الصدفية (Psoriasis) هي مرض جلدي مزمن مناعي متوسط بواسطة محور IL-23/Th17، ويصيب 1-3% من سكان العالم. النمط الأكثر شيوعًا هو الصدفية الشائعة (الصدفية اللويحية)، والتي تمثل 80% من جميع حالات الصدفية. إنه مرض متعدد الأعضاء لا يسبب آفات جلدية فحسب، بل أيضًا مضاعفات جهازية متنوعة تشمل المفاصل والعينين والتمثيل الغذائي.
يتراوح معدل انتشار التهاب العنبية بين مرضى الصدفية من 2 إلى 9%1). يُذكر أن نسبة التهاب العنبية الصدفي بين جميع حالات التهاب العنبية أقل من 0.7%2)، وهو مرض نادر نسبيًا. في دراسة أترابية كبيرة في الدنمارك، كان مرضى الصدفية أكثر عرضة بشكل ملحوظ للإصابة بالتهاب العنبية الأمامي مقارنة بغير المصابين بالصدفية (HR 2.13؛ 95% CI 1.83–2.49)، وارتفع الخطر أكثر لدى المصابين بالتهاب المفاصل الصدفي (HR 4.42؛ 95% CI 3.61–5.41)7).
التهاب العنبية الصدفي أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور، ومتوسط عمر البداية حوالي أوائل الأربعينيات. الصدفية الشائعة هي الأكثر شيوعًا، تليها الصدفية المصحوبة بالتهاب المفاصل. معظم الحالات إيجابية لـ HLA-A2. غالبًا ما يكون التهاب العنبية الأمامي غير الحبيبي هو السائد، وغالبًا ما يصاحبه تقيح في الغرفة الأمامية في الصدفية المفصلية. الاستجابة للعلاج بالستيرويد جيدة، ولكنها تميل إلى التكرار وتتطلب إدارة طويلة الأمد.
تشمل الأعراض العينية للصدفية بالإضافة إلى التهاب العنبية: جفاف العين (غالبًا بسبب خلل غدة ميبوميان)، التهاب الجفن، التهاب الملتحمة، التهاب الصلبة العلوي، وإعتام عدسة العين، ولكن هذه المقالة تركز على التهاب العنبية الصدفي.
يحدث التهاب العنبية لدى 2-9% من مرضى الصدفية 1). على الرغم من أن نسبته أقل من 0.7% من جميع حالات التهاب العنبية، إلا أنه من المهم مراجعة طبيب العيون فورًا في حالة ظهور احمرار أو ألم في العين أو رهاب الضوء. إذا كان المريض يعاني أيضًا من التهاب المفاصل الصدفي، فإن خطر التهاب العنبية يكون أعلى 7)، ويُنصح بإحالته إلى طبيب العيون بشكل دوري عند زيارة طبيب الجلدية.
غالبًا ما يكون البداية حادة، وتشمل الأعراض الرئيسية احمرار العين وألم العين ورهاب الضوء وعدم وضوح الرؤية. في الحالات الشديدة المصحوبة بقيح في الغرفة الأمامية، يحدث ألم شديد في العين وانخفاض ملحوظ في حدة البصر. إذا كانت هناك إصابة في الجزء الخلفي من العين (وذمة البقعة الصفراء، التهاب الجسم الزجاجي)، تظهر العوائم وانخفاض الرؤية تدريجيًا. غالبًا ما تظهر الأعراض بالتزامن مع اشتعال الآفات الجلدية.
أعراض العين الأخرى غير التهاب العنبية (جفاف العين، التهاب الجفن) تشمل الإحساس بجفاف العين، وجود جسم غريب، حرقة، احمرار حافة الجفن، وقشور.
التهاب العنبية الأمامي غير الحبيبي (الأكثر شيوعًا)
الرواسب القرنية الدقيقة (KP): رواسب دقيقة مميزة. الرواسب الدهنية (mutton-fat KP) نادرة في التهاب العنبية الصدفي.
خلايا الغرفة الأمامية والوهج: التهاب معتدل. مقارنة بالحالات الإيجابية لـ HLA-B27، تكون دورات الاشتعال أطول غالبًا.
التصاقات القزحية الخلفية: تتشكل في الحالات المزمنة والمتكررة. يمكن الوقاية منها بالإعطاء المبكر لموسعات الحدقة.
حالات الصدفية المفصلية المصاحبة
القيح في الغرفة الأمامية: رواسب بيضاء لزجة غير منتظمة الشكل مشابهة لتلك المرتبطة بـ HLA-B27. قد يصاحبها ارتفاع ضغط العين ووذمة القرنية.
البداية الحادة والانتكاسية: تميل للظهور كنمط التهاب العنبية الأمامي الحاد المتكرر المرتبط باعتلال الفقار.
خطر الشدة: يزداد خطر المضاعفات مثل ارتفاع ضغط العين، التنكس الشريطي القرني، والزرق الثانوي.
إصابة الجزء الخلفي من العين
الوذمة البقعية: تظهر كمضاعفات للالتهاب المزمن. يكشف التصوير المقطعي البصري (OCT) عن تغيرات كيسية وانفصال مصلي للشبكية.
تورم العصب البصري: نادر الحدوث. يُلاحظ احمرار وتورم في قرص العصب البصري.
التهاب الأوعية الدموية الشبكية: نادر. يُؤكد بتصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) حيث يظهر تسرب الصبغة من جدران الأوعية.
مضاعفات العين غير المرتبطة بالتهاب العنبية
جفاف العين (MGD): جفاف سطح العين، إحساس بجسم غريب، وحرقان. غالبًا ما يكون من النوع التبخري الناتج عن خلل وظيفة غدة ميبوم.
التهاب الجفن: احمرار حافة الجفن، قشور، وتكون قشور جافة. قد يصاحبه اضطراب في الجراثيم الطبيعية.
التهاب الصلبة الظاهرية: احمرار خفيف وألم عند الضغط. عادةً ما يزول تلقائيًا ولكنه قد يتكرر.
في تحليل 117 حالة من التهاب العنبية الصدفي (99 أمامي، 3 متوسط، 10 خلفي، 5 شامل)، تم الإبلاغ عن المضاعفات التالية: عتامة زجاجية 41.1% (65/117)، إعتام عدسة العين 29.7% (47/117)، انفصال زجاجي خلفي 25.9% (41/117)، ارتفاع ضغط العين 17% (27/117)، وجفاف العين 13.3% (21/117)1). في التهاب العنبية المصاحب لالتهاب المفاصل الصدفي، كان معدل وصول حدة البصر إلى ≤0.5 أعلى منه في حالات الصدفية فقط9).
في حالات التهاب المفاصل الصدفي (PsA)، يظهر غالبًا التهاب عنبية أمامي حاد مع وجود قيح في الغرفة الأمامية، مشابهًا لالتهاب العنبية الأمامي الحاد المرتبط بـ HLA-B27 المصاحب لالتهاب الفقار المقسط8). غالبًا ما يكون متكررًا، ويزيد خطر حدوث مضاعفات مثل الجلوكوما الثانوية، الوذمة البقعية، والتنكس الشريطي القرني، مما قد يستدعي علاجًا جهازيًا بمثبطات المناعة أو الأدوية البيولوجية.
تتضمن عوامل تطور التهاب العنبية الصدفي تفاعلًا معقدًا بين العوامل المناعية والوراثية والبيئية.
في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الصدفي المحوري (التهاب المفصل العجزي الحرقفي والتهاب الفقار)، يكون الخطر التراكمي للإصابة بالتهاب العنبية مرتفعًا بشكل خاص 10)، مما يجعل التعاون متعدد التخصصات بين جراحة العظام والأمراض الجلدية وطب العيون مهمًا بشكل خاص.
يتم التشخيص بناءً على النتائج الجلدية النمطية (لويحات حمامية متقشرة محددة الحواف)، وظاهرة أوشبيتز (نزيف نقطي بعد إزالة القشور)، وظاهرة كوبنر (ظهور طفح جلدي في مواقع الإصابة). إذا كانت الآفات الجلدية خفيفة أو متقطعة، فإن آفات الأظافر (التنقر، انفكاك الظفر، تغير اللون الشبيه بقطرة الزيت) تكون دليلاً.
يتم إجراء الفحص الأساسي الموصى به في إرشادات علاج التهاب العنبية 2):
| المرض | نقاط التمييز |
|---|---|
| التهاب العنبية الأمامي المرتبط بـ HLA-B27 (مثل التهاب الفقار اللاصق) | وجود التهاب الفقار والتهاب المفصل العجزي الحرقفي، بدون آفات جلدية صدفية |
| مرض بهجت | قرحة الفم، قرحة الأعضاء التناسلية، HLA-B51، تقيح الغرفة الأمامية مع تشكل نيفو |
| الساركويد | ترسبات دهنية على القرنية، تضخم العقد اللمفية النقيرية، ارتفاع ACE، التهاب حبيبي |
| التهاب العنبية المرتبط بمرض الأمعاء الالتهابي | أعراض معوية (داء كرون، التهاب القولون التقرحي)، تشخيص مؤكد لمرض الأمعاء الالتهابي |
| التهاب المفاصل التفاعلي | عدوى سابقة (التهاب الإحليل، التهاب الأمعاء)، ثلاثية التهاب الإحليل والتهاب المفاصل والتهاب الملتحمة |
| التهاب العنبية المعدي | فحوصات العدوى إيجابية (الزهري، السل، الهربس، إلخ) |
قد يتزامن الصدفية مع التهاب العنبية الأمامي المرتبط بـ HLA-B27 (حوالي 5-10% من مرضى الصدفية إيجابيون لـ HLA-B278))، مما يستلزم تقييماً شاملاً يجمع بين التشخيص الجلدي وفحص نمط HLA.
يتم علاج التهاب العنبية الصدفي بشكل تدريجي بالتعاون بين أقسام الجلدية والعظام والعيون.
يتم العلاج الجهازي لالتهاب العنبية الصدفي وفقًا لعلاج الصدفية، ويتم تنفيذه بالتشاور مع طبيب الجلدية.
| فئة الدواء | دواء ممثل | التأثير على التهاب العنبية |
|---|---|---|
| مثبطات TNF-α | أداليموماب (هيوميرا®)، إنفليكسيماب (ريميكاد®) | فعال لكل من الصدفية والتهاب العنبية4). أداليموماب معتمد لعلاج التهاب العنبية غير المعدي (160 مجم → 80 مجم → 40 مجم كل أسبوعين) |
| مثبطات IL-17 | سيكيوكينوماب (كوزنتيكس®)، إيكسيكيزوماب (تالتز®) | فعال للصدفية والتهاب المفاصل الصدفي، لكنه يحمل خطر حدوث جديد أو تفاقم التهاب العنبية5) |
| مثبطات IL-23 | جوسيلكوماب (تريمفيا®)، ريسانكيزوماب (سكايريزي®) | خيارات ذات قلق أقل بشأن التهاب العنبية5). تتراكم تقارير الاستخدام في الصدفية المصحوبة بالتهاب العنبية |
| مثبطات IL-12/23 | أوستيكينوماب (ستيلارا®) | تتراكم التقارير حول فعالية أوستيكينوماب في الصدفية والتهاب العنبية. قد يكون تثبيط مسار IL-12 فعالاً في التهاب العنبية |
بين مثبطات TNF-α، أداليموماب هو الوحيد المعتمد لعلاج التهاب العنبية غير المعدي (حصل على الموافقة في 2019)4). يستخدم إنفليكسيماب خارج نطاق التسمية للحالات المقاومة.
مثبطات IL-17 (سيكيوكينوماب وإيكسيكيزوماب) فعالة في علاج آفات الجلد الصدفية والتهاب المفاصل الصدفي، ولكن تم الإبلاغ عن خطر حدوث التهاب العنبية الجديد أو تفاقمه 5). في حالة وجود التهاب في العين، يُوصى بأن يتشاور طبيب الجلدية وطبيب العيون لاختيار مثبطات TNF-α (مثل أداليموماب) الفعالة أيضًا في علاج التهاب العنبية، أو مثبطات IL-23 ذات المخاطر المنخفضة للإصابة بالتهاب العنبية.
مثبطات TNF-α (أداليموماب وإنفليكسيماب) فعالة في علاج آفات الجلد الصدفية والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب العنبية، ويمكن استخدامها للعلاج المتزامن 4). أداليموماب معتمد لعلاج التهاب العنبية غير المعدي. نظرًا لأن مثبطات IL-17 الفعالة في علاج آفات الجلد تحمل خطر تفاقم التهاب العنبية، فإن اختيار الدواء المناسب بناءً على وجود مضاعفات العين أمر مهم.
الفيزيولوجيا المرضية الأساسية للصدفية تكمن في سلسلة تنشيط الخلايا البلازميةوية الشجرية → الخلايا الشجرية النخاعية → IL-23 → خلايا Th17. تنتج خلايا Th17 IL-17A/F و IL-22 التي تحفز فرط تكاثر الخلايا الكيراتينية في الجلد، وتشكل حلقة تغذية راجعة إيجابية تجذب المزيد من الخلايا المناعية. تعمل دوائر التهابية مماثلة أيضًا في أنسجة العين 3).
في مرضى التهاب العنبية، تكون مستويات IL-23 و IL-17 في الدموع والخلط المائي أعلى بشكل ملحوظ من الأصحاء 6). يشارك IL-23 في تكوين الذاكرة طويلة المدى لخلايا Th17، ويعزز نمط الالتهاب المزمن المتكرر. كما أن تعزيز نسخ الجينات الالتهابية عبر مسار TYK2/JAK/STAT هو آلية مرضية مهمة.
يؤدي اضطراب الجراثيم المعوية (dysbiosis) إلى تغيير نمط تنشيط الخلايا التائية، مما يعزز الالتهاب في الجلد والعين والمفاصل. كما أن التغيرات في تكوين الجراثيم الجلدية (مثل المكورات العنقودية الذهبية) تشارك في مرض الصدفية. يؤدي انهيار حاجز الأمعاء إلى تعرض مستضدات الجراثيم المعوية للدورة الدموية الجهازية، مما يسبب تنشيطًا مناعيًا شاملاً.
التهاب الأوتار (enthesitis) هو آفة شائعة في جميع أنواع التهاب الفقار اللاصق، ويوجد في الصدفية ومرض الأمعاء الالتهابي ومرض بهجت والتهاب الفقار اللاصق. توجد مستضدات ذاتية مشتركة (الكولاجين والبروتيوغليكان) في الأوتار والجلد والعين، وقد تم اقتراح فرضية “محور التهاب الأوتار والتهاب العنبية” التي تربط الاستجابة المناعية لهذه المستضدات بالتهاب العين. وهذا يفسر سبب زيادة التهاب العنبية بشكل خاص في حالات التهاب المفاصل الصدفي.
يُعتقد أن IL-17A يلعب دورًا معينًا في الحفاظ على الامتياز المناعي للعين. وقد أُشير إلى أن تثبيط IL-17 قد يُغير وظيفة الحاجز المعوي، مما يزيد من التعرض الجهازي لمستضدات البكتيريا المعوية. كما توجد فرضية أن حجب مسار IL-17 يؤدي إلى تنشيط نسبي لمسار Th1، مما يفاقم الالتهاب داخل العين 5). من ناحية أخرى، قد تحافظ مثبطات IL-23 على التوازن المناعي بين الأمعاء والعين بشكل أكثر فسيولوجية مع حجبها للمسار العلوي لـ IL-17.
يُلاحظ وجود HLA-A2 بشكل متكرر لدى مرضى التهاب القزحية الصدافي في اليابان. يُحتمل أن تنشيط الخلايا التائية CD8+ داخل العين عبر جزيئات MHC class I (HLA-A2) يشارك في إمراضية الحالة، ويُعتقد أن الخلفية الجينية الخاصة باليابانيين تؤثر على الصورة السريرية لالتهاب القزحية الصدافي.
يجري حاليًا دراسة تأثير كل من يوباداسيتينيب (مثبط JAK1) وديكرافاسيتينيب (مثبط TYK2) على الصدفية والتهاب المفاصل الصدافي والتهاب القزحية في تجارب سريرية. تعمل مثبطات JAK على حجب مسار Th17/IFN-γ الشامل المسؤول عن الالتهاب في التهاب القزحية. بينما تثبط مثبطات TYK2 إشارات IL-23 بشكل انتقائي، وتظهر فعالية سريرية عالية ضد الصدفية. يُنتظر إجراء دراسات مستقبلية حول تأثير هذه الأدوية على الصدفية المصحوبة بالتهاب القزحية.
يجري البحث عن مؤشرات حيوية لاستجابة الخلايا التائية المرتبطة بـ MHC class I للتنبؤ بخطر التهاب القزحية الصدافي. يُتوقع تطبيق الطب الشخصي (الطب الدقيق) المستهدف لـ HLA-A2.
أظهرت الدراسات باستخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري للأوعية (OCTA) أنه حتى في مرضى الصدفية الذين لا يعانون من التهاب سريري، يمكن اكتشاف انخفاض في كثافة الشعيرات الدموية الشبكية أو تغيرات في تدفق الدم. من المتوقع أن يصبح هذا أداة لتصنيف شدة المرض وتقييم فعالية العلاج في المستقبل.
يشترك جفاف العين والتهاب القزحية في عدة مسارات إشارات جزيئية، بما في ذلك مشاركة الخلايا اللمفاوية Th1، والتعبير عن IL-17/Th17، وتنشيط المصفوفة المعدنية البروتياز، وارتشاح البلاعم والخلايا الجذعية 1). يُشار إلى أن تزامن المرضين لدى مرضى الصدفية قد يكون أكثر شيوعًا مما كان يُعتقد، ويُوصى بالفحص النشط لجفاف العين (سواء النوع الناتج عن نقص الدموع أو النوع التبخري) لدى مرضى التهاب القزحية الأمامي.
