Psoriasis adalah penyakit kulit kronis yang dimediasi imun dengan poros IL-23/Th17, menyerang 1-3% populasi dunia. Tipe paling umum adalah psoriasis vulgaris (plak psoriasis), yang mencakup 80% dari semua psoriasis. Ini adalah penyakit multi-organ yang tidak hanya menyebabkan lesi kulit tetapi juga berbagai komplikasi sistemik termasuk sendi, mata, dan metabolik.
Prevalensi uveitis pada pasien psoriasis berkisar antara 2 hingga 9%1). Proporsi uveitis psoriatik dari seluruh uveitis dilaporkan kurang dari 0,7%2), penyakit yang relatif jarang. Dalam studi kohort besar di Denmark, pasien psoriasis memiliki risiko lebih tinggi secara signifikan untuk mengembangkan uveitis anterior dibandingkan non-psoriasis (HR 2,13; 95% CI 1,83–2,49), dan risiko meningkat lebih lanjut pada mereka dengan artritis psoriatik (HR 4,42; 95% CI 3,61–5,41)7).
Uveitis psoriatik sedikit lebih sering pada pria, usia rata-rata onset sekitar awal 40-an. Psoriasis vulgaris adalah yang paling umum, diikuti oleh psoriasis dengan artritis. Sebagian besar positif HLA-A2. Sebagian besar adalah uveitis anterior non-granulomatosa, dan pada psoriasis artritis sering disertai hipopion. Respons terhadap terapi steroid baik, tetapi cenderung kambuh dan memerlukan manajemen jangka panjang.
Gejala okular psoriasis selain uveitis termasuk mata kering (sering karena disfungsi kelenjar meibom), blefaritis, konjungtivitis, episkleritis, dan katarak, tetapi artikel ini berfokus pada uveitis psoriatik.
Uveitis terjadi pada 2-9% pasien psoriasis 1). Meskipun frekuensinya kurang dari 0,7% dari seluruh uveitis, penting untuk segera memeriksakan diri ke dokter mata jika muncul kemerahan, nyeri mata, atau fotofobia. Jika disertai artritis psoriatik, risiko uveitis lebih tinggi 7), dan disarankan untuk melakukan kunjungan rutin ke dokter mata saat berobat ke dokter kulit.
Awitan akut sering terjadi, dengan gejala utama berupa kemerahan mata, nyeri mata, fotofobia, dan penglihatan kabur. Pada kasus berat dengan hipopion, terjadi nyeri mata hebat dan penurunan tajam penglihatan yang signifikan. Jika terdapat keterlibatan segmen posterior (edema makula, vitritis), floaters dan penurunan penglihatan muncul secara bertahap. Gejala sering muncul bersamaan dengan flare (kekambuhan lesi kulit).
Gejala mata selain uveitis (mata kering, blefaritis) meliputi sensasi kering, sensasi benda asing, rasa terbakar, kemerahan pada tepi kelopak mata, dan sisik.
Uveitis anterior non-granulomatosa (paling sering)
Keratic precipitates (KP) halus: Endapan halus yang khas. KP seperti lemak (mutton-fat) jarang pada uveitis psoriatik.
Sel dan flare bilik mata depan: Peradangan sedang. Dibandingkan kasus HLA-B27 positif, siklus kekambuhan seringkali lebih panjang.
Sinekia posterior: Terbentuk pada kasus kronis dan berulang. Dapat dicegah dengan pemberian midriatik awal.
Kasus dengan artritis psoriatik
Hipopion: Endapan putih kental tidak beraturan yang mirip dengan yang terkait HLA-B27. Dapat disertai tekanan intraokular tinggi dan edema kornea.
Awitan akut dan rekuren: Cenderung muncul sebagai AAU rekuren pola spondiloartritis.
Risiko keparahan: Meningkatnya risiko komplikasi seperti peningkatan tekanan intraokular, degenerasi pita kornea, dan glaukoma sekunder.
Keterlibatan segmen posterior
Edema makula: Muncul sebagai komplikasi peradangan kronis. OCT menunjukkan perubahan kistik dan ablasi retina serosa.
Pembengkakan saraf optik: Jarang terjadi. Terdapat kemerahan dan edema pada diskus optikus.
Vaskulitis retina: Jarang. Dikonfirmasi dengan angiografi fluorescein (FA) yang menunjukkan kebocoran fluorescein dari dinding pembuluh darah.
Komplikasi mata selain uveitis
Mata kering (MGD): Kekeringan permukaan mata, sensasi benda asing, rasa terbakar. Seringkali tipe evaporatif akibat disfungsi kelenjar Meibom.
Blefaritis: Kemerahan pada tepi kelopak mata, sisik, dan pembentukan krusta. Dapat disertai gangguan flora bakteri.
Episkleritis: Kemerahan ringan dan nyeri tekan. Biasanya sembuh spontan tetapi dapat kambuh.
Dalam analisis 117 kasus uveitis psoriatik (99 anterior, 3 intermediate, 10 posterior, 5 panuveitis), komplikasi yang dilaporkan meliputi kekeruhan vitreus 41,1% (65/117), katarak 29,7% (47/117), ablasi vitreus posterior 25,9% (41/117), peningkatan tekanan intraokular 17% (27/117), dan mata kering 13,3% (21/117)1). Pada uveitis yang menyertai artritis psoriatik, frekuensi penurunan visus hingga ≤0,5 lebih tinggi dibandingkan kasus psoriasis saja9).
Pada kasus dengan artritis psoriatik (PsA), sering muncul uveitis anterior berat disertai hipopion, mirip dengan pola uveitis anterior akut terkait HLA-B27 pada ankilosing spondilitis8). Sering berulang dan meningkatkan risiko komplikasi seperti glaukoma sekunder, edema makula, dan degenerasi pita kornea, sehingga mungkin memerlukan terapi sistemik dengan imunosupresan atau agen biologis.
Perkembangan uveitis psoriatik melibatkan interaksi kompleks faktor imun, genetik, dan lingkungan.
Pada pasien dengan artritis psoriatik aksial (sakroiliitis dan spondilitis), risiko kumulatif uveitis sangat tinggi 10), sehingga kolaborasi multidisiplin antara ortopedi, dermatologi, dan oftalmologi menjadi sangat penting.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan kulit khas (plak eritematosa bersisik dengan batas tegas), fenomena Auspitz (perdarahan titik setelah pengikisan sisik), dan fenomena Koebner (munculnya ruam di area trauma). Jika lesi kulit ringan atau intermiten, lesi kuku (pitting, onikolisis, perubahan warna seperti tetesan minyak) menjadi petunjuk.
Lakukan skrining dasar yang direkomendasikan oleh pedoman tata laksana uveitis 2):
| Penyakit | Poin Pembeda |
|---|---|
| AAU terkait HLA-B27 (misalnya ankylosing spondylitis) | Adanya spondilitis dan sakroiliitis, tanpa lesi kulit psoriasis |
| Penyakit Behçet | Sariawan mulut, ulkus genital, HLA-B51, hipopion dengan pembentukan nivô |
| Sarkoidosis | Keratic precipitate seperti lemak, limfadenopati hilus, ACE tinggi, inflamasi granulomatosa |
| Uveitis terkait IBD | Gejala usus (penyakit Crohn, kolitis ulseratif), diagnosis IBD pasti |
| Artritis reaktif | Infeksi sebelumnya (uretritis, enteritis), trias uretritis, artritis, konjungtivitis |
| Uveitis infeksius | Skrining infeksi positif (sifilis, TBC, herpes, dll.) |
Psoriasis dan AAU terkait HLA-B27 dapat terjadi bersamaan (sekitar 5-10% pasien psoriasis positif HLA-B278)), sehingga diperlukan penilaian komprehensif yang menggabungkan diagnosis dermatologis dan pemeriksaan tipe HLA.
Pengobatan uveitis psoriatik dilakukan secara bertahap dengan kerja sama antara dermatologi, ortopedi, dan oftalmologi.
Terapi sistemik untuk uveitis psoriatik dilakukan sesuai dengan terapi psoriasis, dan dilaksanakan dengan berkonsultasi dengan dokter kulit.
| Kelas obat | Obat perwakilan | Efek pada uveitis |
|---|---|---|
| Penghambat TNF-α | Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) | Efektif untuk psoriasis dan uveitis4). Adalimumab disetujui untuk uveitis non-infeksi (160mg → 80mg → 40mg setiap 2 minggu) |
| Penghambat IL-17 | Secukinumab (Cosentyx®), Ixekizumab (Taltz®) | Efektif untuk psoriasis dan artritis psoriatik, namun berisiko menyebabkan uveitis baru atau memperburuk uveitis yang sudah ada5) |
| Penghambat IL-23 | Guselkumab (Tremfya®), Risankizumab (Skyrizi®) | Pilihan dengan kekhawatiran lebih rendah terhadap uveitis5). Laporan penggunaan pada psoriasis dengan uveitis sedang terkumpul |
| Penghambat IL-12/23 | Ustekinumab (Stelara®) | Laporan tentang efektivitas pada psoriasis dan uveitis sedang terkumpul. Penghambatan jalur IL-12 mungkin efektif untuk uveitis |
Di antara penghambat TNF-α, adalimumab adalah satu-satunya yang disetujui untuk uveitis non-infeksi (disetujui pada 2019)4). Infliximab digunakan di luar indikasi untuk kasus refrakter.
Inhibitor IL-17 (sekukinumab dan iksekizumab) efektif untuk lesi kulit psoriasis dan artritis psoriatik, namun telah dilaporkan risiko terjadinya uveitis baru atau perburukan 5). Jika terdapat peradangan mata, disarankan agar dokter kulit dan dokter mata berdiskusi untuk memilih inhibitor TNF-α (seperti adalimumab) yang juga efektif untuk uveitis, atau inhibitor IL-23 dengan risiko uveitis yang lebih rendah.
Inhibitor TNF-α (adalimumab dan infliksimab) efektif untuk lesi kulit psoriasis, artritis psoriatik, dan uveitis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan simultan 4). Adalimumab memiliki indikasi asuransi untuk uveitis non-infeksi. Karena inhibitor IL-17 yang efektif untuk lesi kulit memiliki risiko memperburuk uveitis, pemilihan obat berdasarkan ada tidaknya komplikasi mata sangat penting.
Patofisiologi dasar psoriasis terletak pada kaskade aktivasi sel dendritik plasmacytoid → sel dendritik mieloid → IL-23 → sel Th17. Sel Th17 memproduksi IL-17A/F dan IL-22 yang menginduksi hiperproliferasi keratinosit kulit, membentuk loop umpan balik positif yang merekrut lebih banyak sel imun. Sirkuit inflamasi serupa juga beroperasi di jaringan mata 3).
Pada pasien uveitis, konsentrasi IL-23 dan IL-17 dalam air mata dan humor akuos secara signifikan lebih tinggi dibandingkan individu sehat 6). IL-23 terlibat dalam pembentukan memori jangka panjang sel Th17 dan mendorong pola inflamasi kronis berulang. Promosi transkripsi gen inflamasi melalui jalur TYK2/JAK/STAT juga merupakan mekanisme patogenik penting.
Gangguan mikrobiota usus (disbiosis) mengubah pola aktivasi sel T, mendorong peradangan di kulit, mata, dan sendi. Perubahan komposisi mikrobiota kulit (seperti Staphylococcus aureus) juga terlibat dalam patogenesis psoriasis. Kerusakan fungsi sawar usus menyebabkan paparan antigen bakteri usus ke sirkulasi sistemik, mengakibatkan aktivasi imun sistemik.
Entesitis adalah lesi umum pada seluruh spondiloartritis, ditemukan pada psoriasis, IBD, penyakit Behçet, dan ankylosing spondylitis. Terdapat antigen diri bersama (kolagen, proteoglikan) di entesis, kulit, dan mata, dan hipotesis “sumbu entesitis-uveitis” telah diajukan bahwa respons imun terhadap antigen ini menyebabkan peradangan mata. Ini menjelaskan mengapa uveitis lebih sering terjadi pada kasus dengan artritis psoriatik.
IL-17A diyakini memiliki peran tertentu dalam menjaga hak istimewa imun mata. Penghambatan IL-17 dapat mengubah fungsi sawar usus, meningkatkan paparan sistemik terhadap antigen bakteri usus. Ada juga hipotesis bahwa blokade jalur IL-17 menyebabkan peningkatan relatif jalur Th1, yang memperburuk peradangan intraokular 5). Di sisi lain, penghambat IL-23, sambil memblokir hulu IL-17, mungkin menjaga keseimbangan imun usus-mata dalam kondisi yang lebih fisiologis.
HLA-A2 positif sering diamati pada pasien uveitis psoriatik di Jepang. Aktivasi sel T CD8+ intraokular melalui molekul MHC class I (HLA-A2) mungkin terlibat dalam patogenesis, dan latar belakang genetik khas orang Jepang dianggap mempengaruhi gambaran klinis uveitis psoriatik.
Efek upadacitinib (penghambat JAK1) dan deucravacitinib (penghambat TYK2) pada psoriasis, artritis psoriatik, dan uveitis sedang diteliti dalam uji klinis. Penghambat JAK memiliki mekanisme memblokir jalur Th17/IFN-γ yang merupakan sirkuit peradangan uveitis secara komprehensif. Penghambat TYK2 secara selektif menekan sinyal IL-23 dan menunjukkan efektivitas klinis tinggi terhadap psoriasis. Studi prospektif tentang dampaknya pada psoriasis dengan uveitis masih dinantikan.
Eksplorasi biomarker respons sel T terkait MHC class I untuk prediksi risiko uveitis psoriatik sedang berlangsung. Diharapkan penerapan pengobatan personal (precision medicine) yang menargetkan HLA-A2.
Studi menggunakan optical coherence tomography angiography (OCTA) melaporkan bahwa bahkan pada pasien psoriasis tanpa peradangan klinis, penurunan kepadatan kapiler retina atau perubahan aliran dapat terdeteksi. Di masa depan, diharapkan menjadi alat untuk klasifikasi keparahan penyakit dan evaluasi efektivitas pengobatan.
Mata kering dan uveitis berbagi beberapa jalur sinyal molekuler, termasuk keterlibatan limfosit Th1, ekspresi IL-17/Th17, aktivasi matrix metalloproteinase, serta infiltrasi makrofag dan sel dendritik 1). Pada pasien psoriasis, koeksistensi kedua penyakit mungkin lebih sering dari yang diperkirakan, dan disarankan untuk secara aktif memeriksa mata kering (baik tipe defisiensi air mata maupun tipe evaporatif) pada pasien uveitis anterior.
