato hepatobiliar. A colite ulcerativa é uma doença inflamatória inespecífica que forma ulcerações na mucosa e submucosa do cólon (especialmente reto), estendendo-se continuamente em direção oral, com sintomas principais de fezes com sangue e muco, diarreia e febre. Ambas as doenças têm curso crônico com remissões e recaídas repetidas.
A uveíte associada à DII é classificada como uma forma do espectro das espondiloartropatias (espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, associada à DII). De acordo com dados epidemiológicos das diretrizes de tratamento de uveíte, a uveíte associada à DII representa cerca de 0,6-0,7% de todas as uveítes 1), sendo rara, mas deve ser sempre considerada em pacientes com doença intestinal.
Frequência de complicações oculares: na colite ulcerativa, menos de 10%; na doença de Crohn, a uveíte anterior aguda (UAA) ocorre em 5-15% dos pacientes. Em casos com forte associação com HLA-B27, a UAA tende a ser recorrente 1). Nos últimos anos, com a disseminação dos agentes biológicos, aumentaram os casos em que o intestino e o olho podem ser controlados simultaneamente 2).
Sim, ocorre. Na doença de Crohn, 5-15% desenvolvem uveíte anterior aguda, e na colite ulcerativa, complicações oculares ocorrem em menos de 10%. Se hiperemia, dor ocular e fotofobia aparecerem subitamente, consulte um oftalmologista imediatamente.
Na uveíte anterior aguda, hiperemia, dor ocular, fotofobia e visão turva aparecem subitamente. Nas lesões do segmento posterior, ocorrem moscas volantes, metamorfopsia e diminuição da acuidade visual. Em alguns casos, os sintomas oculares precedem a atividade intestinal.
Segmento anterior (mais comum)
Uveíte anterior aguda (UAA): Complicação ocular mais comum. Observam-se exsudação de fibrina, células na câmara anterior e flare.
Hipópio: Ocorre em casos HLA-B27 positivos. Diferente da doença de Behçet, raramente forma nível.
Sinéquia posterior: Ocorre devido à inflamação recorrente. Pode ser prevenida com uso precoce de midriáticos.
Úlcera marginal da córnea: Pode acompanhar DII ativa.
Segmento posterior
Corioretinopatia: Alterações exsudativas no polo posterior.
Vasculite retiniana: Vazamento de fluoresceína das paredes vasculares na angiografia fluoresceínica.
Descolamento seroso da retina: Vazamento devido à inflamação ativa.
Lesões semelhantes a APMPPE (epiteliopatia pigmentar placóide multifocal posterior aguda): Raramente ocorrem.
Oclusão da Veia Central da Retina (CRVO): Associada à isquemia ocular.
Anexos e Esclera
Episclerite: Hiperemia leve e irritação. Curso autolimitado.
Esclerite: Dilatação vascular profunda, dor à palpação, dor ocular pulsátil. Raramente evolui para esclerite necrosante.
Conjuntivite e Blefarite: Hiperemia conjuntival leve e edema palpebral.
Complicações Secundárias
Degeneração Corneana em Faixa: Deposição de cálcio no limbo corneano após inflamação anterior recorrente.
Catarata Complicada: Devido à inflamação crônica e uso prolongado de esteroides.
Glaucoma Secundário: Aumento da pressão intraocular devido a sinéquias posteriores da íris, sinéquias anteriores periféricas e oclusão pupilar.
Edema Macular Cistóide e Membrana Epirretiniana: Complicações tardias da inflamação crônica.
Na doença de Crohn, a Uveíte Anterior Aguda (AAU) é frequentemente bilateral e recorrente. A inflamação ocular reativa em paralelo com a atividade da doença intestinal, mas uma característica importante é que a inflamação ocular pode aparecer também na fase de remissão. Existem casos em que os sintomas oculares precedem os sintomas intestinais, e não é raro que a DII não seja diagnosticada na primeira consulta oftalmológica.
Na maioria dos casos, a inflamação ocular reativa durante a fase ativa da doença intestinal, mas a inflamação ocular também pode ocorrer de forma independente quando a doença intestinal está em remissão. É importante não julgar apenas pelos sintomas oculares, mas colaborar com um gastroenterologista.
A patogênese da uveíte associada à DII envolve fatores genéticos, anormalidades imunológicas e fatores ambientais que interagem.
Para o diagnóstico definitivo de uveíte associada à DII, é essencial a avaliação intestinal por um gastroenterologista (endoscopia e biópsia)1). Os achados oftalmológicos não são específicos, e o diagnóstico baseia-se na combinação de diagnóstico de exclusão e avaliação sistêmica.
Triagem básica recomendada pelas diretrizes de tratamento de uveíte1):
| Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Doença de Behçet intestinal | Morfologia da úlcera mucosa (úlcera perfurante profunda), aftas orais, HLA-B51 |
| Uveíte anterior associada ao HLA-B27 (primária) | Ausência de espondilite/sacroileíte, sem diagnóstico de DII |
| Sarcoidose | Uveíte granulomatosa, linfadenopatia hilar, ACE elevado |
| Artrite reativa (síndrome de Reiter) | Tríade: infecção prévia, artrite, uretrite |
| Uveíte psoriásica | Lesões cutâneas, lesões ungueais, HLA-A2 |
| Endoftalmite infecciosa | Evolução rápida, opacidade vítrea |
Os pontos de diferenciação são a morfologia da úlcera intestinal e a natureza das aftas orais. A doença de Crohn forma úlceras longitudinais descontínuas, enquanto a doença de Behçet forma úlceras únicas, profundas e perfurantes. O HLA-B51 está associado à doença de Behçet. Nos achados oculares, o hipópio na doença de Behçet tende a formar um nível líquido e se mover facilmente.
O tratamento da uveíte associada à DII consiste em terapia ocular local e terapia sistêmica (controle simultâneo do intestino e dos olhos).
Tratamento padrão para uveíte anterior aguda1):
O tratamento sistêmico é realizado em conjunto com o gastroenterologista. O controle das lesões intestinais está diretamente ligado à estabilização da inflamação ocular.
| Categoria do Medicamento | Medicamento Representante | Uso Principal |
|---|---|---|
| Preparações de 5-ASA | Mesalazina (Pentasa®, Asacol®) | Primeira linha para colite ulcerativa |
| Corticosteroides | Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia com redução gradual | Indução de remissão na fase ativa |
| Imunossupressores | Azatioprina 2-2,5 mg/kg/dia, metotrexato, ciclosporina, tacrolimo | Manutenção da remissão e redução de esteroides |
| Inibidores de TNF-α | Infliximabe (Remicade®), adalimumabe (Humira®) | DII moderada a grave + envolvimento ocular |
Detalhes dos inibidores de TNF-α2):
Foi relatado que inibidores de TNF-α como infliximabe e adalimumabe suprimem a inflamação intestinal e ocular simultaneamente. O adalimumabe é aprovado para uveíte não infecciosa, e seu uso ativo é recomendado na inflamação ocular associada à DII2).
A patogênese da uveíte associada à DII envolve um eixo comum entre a imunidade intestinal e o sistema imunológico ocular.
A “hipótese de homing” foi proposta, na qual linfócitos ativados na mucosa intestinal entram na circulação sistêmica através da via α4β7 integrina-MAdCAM-1 e são recrutados para os tecidos oculares. Acredita-se que a mucosa intestinal e o olho se comuniquem através do sistema imunológico da mucosa comum (MALT)3).
TNF-α, IL-23 e IL-17 (via Th17) são superexpressos tanto no intestino quanto no olho, causando inflamação crônica. A IL-23 induz células Th17, levando à ruptura da barreira epitelial intestinal e inflamação intraocular por um mecanismo comum4).
O HLA-B27 induz a apresentação antigênica errônea de peptídeos próprios e é um alelo de risco comum para espondiloartrite e uveíte associada à DII. Em pacientes com DII HLA-B27 positivos, a frequência de recorrência de AAU é significativamente alta1).
Na DII, a disbiose da microbiota intestinal rompe a tolerância imunológica, levando à hiperativação da imunidade da mucosa. A relação entre a microbiota intestinal e a inflamação ocular tem atraído atenção nos últimos anos, e há relatos de que a diminuição da diversidade da microbiota intestinal em pacientes com DII se correlaciona com a frequência de complicações oculares3).
Inibidores de JAK como tofacitinibe e upadacitinibe estão sendo estudados quanto ao seu efeito tanto na DII quanto na uveíte. Eles têm aprovação de seguro para colite ulcerativa, e relatos de casos sobre seu efeito na inflamação ocular também estão se acumulando4).
O anticorpo anti-integrina α4β7 vedolizumabe possui seletividade intestinal específica para DII, mas seu efeito nas complicações oculares é relatado como limitado em comparação com os inibidores de TNF-α. Sugere-se que pode não ser a primeira escolha na presença de lesões oculares associadas à DII3).
A modulação da microbiota intestinal com probióticos ou transplante de microbiota fecal (FMT) tem sido aplicada no tratamento da DII, e pesquisas exploratórias estão sendo realizadas sobre seu efeito na inflamação ocular.
