전안부 (가장 흔함)
급성 전방 포도막염 (AAU): 가장 흔한 안구 합병증. 섬유소 삼출, 전방 세포, 플레어가 관찰됩니다.
전방 축농: HLA-B27 양성 예에서 나타납니다. 베체트병과 달리 니보 형성이 적습니다.
홍채 후유착: 반복적인 염증으로 발생합니다. 산동제 조기 사용으로 예방합니다.
각막 가장자리 궤양: 활동성 IBD에 합병될 수 있습니다.
염증성 장질환 관련 포도막염
1. 염증성 장질환 관련 포도막염이란?
섹션 제목: “1. 염증성 장질환 관련 포도막염이란?”염증성 장질환(IBD)은 크론병과 궤양성 대장염(UC)을 포함합니다. 둘 다 일본 후생노동성 지정 난치병(특정 질환)입니다.
크론병은 구강에서 항문까지 전체 소화관에 비연속적, 전층성 육아종성 염증을 일으키는 질환으로, 회맹부에 호발합니다. 젊은 성인에서 발병하며, 만성 설사, 복통, 발열, 치루 등의 장 증상 외에도 눈, 관절, 피부, 간담도에 다양한 장외 병변을 일으킵니다. 궤양성 대장염은 대장(특히 직장)의 점막 및 점막하층에 궤양을 형성하는 비특이적 염증성 질환으로, 연속적으로 근위부로 진행하며 점혈변, 설사, 발열을 주증상으로 합니다. 두 질환 모두 관해와 재발을 반복하는 만성 경과를 보입니다.
IBD 관련 포도막염은 척추관절염 스펙트럼(강직성 척추염, 반응성 관절염, 건선성 관절염, IBD 관련)의 한 형태로 위치합니다. 포도막염 진료 가이드라인의 역학 집계에 따르면 전체 포도막염 중 IBD 관련은 약 0.6~0.7%를 차지하며1), 드물지만 장 질환 환자에서는 항상 염두에 두어야 할 합병증입니다.
눈 합병증 빈도는 궤양성 대장염에서 10% 미만, 크론병에서는 5~15%에서 급성 전방 포도막염(AAU)이 관찰됩니다. HLA-B27과의 연관성이 강한 증례에서는 재발성 AAU를 보이기 쉽습니다1). 최근에는 생물학적 제제의 보급으로 장과 눈을 동시에 조절할 수 있는 증례가 증가하고 있습니다2).
Q
크론병이나 궤양성 대장염에서 눈 질환이 발생할 수 있나요?
A
네, 발생할 수 있습니다. 크론병에서는 5~15%에서 급성 전방 포도막염이 합병되고, 궤양성 대장염에서도 안구 합병증이 10% 미만으로 나타납니다. 충혈, 안통, 눈부심이 갑자기 나타나면 즉시 안과에 내원하십시오.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”급성 전방 포도막염에서는 충혈, 안통, 눈부심, 시야 흐림이 갑자기 나타납니다. 후안부 병변에서는 비문증, 변시증, 시력 저하가 발생합니다. 장 병변 활동기에 안구 증상이 선행하는 경우도 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”후안부
부속기 및 공막
속발 합병증
대상 각막 변성 : 반복적인 전방 염증 후 각막 윤부에 칼슘 침착.
병발 백내장 : 만성 염증 및 스테로이드 장기 사용으로 인함.
속발 녹내장 : 홍채 후유착, 주변부 홍채 전유착, 동공 폐쇄로 인한 안압 상승.
낭포황반부종 및 망막전막 : 만성 염증의 후기 합병증.
임상적 특징
섹션 제목: “임상적 특징”크론병에서는 양안성, 재발성 AAU가 많습니다. 장 병변의 활동성과 함께 안 염증이 재발하지만, 관해기에도 안 병변이 나타날 수 있다는 점이 중요한 특징입니다. 장 증상보다 안 증상이 먼저 나타나는 경우도 있으며, 초진 시 IBD가 진단되지 않은 경우도 적지 않습니다.
Q
장 증상과 안 증상은 함께 악화됩니까?
A
많은 경우 장 병변의 활동기에 안 염증도 재발하지만, 장 병변이 안정된 관해기에도 안 염증이 독립적으로 발생할 수 있습니다. 안 증상만으로 판단하지 말고 소화기내과와의 협력이 중요합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”IBD 관련 포도막염의 발생에는 유전적 소인, 면역 이상, 환경 요인이 복합적으로 관여합니다.
- HLA-B27 양성: HLA-B27 양성인 경우 AAU 위험이 현저히 증가합니다. 강직성 척추염이 동반되면 더욱 상승합니다1)
- 척추관절염 중복: IBD 환자의 약 5~10%에서 강직성 척추염, 건선성 관절염 등의 척추관절염이 동반되어 안구 병변 위험이 증가합니다
- 장내 세균총 불균형(dysbiosis): 장관 면역 항상성을 교란하는 요인으로 주목받고 있습니다
- 흡연: 크론병의 위험 인자(궤양성 대장염은 역상관 관계)
- 면역 이상(Th1/Th17 경로): 장관 점막과 눈에서 공통적인 Th17 계열 사이토카인의 과도한 활성화가 관여합니다
- 약물성 인자: 스테로이드 장기 사용으로 인한 후낭하 백내장, 속발 녹내장에 주의하십시오
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”IBD 관련 포도막염의 확진을 위해서는 소화기내과에서의 장관 평가(내시경 검사, 생검)가 필수입니다1). 안과 소견에 특이성은 없으며, 제외 진단과 전신 평가의 조합이 기본이 됩니다.
포도막염 선별검사
섹션 제목: “포도막염 선별검사”포도막염 진료 가이드라인이 권장하는 기본 선별검사1):
- HLA-B27 (척추관절염 동반 평가)
- 흉부 X선 (유육종증 제외)
- 매독 혈청 검사 (RPR/TPHA)
- QFT-3G 또는 T-SPOT (결핵 배제)
- 혈청 ACE 및 리소자임 (유육종증)
- 항핵항체 (ANA) 및 ANCA
- 장 평가를 위한 소화기내과 의뢰
안과 검사
섹션 제목: “안과 검사”- 세극등 현미경: 전방 세포, 플레어, 각막후침착물(KP), 홍채후유착 평가
- 전방각경: 홍채전유착 및 전방각 폐쇄 확인 (속발성 녹내장 평가)
- 안저 검사 및 FA: 망막혈관염 및 낭포황반부종 평가
- OCT: 낭포황반부종 및 장액망막박리의 정량적 평가
- B-스캔 초음파: 후부공막염 평가
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 장형 베체트병 | 점막 궤양의 형태 (깊은 천공성 궤양), 구강 아프타, HLA-B51 |
| HLA-B27 관련 AAU(원발성) | 척추/천장관절염 없음, IBD 진단 없음 |
| 유육종증 | 육아종성 포도막염, 폐문 림프절 종대, ACE 상승 |
| 반응성 관절염(라이터 증후군) | 선행 감염, 관절염, 요도염의 3징 |
| 건선성 포도막염 | 피부 병변, 손발톱 병변, HLA-A2 |
| 감염성 안내염 | 급속한 경과, 유리체 혼탁 |
Q
크론병의 포도막염은 베체트병과 구별할 수 있나요?
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”IBD 관련 포도막염의 치료는 안구 국소 치료와 전신 치료(장과 눈의 동시 조절)의 두 가지 축으로 이루어집니다.
안구 국소 치료
섹션 제목: “안구 국소 치료”급성 전방 포도막염의 표준 치료1):
- 스테로이드 점안액: Betamethasone sodium phosphate 0.1% (Rinderon®) 점안액, 하루 4-6회. 염증 소실에 따라 점차 감량.
- 산동제: Tropicamide/Phenylephrine 복합제 (Mydrin P®) 점안액, 하루 3-4회 (홍채 후유착 예방).
- 난치성 증례: Triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 20mg) 테논낭하 주사, 또는 Dexamethasone sodium phosphate (Decadron® 2mg) 결막하 주사.
- 방각 폐쇄 발생 시: 레이저 홍채 절개술 또는 주변부 홍채 절제술1)
전신 치료 (장 병변과 안구 염증 동시 조절)
섹션 제목: “전신 치료 (장 병변과 안구 염증 동시 조절)”전신 치료는 소화기내과와 협력하여 시행한다. 장 병변의 조절이 안구 염증 안정화에 직접 연결된다.
| 약물 범주 | 대표 약물 | 주요 용도 |
|---|---|---|
| 5-ASA 제제 | Mesalazine (Pentasa®, Asacol®) | UC 1차 선택 |
| 부신피질 스테로이드 | Prednisolone 0.5-1mg/kg/일, 점차 감량 | 활동기 관해 유도 |
| 면역억제제 | 아자티오프린 2~2.5mg/kg/일, 메토트렉세이트, 사이클로스포린, 타크로리무스 | 관해 유지, 스테로이드 감량 |
| TNF-α 억제제 | 인플릭시맙(레미케이드®), 아달리무맙(휴미라®) | 중등증~중증 IBD + 안구 병변 |
TNF-α 억제제 상세 정보2):
- 인플릭시맙(레미케이드®): 5mg/kg을 0, 2, 6주에 정맥 주입, 이후 8주마다 유지
- 아달리무맙(휴미라®): 도입 160mg → 80mg(2주 후) → 40mg(이후 2주마다) 피하 주사
- 2019년판 비감염성 포도막염에 대한 TNF 억제제 사용 지침에서는 아달리무맙이 비감염성 포도막염의 보험 적용 약제로 자리 잡고 있습니다2)
Q
생물학적 제제는 장과 눈 모두에 효과가 있나요?
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”IBD 관련 포도막염의 병태에는 장관 면역과 안구 면역계의 공통 축이 관여합니다.
장-안구 호밍 경로
섹션 제목: “장-안구 호밍 경로”장관 점막에서 활성화된 림프구가 α4β7 인테그린-MAdCAM-1 경로를 통해 전신 순환에 들어가 안구 조직으로 동원되는 “호밍 가설”이 제안되었습니다. 장관 점막과 안구는 공통 점막 면역계(MALT)를 통해 연결되어 있는 것으로 생각됩니다3).
공통 사이토카인 축
섹션 제목: “공통 사이토카인 축”TNF-α, IL-23, IL-17(Th17 축)이 장관과 안구 조직 모두에서 과발현되어 염증을 만성화시킵니다. IL-23은 Th17 세포를 유도하여 장관 상피 장벽 파괴와 안내 염증을 공통 기전으로 유발합니다4).
HLA-B27과 척추관절염
섹션 제목: “HLA-B27과 척추관절염”HLA-B27은 자가 펩타이드에 대한 잘못된 항원 제시를 유도하며, 척추관절염 및 IBD 관련 포도막염에 공통적인 위험 대립유전자입니다. HLA-B27 양성 IBD 환자에서는 AAU의 재발 빈도가 현저히 높습니다1).
장내 미생물총의 역할
섹션 제목: “장내 미생물총의 역할”IBD에서는 장내 미생물총의 불균형(dysbiosis)이 면역 관용을 파괴하고 점막 면역의 과활성화로 이어집니다. 장내 미생물총과 안구 염증의 연관성은 최근 주목받고 있으며, IBD 환자에서 장내 미생물총 다양성 감소가 안구 합병증 빈도와 상관관계가 있다는 보고도 있습니다3).
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)”JAK 억제제
섹션 제목: “JAK 억제제”토파시티닙, 우파다시티닙 등의 JAK 억제제는 IBD와 포도막염 모두에 대한 효과가 검토되고 있습니다. 궤양성 대장염에 보험 적용이 있으며, 안구 염증에 대한 효과에 대해서도 증례 보고가 축적되고 있습니다4).
베돌리주맙
섹션 제목: “베돌리주맙”항α4β7 인테그린 항체 베돌리주맙은 IBD 특이적인 장관 선택성을 가지는 반면, 안구 합병증에 대한 효과는 TNF-α 억제제에 비해 제한적이라는 보고가 있습니다. IBD 관련 안구 병변이 있는 경우 일차 선택이 되지 않을 가능성이 시사됩니다3).
장내 미생물총 조절
섹션 제목: “장내 미생물총 조절”프로바이오틱스 및 분변 미생물 이식(FMT)을 통한 장내 미생물총 조절이 IBD 치료에 적용되고 있으며, 안구 염증에 미치는 영향에 대한 탐색적 연구가 진행되고 있습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- 蕪城俊克, 後藤浩, 園田康平ほか. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- 後藤浩, 蕪城俊克, 園田康平ほか. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
- Felekis T, Katsanos K, Kitsanou M, et al. Spectrum and frequency of ophthalmologic manifestations in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2009;15:29-34.
- Troncoso LL, Biancardi AL, de Moraes HV Jr, Zaltman C. Ophthalmic manifestations in patients with inflammatory bowel disease: a review. World J Gastroenterol. 2017;23:5836-5848.