La psoriasi è una malattia cutanea cronica immuno-mediata centrata sull’asse IL-23/Th17, che colpisce l’1-3% della popolazione mondiale. La forma più comune è la psoriasi a placche (psoriasi volgare), che rappresenta l’80% di tutti i casi di psoriasi. È una malattia multiorgano che causa non solo lesioni cutanee, ma anche varie complicanze sistemiche a livello articolare, oculare e metabolico.
La prevalenza dell’uveite nei pazienti con psoriasi è stimata tra il 2 e il 9% 1). La proporzione di uveite psoriasica tra tutte le uveiti è riportata inferiore allo 0,7% 2), rendendola una malattia relativamente rara. Un ampio studio di coorte danese ha mostrato che i pazienti con psoriasi hanno un rischio significativamente più alto di sviluppare uveite anteriore rispetto ai non psoriasici (HR 2,13; IC 95% 1,83–2,49), e il rischio aumenta ulteriormente in caso di artrite psoriasica concomitante (HR 4,42; IC 95% 3,61–5,41) 7).
L’uveite psoriasica è leggermente più frequente nei maschi, con un’età media di insorgenza intorno ai 40 anni. La psoriasi volgare è la più comune, seguita dall’artrite psoriasica. HLA-A2 è spesso positivo. La maggior parte dei casi sono uveiti anteriori non granulomatose, spesso con ipopion nell’artrite psoriasica. La risposta alla terapia steroidea è buona, ma le recidive sono frequenti, richiedendo una gestione a lungo termine.
I sintomi oculari della psoriasi includono anche secchezza oculare (spesso dovuta a disfunzione delle ghiandole di Meibomio), blefarite, congiuntivite, episclerite e cataratta, ma questo articolo si concentra sull’uveite psoriasica.
L’uveite si verifica nel 2-9% dei pazienti con psoriasi 1). Sebbene la sua incidenza sia inferiore allo 0,7% di tutte le uveiti, è importante consultare prontamente un oculista in caso di comparsa di arrossamento, dolore oculare o fotofobia. Il rischio di uveite è ancora più elevato in caso di artrite psoriasica associata 7), ed è auspicabile raccomandare un regolare follow-up oculistico durante le visite dermatologiche.
L’esordio è spesso acuto, con arrossamento, dolore oculare, fotofobia e visione offuscata come sintomi principali. Nei casi gravi con ipopion si osservano forte dolore oculare e marcata riduzione dell’acuità visiva. In caso di coinvolgimento del segmento posteriore (edema maculare, vitrite), compaiono gradualmente miodesopsie e riduzione della vista. I sintomi sono spesso correlati alle riacutizzazioni delle lesioni cutanee.
Altri sintomi oculari (occhio secco, blefarite) si manifestano come sensazione di secchezza, corpo estraneo, bruciore, arrossamento del bordo palpebrale e desquamazione.
Uveite anteriore non granulomatosa (la più frequente)
Precipitati corneali fini (KP) : caratteristici depositi fini e polverulenti. I KP a grasso di montone sono rari nell’uveite psoriasica.
Cellule e flare in camera anteriore : infiammazione moderata. Rispetto ai casi HLA-B27 positivi, il ciclo di recidiva è spesso più lungo.
Sinechie posteriori : si formano nei casi cronici o ricorrenti. Possono essere prevenute con la somministrazione precoce di midriatici.
Casi con artrite psoriasica
Ipopion : depositi bianchi viscosi e irregolari simili a quelli associati a HLA-B27. Può accompagnarsi a ipertensione oculare ed edema corneale.
Esordio acuto e ricorrente : si presenta spesso come AAU ricorrente di tipo spondiloartropatico.
Rischio di gravità : aumento del rischio di complicanze come ipertensione oculare, degenerazione corneale a bandelletta e glaucoma secondario.
Coinvolgimento del segmento posteriore
Edema maculare: compare come complicanza dell’infiammazione cronica. L’OCT mostra alterazioni cistoidi e distacco sieroso della retina.
Gonfiore del nervo ottico: raro. Si osservano arrossamento ed edema della papilla ottica.
Vasculite retinica: rara. Confermata dall’angiografia con fluoresceina (FA) che mostra una fuoriuscita di fluoresceina dalle pareti vascolari.
Altre complicanze oculari oltre all'uveite
Occhio secco (MGD): secchezza della superficie oculare, sensazione di corpo estraneo, bruciore. Spesso di tipo evaporativo a causa di una disfunzione delle ghiandole di Meibomio.
Blefarite: arrossamento del bordo palpebrale, squame, formazione di croste. Può essere associata a un’alterazione della flora batterica.
Episclerite: lieve arrossamento e dolorabilità. Di solito si risolve spontaneamente ma può recidivare.
In un’analisi di 117 casi di uveite psoriasica (99 anteriori, 3 intermedi, 10 posteriori, 5 panuveiti), le complicanze riportate sono state: opacità vitreale 41,1% (65/117), cataratta 29,7% (47/117), distacco posteriore del vitreo 25,9% (41/117), aumento della pressione intraoculare 17% (27/117), occhio secco 13,3% (21/117)1). Nell’uveite associata ad artrite psoriasica, la frequenza di raggiungimento di un’acuità visiva ≤ 0,5 era più alta rispetto ai casi con sola psoriasi9).
Nei casi associati ad artrite psoriasica (PsA), si manifesta più facilmente un’uveite anteriore grave con ipopion, con un pattern simile all’uveite anteriore acuta (AAU) associata a HLA-B27 nella spondilite anchilosante8). È spesso ricorrente e il rischio di complicanze come glaucoma secondario, edema maculare e degenerazione corneale a nastro aumenta, richiedendo talvolta un trattamento sistemico con immunosoppressori o agenti biologici.
Lo sviluppo dell’uveite psoriasica coinvolge una combinazione di fattori immunologici, genetici e ambientali.
Nei pazienti con artrite psoriasica assiale (sacroileite, spondilite), il rischio cumulativo di sviluppare uveite è particolarmente elevato 10), rendendo cruciale la collaborazione multidisciplinare tra ortopedia, dermatologia e oftalmologia.
La diagnosi si basa sui reperti cutanei tipici (placche eritematose ben delimitate con squame), fenomeno di Auspitz (sanguinamento puntiforme dopo rimozione delle squame) e fenomeno di Koebner (comparsa di lesioni in siti di trauma). In caso di lesioni cutanee lievi o intermittenti, le alterazioni ungueali (depressioni puntiformi, onicolisi, decolorazione a goccia d’olio) possono essere indicative.
Eseguire lo screening di base raccomandato dalle linee guida per la gestione dell’uveite 2) :
| Malattia | Punti chiave della diagnosi differenziale |
|---|---|
| UAA associata a HLA-B27 (spondilite anchilosante, ecc.) | Presenza di spondilite/sacroileite, assenza di lesioni cutanee psoriasiche |
| Malattia di Behçet | Afte orali, ulcere genitali, HLA-B51, ipopion con formazione di livello |
| Sarcoidosi | Precipitati a grasso di montone, linfoadenopatia ilare, ACE elevato, infiammazione granulomatosa |
| Uveite associata a IBD | Sintomi intestinali (morbo di Crohn, colite ulcerosa), diagnosi confermata di IBD |
| Artrite reattiva | Infezione precedente (uretrite, enterite), triade uretrite-artrite-congiuntivite |
| Uveite infettiva | Screening infettivo positivo (sifilide, tubercolosi, herpes, ecc.) |
La psoriasi e l’AAU associata a HLA-B27 possono coesistere (circa il 5-10% dei pazienti con psoriasi è HLA-B27 positivo8)), richiedendo una valutazione combinata della diagnosi dermatologica e della tipizzazione HLA.
Il trattamento dell’uveite psoriasica viene effettuato in modo graduale in collaborazione con dermatologia, ortopedia e oftalmologia.
Il trattamento sistemico dell’uveite psoriasica segue quello della psoriasi, in consultazione con un dermatologo.
| Classe di farmaco | Farmaco rappresentativo | Effetto sull’uveite |
|---|---|---|
| Inibitori del TNF-α | Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) | Efficaci sia per la psoriasi che per l’uveite4). Adalimumab è approvato per l’uveite non infettiva (160 mg → 80 mg → 40 mg ogni 2 settimane) |
| Inibitori dell’IL-17 | Secukinumab (Cosentyx®), Ixekizumab (Taltz®) | Efficaci per psoriasi e artrite psoriasica, ma rischio di nuova insorgenza o peggioramento dell’uveite5) |
| Inibitori dell’IL-23 | Guselkumab (Tremfya®), Risankizumab (Skyrizi®) | Opzioni con minori preoccupazioni per l’uveite5). Segnalazioni di utilizzo nella psoriasi con uveite in accumulo |
| Inibitori dell’IL-12/23 | Ustekinumab (Stelara®) | Segnalazioni su psoriasi + uveite in accumulo. Il blocco della via IL-12 potrebbe essere efficace per l’uveite |
Tra gli inibitori del TNF-α, adalimumab è l’unico approvato per l’uveite non infettiva (ottenuto nel 2019)4). Infliximab è usato off-label per i casi refrattari.
Gli inibitori dell’IL-17 (secukinumab, ixekizumab) sono efficaci per le lesioni cutanee psoriasiche e l’artrite psoriasica, ma è stato riportato un rischio di nuova insorgenza o peggioramento dell’uveite 5). In caso di infiammazione oculare, si raccomanda che dermatologo e oculista discutano per scegliere un inibitore del TNF-α (come adalimumab) efficace anche per l’uveite o un inibitore dell’IL-23 a basso rischio di uveite.
Gli inibitori del TNF-α (adalimumab, infliximab) sono efficaci contro le lesioni cutanee psoriasiche, l’artrite psoriasica e l’uveite, consentendo un trattamento simultaneo 4). Adalimumab è approvato per l’uveite non infettiva. Poiché gli inibitori dell’IL-17 efficaci per le lesioni cutanee comportano un rischio di peggioramento dell’uveite, è importante la scelta del farmaco in base alla presenza o meno di complicanze oculari.
La patologia fondamentale della psoriasi risiede nella cascata di attivazione delle cellule dendritiche plasmacitoidi → cellule dendritiche mieloidi → IL-23 → cellule Th17. L’IL-17A/F e l’IL-22 prodotte dalle cellule Th17 inducono un’iperproliferazione dei cheratinociti cutanei, formando un circuito di feedback positivo che recluta ulteriori cellule immunitarie. Un circuito infiammatorio simile opera anche nei tessuti oculari 3).
Nei pazienti con uveite, le concentrazioni di IL-23 e IL-17 nelle lacrime e nell’umore acqueo sono significativamente più elevate rispetto ai soggetti sani 6). L’IL-23 è coinvolta nella formazione della memoria a lungo termine delle cellule Th17 e promuove un pattern infiammatorio cronico ricorrente. La promozione della trascrizione di geni infiammatori attraverso la via TYK2/JAK/STAT è anche un importante meccanismo patologico.
Le alterazioni del microbiota intestinale (disbiosi) modificano i pattern di attivazione delle cellule T e promuovono l’infiammazione di pelle, occhi e articolazioni. Anche i cambiamenti nella composizione del microbiota cutaneo (come Staphylococcus aureus) sono coinvolti nella patologia della psoriasi. La rottura della barriera intestinale espone gli antigeni batterici intestinali alla circolazione sistemica, provocando un’attivazione immunitaria generalizzata.
L’entesite (infiammazione delle inserzioni tendinee) è una lesione comune a tutte le spondiloartriti, osservata nella psoriasi, nelle MICI, nella malattia di Behçet e nella spondilite anchilosante. Alle entesi, nella pelle e negli occhi esistono autoantigeni comuni (collagene, proteoglicani) e la risposta immunitaria a questi porta all’infiammazione oculare – l’ipotesi dell’«asse entesite-uveite». Ciò spiega perché l’uveite è particolarmente frequente nei casi di artrite psoriasica.
Si ritiene che l’IL-17A svolga un certo ruolo nel mantenimento del privilegio immunitario dell’occhio. È stato suggerito che l’inibizione dell’IL-17 alteri la funzione di barriera intestinale, aumentando potenzialmente l’esposizione sistemica agli antigeni batterici intestinali. Inoltre, esiste l’ipotesi che il blocco della via dell’IL-17 porti a un’attivazione relativa del sistema Th1, aggravando l’infiammazione intraoculare 5). D’altra parte, gli inibitori dell’IL-23, bloccando l’IL-17 a monte, potrebbero mantenere l’equilibrio immunitario tra intestino e occhio in uno stato più fisiologico.
La positività per HLA-A2 è frequentemente osservata nei pazienti giapponesi con uveite psoriasica. L’attivazione intraoculare dei linfociti T CD8+ attraverso molecole MHC di classe I (HLA-A2) potrebbe essere coinvolta nella patologia e si ritiene che il background genetico specifico dei giapponesi influenzi il quadro clinico dell’uveite psoriasica.
Gli effetti di upadacitinib (inibitore JAK1) e deucravacitinib (inibitore TYK2) su psoriasi, artrite psoriasica e uveite sono in fase di studio in trial clinici. Gli inibitori JAK bloccano in modo completo la via Th17/IFN-γ, un circuito infiammatorio dell’uveite. Gli inibitori TYK2 sopprimono selettivamente la segnalazione dell’IL-23 e mostrano un’elevata efficacia clinica nella psoriasi. Sono attesi studi prospettici sul loro impatto sulla psoriasi complicata da uveite.
La ricerca di biomarcatori della risposta dei linfociti T associati a MHC di classe I per la previsione del rischio di uveite psoriasica sta progredendo. Si prevede un’applicazione nella medicina personalizzata (medicina di precisione) mirata a HLA-A2.
Studi che utilizzano l’angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA) hanno riportato la possibilità di rilevare una diminuzione della densità capillare retinica o cambiamenti del flusso anche in pazienti con psoriasi senza infiammazione clinica. In futuro, ci si aspetta che diventi uno strumento per la classificazione della gravità della malattia e la valutazione dell’efficacia del trattamento.
L’occhio secco e l’uveite condividono diverse vie di segnalazione molecolare, tra cui il coinvolgimento dei linfociti Th1, l’espressione di IL-17/Th17, l’attivazione delle metalloproteinasi della matrice, l’infiltrazione di macrofagi e cellule dendritiche 1). È stato suggerito che la coesistenza di entrambe le malattie nei pazienti con psoriasi possa essere più frequente del previsto e si raccomanda di ricercare attivamente l’occhio secco (sia di tipo da carenza lacrimale che da evaporazione eccessiva) nei pazienti con uveite anteriore.
