건선 관련 포도막염 (Psoriasis Associated Uveitis)

이 질환의 요점

• 건선 환자의 2~9%에서 포도막염이 동반되며, 전체 포도막염에서 차지하는 비율은 0.7% 미만입니다 ²⁾.
• 비육아종성 전방포도막염이 대부분을 차지하며, 건선성 관절염에서는 종종 전방축농을 동반합니다.
• 남성에서 약간 많고, 평균 연령은 40대 초반입니다. HLA-A2 양성 예가 많습니다.
• TNF-α 억제제(아달리무맙, 인플릭시맙)는 건선과 포도막염 모두에 효과적이며, 아달리무맙은 비감염성 포도막염에 보험 적용이 있습니다 ⁴⁾.
• IL-17 억제제(세쿠키누맙, 익세키주맙)는 건선 및 건선성 관절염에 효과적이지만, 포도막염을 새로 발병시키거나 악화시킬 위험이 보고되었습니다 ⁵⁾.
• IL-23 억제제(구셀쿠맙, 리산키주맙)는 포도막염 위험이 낮은 선택지로 주목받고 있습니다 ⁵⁾.
• 피부과 의사, 정형외과 의사, 안과 의사의 협력을 통한 통합 관리가 필수적입니다.

1. 건선에 동반된 포도막염이란?

건선(psoriasis)은 IL-23/Th17 축을 중심으로 하는 만성 면역 매개성 피부 질환으로, 세계 인구의 1~3%가 앓고 있습니다. 가장 흔한 유형은 판상 건선(보통 건선)으로 전체 건선의 80%를 차지합니다. 피부 병변뿐만 아니라 관절, 눈, 대사 등 다양한 전신 합병증을 일으키는 다기관 질환입니다.

건선 환자에서 포도막염 유병률은 2~9%로 알려져 있습니다 ¹⁾. 전체 포도막염 중 건선성 포도막염이 차지하는 비율은 0.7% 미만으로 보고되어 ²⁾, 비교적 드문 질환입니다. 덴마크의 대규모 코호트 연구에 따르면, 건선 환자는 비건선 환자에 비해 전방포도막염 발병 위험이 유의하게 높았으며(HR 2.13; 95%CI 1.83–2.49), 건선성 관절염이 동반된 경우 위험이 더욱 증가했습니다(HR 4.42; 95%CI 3.61–5.41) ⁷⁾.

건선성 포도막염은 남성에서 약간 많고, 평균 발병 연령은 40대 초반이며, 가장 흔한 유형은 보통 건선, 다음으로 건선성 관절염에 동반됩니다. HLA-A2 양성 예가 많습니다. 대부분이 비육아종성 전방포도막염이며, 건선성 관절염에서는 종종 전방축농을 동반합니다. 스테로이드 치료에 대한 반응은 좋지만 재발하기 쉬우므로 장기적인 관리가 필요합니다.

건선의 안구 증상은 포도막염 외에도 안구건조증(마이봄샘 기능 장애로 인한 경우가 많음), 안검염, 결막염, 상공막염, 백내장 등이 포함되지만, 이 글에서는 건선성 포도막염을 중심으로 설명합니다.

Q 건선 환자 중 얼마나 많은 사람이 포도막염에 걸리나요?

A

건선 환자의 2~9%에서 포도막염이 동반됩니다¹⁾. 전체 포도막염에서 차지하는 비율은 0.7% 미만으로 낮지만, 충혈·안통·눈부심이 나타나면 신속히 안과를 방문하는 것이 중요합니다. 건선성 관절염이 동반된 경우 포도막염 위험이 더 높으며⁷⁾, 피부과 방문 시 안과 정기 검진을 권장하는 것이 바람직합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

급성 발병이 많으며, 충혈·안통·눈부심·시야 흐림이 주요 증상입니다. 전방축농을 동반한 중증 사례에서는 심한 안통과 현저한 시력 저하가 나타납니다. 후안부 병변(황반 부종, 유리체염)이 동반된 경우 비문증과 시력 저하가 점차 나타납니다. 증상은 피부 병변의 재발(flare)과 연동되어 나타나는 경우가 많습니다.

포도막염 이외의 안구 증상(안구건조증, 안검염)은 안구 건조감·이물감·화끈거림·안검연 충혈·인설로 자각됩니다.

임상 소견

비육아종성 전포도막염 (가장 흔함)

미세먼지양 각막후면침착물(KP): 미세한 먼지 모양의 침착물이 특징적입니다. 양지방(mutton-fat) KP는 건선성 포도막염에서 드뭅니다.

전방 세포 및 플레어: 중등도의 염증. HLA-B27 양성 사례에 비해 재발 주기가 긴 경우가 많습니다.

홍채후유착: 만성·반복 사례에서 형성됩니다. 산동제 조기 투여로 예방할 수 있습니다.

건선성 관절염 동반 사례

전방축농: HLA-B27 관련 포도막염과 유사한 점성·불규칙한 백색 침착물. 고안압·각막 부종을 동반할 수 있습니다.

급성 발병·재발성: 척추관절염 패턴의 재발성 AAU로 나타나기 쉽습니다.

중증화 위험: 안압 상승·각막 대상 변성·속발성 녹내장 등 합병증 위험이 높아집니다.

후안부 병변

황반 부종: 만성 염증의 합병증으로 나타납니다. OCT에서 낭포성 변화와 장액성 망막박리가 관찰됩니다.

시신경 종창: 드물게 발생합니다. 시신경 유두의 발적과 부종이 관찰됩니다.

망막 혈관염: 드뭅니다. 형광안저혈관조영술(FA)에서 혈관벽의 형광 누출로 확인됩니다.

포도막염 외의 안과적 합병증

안구건조증(MGD): 안구 표면 건조, 이물감, 작열감. 마이봄샘 기능부전으로 인한 증발 항진형이 많습니다.

안검염: 안검연의 충혈, 인설, 가피 형성. 세균총 불균형을 동반할 수 있습니다.

상공막염: 경도의 충혈과 압통. 보통 자연 회복되지만 재발할 수 있습니다.

건선성 포도막염 117예(전방 99예, 중간부 3예, 후방 10예, 전포도막염 5예)의 분석에서 합병증으로 유리체 혼탁 41.1%(65/117예), 백내장 29.7%(47/117예), 후유리체 박리 25.9%(41/117예), 안압 상승 17%(27/117예), 안구건조증 13.3%(21/117예)가 보고되었습니다¹⁾. 건선성 관절염에 합병된 포도막염에서는 시력 ≤0.5에 도달하는 빈도가 건선만 합병된 예보다 높았습니다⁹⁾.

Q 관절병성 건선에서 포도막염이 중증화되기 쉬운가요?

A

건선성 관절염(PsA) 합병 예에서는 전방축농을 동반한 중증 전방 포도막염이 나타나기 쉬우며, 강직성 척추염에 합병되는 HLA-B27 관련 급성 전방 포도막염(AAU)과 유사한 패턴을 보입니다⁸⁾. 재발성이 많고, 속발 녹내장, 황반 부종, 각대상 변성 등의 합병증 위험이 높아지므로 면역억제제나 생물학적 제제를 사용한 전신 치료가 필요할 수 있습니다.

3. 원인과 위험 요인

건선성 포도막염의 발병에는 면역, 유전, 환경 요인이 복합적으로 관여합니다.

• IL-23/Th17 축의 과잉 활성화: 피부, 관절, 눈에서 공통적인 염증 기전이 작동합니다³⁾
• HLA-A2: 일본에서 건선성 포도막염과의 연관성이 보고되었습니다
• HLA-B27: 척추관절병증 합병 예에서 급성 전방 포도막염(AAU) 위험이 증가합니다
• 건선성 관절염(PsA) 합병 : 포도막염 발병의 최대 위험 인자⁷⁾
• 건선 중증도(PASI 점수 높음) : 중증 환자에서 안구 합병증 위험이 높음³⁾
• 손발톱 병변 양성 : 관절염 및 포도막염 위험 예측 인자로 알려짐
• 척추관절병증 합병(예: 강직성 척추염) : HLA-B27 관련 재발성 AAU 패턴을 보임
• 농포성 건선 및 홍피증형 건선 : 드물지만 중증형에서 안구 합병증 위험 증가
• 장내 미생물 불균형(dysbiosis) : 건선의 전신 염증을 증폭시키는 요인으로 주목받고 있음

축성 건선성 관절염(천장관절염, 척추염)을 동반한 환자에서 포도막염의 누적 발병 위험이 특히 높으며¹⁰⁾, 정형외과, 피부과, 안과의 다과 협진이 특히 중요합니다.

피부과와 안과의 협력이 중요합니다

건선 플레어(피부 증상 악화) 후 눈 충혈이나 통증이 나타나면 안과를 방문하십시오. 또한 건선성 관절염으로 진단받은 경우 증상이 없더라도 정기적인 안과 검진이 권장됩니다. 생물학적 제제 선택은 피부과 의사와 안과 의사의 협력이 특히 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

피부과에서 건선 확진

전형적인 피부 소견(경계가 명확한 홍반성 인설반), Auspitz 현상(인설 제거 후 점상 출혈), Koebner 현상(외상 부위에 발진 출현)으로 진단합니다. 피부 병변이 경미하거나 간헐적인 경우 손발톱 병변(손발톱 점상 함몰, 조갑 박리, 유적색 변색)이 단서가 됩니다.

포도막염 선별 검사

포도막염 진료 가이드라인에서 권장하는 기본 선별 검사를 시행합니다²⁾:

• HLA-B27, HLA-A2 (척추관절병증 및 건선성 포도막염 평가)
• 흉부 X선, 혈청 ACE (유육종증 배제)
• 매독 혈청 검사 (RPR/TPHA)
• QFT-3G 또는 T-SPOT (결핵 배제)
• 항핵항체 (ANA)
• 전혈구계산, CRP, ESR (전신 염증 평가)

안과 검사

• 세극등 검사: 각막침전물 형태 (미세 vs 양지방), 전방 세포 등급, 플레어 값, 홍채 후유착 유무, 전방 축농 평가
• 안저 검사: 유리체 혼탁, 시신경유두 부종, 황반 부종
• 광간섭단층촬영(OCT): 황반 낭포 부종 및 장액성 박리 평가
• 형광안저촬영(FA): 황반 부종 및 망막혈관염 정밀 평가
• 광간섭단층혈관조영(OCTA): 불현성 망막혈관 변화 모니터링에 유용

감별 진단

질환	감별 포인트
HLA-B27 관련 급성 전포도막염 (강직성 척추염 등)	척추염/천장관절염 있음, 건선 피부 병변 없음
베체트병	구강 아프타, 외음부 궤양, HLA-B51, 전방축농 형성
유육종증	양지방상 각막후침착물, 폐문 림프절 종대, 높은 ACE 수치, 육아종성 염증
IBD 관련 포도막염	장 증상(크론병, 궤양성 대장염), IBD 확진
반응성 관절염	선행 감염(요도염, 장염), 요도염, 관절염, 결막염의 3징
감염성 포도막염	감염 선별검사 양성(매독, 결핵, 헤르페스 등)

건선과 HLA-B27 관련 AAU가 공존할 수 있으며(건선 환자의 약 5-10%가 HLA-B27 양성⁸⁾), 피부과 진단과 HLA 유형 검사를 결합한 종합적 판단이 필요합니다.

5. 표준 치료법

건선성 포도막염의 치료는 피부과, 정형외과, 안과의 협력 하에 단계적으로 시행합니다.

안구 국소 치료

• 스테로이드 점안액(1차 선택): 베타메타손 인산나트륨 0.1%(린데론®) 하루 4-6회²⁾. 염증 소실 후 주 단위로 점차 감량합니다.
• 산동제 (홍채후유착 예방): 미드린 P® 점안액 1일 3~4회. 급성기에는 적극적으로 사용
• 난치성 증례에 대한 국소 추가 요법:
  • 트리암시놀론 아세토니드 20mg 테논낭하 주사²⁾
  • 데카드론® 2mg 결막하 주사²⁾
• 안압 관리: 스테로이드 녹내장에 주의. 안압 상승 시 탄산탈수효소 억제제(도르졸라미드 등) 추가

전신 치료 (피부과와 협력)

건선성 포도막염의 전신 치료는 건선 치료에 준하여 시행하며, 피부과 의사와 상담하면서 실시합니다.

• 전신 스테로이드: 프레드니솔론 0.5~1mg/kg/일부터 점감 (급성기·난치성 증례)
• 면역억제제:
  • 메토트렉세이트(MTX) 10~25mg/주: 건선성 관절염·재발성 포도막염에 유효
  • 사이클로스포린 3~5mg/kg/일: 피부 병변과 안구 염증 모두에 효과

생물학적 제제의 선택 (가장 중요)

약제 클래스	대표 약물	포도막염에 대한 효과
TNF-α 억제제	아달리무맙 (휴미라®), 인플릭시맙 (레미케이드®)	건선 및 포도막염 모두에 효과적4). 아달리무맙은 비감염성 포도막염에 보험 적용 (160mg→80mg→40mg, 2주 간격)
IL-17 억제제	세쿠키누맙 (코센틱스®), 익세키주맙 (탈츠®)	건선 및 건선성 관절염에 효과적이나, 포도막염의 새로 발생 또는 악화 위험이 있음5)
IL-23 억제제	구셀쿠맙 (트렘피어®), 리산키주맙 (스키리지®)	포도막염에 대한 우려가 적은 선택지5). 포도막염이 동반된 건선에서의 사용 보고가 축적 중
IL-12/23 억제제	우스테키누맙 (스텔라라®)	건선 + 포도막염에 대한 효과 보고가 축적 중. IL-12 경로 차단이 포도막염에 효과가 있을 가능성

TNF-α 억제제 중 아달리무맙이 비감염성 포도막염에 유일하게 보험 적용(2019년 승인)을 받았습니다⁴⁾. 인플릭시맙은 난치성 사례에 적응증 외 사용됩니다.

IL-17 억제제의 포도막염 위험

세쿠키누맙과 익세키주맙(IL-17 억제제)은 건선 및 건선성 관절염에 보험 적용이 있지만, 포도막염의 새로 발생 또는 악화를 보고한 사례가 많이 축적되었습니다⁵⁾. 척추관절염(특히 염증성 장질환 동반 시)에서 위험이 특히 높습니다. 건선성 포도막염이 동반된 환자 또는 포도막염 병력이 있는 모든 환자에서 IL-17 억제제 처방 전에 안과 의사와 상의하는 것이 필수입니다.

Q IL-17 억제제는 건선의 안구 합병증에도 사용할 수 있나요?

A

IL-17 억제제(세쿠키누맙, 익세키주맙)는 건선 피부 병변 및 건선성 관절염에 효과적이지만, 포도막염을 새로 발병시키거나 악화시킬 위험이 보고되었습니다⁵⁾. 안구 염증이 동반된 경우, 포도막염에도 효과적인 TNF-α 억제제(아달리무맙 등) 또는 포도막염 위험이 낮은 IL-23 억제제를 선택하도록 피부과 의사와 안과 의사가 협의하는 것이 권장됩니다.

Q 생물학적 제제로 건선과 포도막염을 동시에 치료할 수 있나요?

A

TNF-α 억제제(아달리무맙, 인플릭시맙)는 건선 피부 병변, 건선성 관절염, 포도막염 세 가지 모두에 효과가 있어 동시 치료가 가능합니다⁴⁾. 아달리무맙은 비감염성 포도막염에 대해 보험 적용이 있습니다. 피부 병변에 효과적인 IL-17 억제제는 포도막염을 악화시킬 위험이 있으므로, 안구 합병증 유무에 따른 약제 선택이 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

IL-23/Th17 축 과활성화

건선의 근본 병태는 형질세포양 수지상세포 → 골수계 수지상세포 → IL-23 → Th17 세포의 활성화 캐스케이드에 있습니다. Th17 세포가 생성하는 IL-17A/F 및 IL-22가 피부 각질세포의 과증식을 유도하고, 추가 면역 세포를 동원하는 양성 피드백 루프를 형성합니다. 안구 조직에서도 유사한 염증 회로가 작동합니다³⁾.

포도막염 환자에서는 눈물 및 방수 내 IL-23 및 IL-17 농도가 건강인보다 유의하게 높게 나타납니다⁶⁾. IL-23은 Th17 세포의 장기 기억 형성에 관여하며, 만성 재발성 염증 패턴을 촉진합니다. TYK2/JAK/STAT 경로를 통한 염증성 유전자의 전사 촉진도 중요한 병태 기전입니다.

장내 세균총 및 피부 세균총의 불균형(dysbiosis)

장내 세균총의 불균형(dysbiosis)이 T 세포의 활성화 패턴을 변화시켜 피부, 눈, 관절에서의 염증을 촉진합니다. 피부 상재균(황색포도상구균 등)의 조성 변화도 건선 병태에 관여합니다. 장관 장벽 기능의 파괴로 장내 세균 항원이 전신 순환에 노출되어 전신성 면역 활성화가 발생합니다.

부착부염-포도막염 축(enthesitis-uveitis axis)

부착부염(enthesitis)은 척추관절병증 전체에 공통적인 병변으로, 건선, 염증성 장질환(IBD), 베체트병, 강직성 척추염 모두에서 관찰됩니다. 부착부, 피부, 눈에는 공통 자가항원(콜라겐, 프로테오글리칸)이 존재하며, 이에 대한 면역 반응이 안구 염증으로 이어진다는 ‘부착부염-포도막염 축’ 가설이 제기되었습니다. 이는 건선성 관절염 동반 환자에서 특히 포도막염이 많은 이유를 설명합니다.

IL-17 억제제와 포도막염 악화의 메커니즘

IL-17A는 눈의 면역 특권 유지에 일정한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. IL-17 억제로 인해 장관 장벽 기능이 변화하고 장내 세균 항원의 전신 노출이 증가할 가능성이 지적되고 있습니다. 또한 IL-17 경로 차단으로 Th1계가 상대적으로 항진되어 안내 염증이 악화된다는 가설도 있습니다⁵⁾. 한편, IL-23 억제제는 IL-17의 상류를 차단하면서 장관과 눈의 면역 균형을 보다 생리적인 상태로 유지할 가능성이 있습니다.

HLA-A2와 일본인의 건선성 포도막염

HLA-A2 양성은 일본의 건선성 포도막염 환자에서 많이 관찰됩니다. MHC class I 분자(HLA-A2)를 매개로 한 CD8+ T 세포의 안내 활성화가 병태에 관여할 가능성이 있으며, 일본인 고유의 유전적 배경이 건선성 포도막염의 임상 양상에 영향을 미치는 것으로 생각됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

JAK 억제제 및 TYK2 억제제

우파다시티닙(JAK1 억제제) 및 듀크라바시티닙(TYK2 억제제)의 건선, 건선성 관절염, 포도막염에 대한 효과가 임상 시험에서 검토되고 있습니다. JAK 억제제는 포도막염의 염증 회로인 Th17/IFN-γ 경로를 포괄적으로 차단하는 기전을 가지고 있습니다. TYK2 억제제는 IL-23 신호를 선택적으로 억제하며 건선에 대해 높은 임상 효과를 보여주고 있습니다. 이들이 포도막염을 동반한 건선에 미치는 영향에 대한 전향적 연구가 기다려집니다.

MHC class I 관련 T 세포 바이오마커

건선성 포도막염의 위험 예측을 위한 MHC class I 관련 T 세포 반응의 바이오마커 탐색이 진행되고 있습니다. HLA-A2를 표적으로 한 개인 맞춤 의료(정밀 의료)로의 응용이 기대됩니다.

OCTA를 통한 망막 혈관 모니터링

광간섭단층혈관조영술(OCTA)을 이용한 연구에서 임상적으로 염증이 없는 건선 환자에서도 망막 모세혈관 밀도 감소나 혈류 변화가 검출될 가능성이 보고되었습니다. 향후 질병 중증도 분류나 치료 효과 판정 도구가 될 것으로 기대됩니다.

안구건조증과 포도막염의 공통 면역 경로

안구건조증과 포도막염은 Th1 림프구의 관여, IL-17/Th17 발현, 기질 금속단백분해효소 활성화, 대식세포 및 수지상세포 침윤 등 여러 분자 신호 경로를 공유합니다¹⁾. 건선 환자에서는 두 질환의 공존이 예상보다 높은 빈도일 가능성이 지적되고 있으며, 전방 포도막염 환자에서 안구건조증(눈물 감소형 및 증발 항진형 모두)을 적극적으로 검사하는 것이 권장됩니다.

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