非肉芽肿性前葡萄膜炎（最常见）
微尘状角膜后沉着物（KP）：特征为细小的微尘状沉着物。羊脂状KP在银屑病性葡萄膜炎中罕见。
前房细胞和闪辉：中度炎症。与HLA-B27阳性病例相比，复发周期通常较长。
虹膜后粘连：在慢性或复发性病例中形成。早期使用散瞳药可预防。
银屑病相关性葡萄膜炎（Psoriasis Associated Uveitis）
1. 什么是银屑病相关葡萄膜炎？
Section titled “1. 什么是银屑病相关葡萄膜炎？”银屑病是一种以IL-23/Th17轴为中心的慢性免疫介导性皮肤病，影响全球1%～3%的人口。最常见的类型是斑块状银屑病（寻常型银屑病），占所有银屑病的80%。它不仅引起皮肤病变，还会导致关节、眼、代谢等多种全身并发症，是一种多器官疾病。
银屑病患者中葡萄膜炎的患病率为2%～9% 1)。银屑病性葡萄膜炎占所有葡萄膜炎的比例不到0.7% 2)，是一种相对罕见的疾病。丹麦的一项大型队列研究显示，银屑病患者发生前葡萄膜炎的风险显著高于非银屑病患者（HR 2.13；95%CI 1.83–2.49），合并银屑病关节炎的患者风险更高（HR 4.42；95%CI 3.61–5.41）7)。
银屑病性葡萄膜炎男性略多，平均发病年龄40岁出头，最常见的是寻常型银屑病，其次为合并银屑病关节炎。HLA-A2阳性者较多。多数为非肉芽肿性前葡萄膜炎，关节病型银屑病常伴有前房积脓。对类固醇治疗反应良好，但易复发，需要长期管理。
银屑病的眼部症状除葡萄膜炎外，还包括干眼症（多由睑板腺功能障碍引起）、睑缘炎、结膜炎、表层巩膜炎、白内障等，但本文主要介绍银屑病性葡萄膜炎。
Q
银屑病患者中有多少人会发生葡萄膜炎？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”多为急性发病，主要症状为充血、眼痛、畏光、视物模糊。伴有前房积脓的重症病例出现剧烈眼痛和明显视力下降。合并后眼部病变（黄斑水肿、玻璃体炎）时，飞蚊症和视力下降逐渐出现。症状常与皮肤病变的复发（flare）相关联。
葡萄膜炎以外的眼部症状（干眼症、眼睑炎）表现为眼干涩感、异物感、灼热感、眼睑缘充血和鳞屑。
合并银屑病性关节炎的病例
前房积脓：与HLA-B27相关葡萄膜炎相似的黏稠、不规则白色沉积物。可能伴有高眼压和角膜水肿。
急性发病、复发性：易以脊柱关节炎模式的复发性AAU出现。
重症化风险：眼压升高、角膜带状变性、继发性青光眼等并发症风险增加。
后眼部病变
葡萄膜炎以外的眼部并发症
对117例银屑病性葡萄膜炎（前部99例，中间部3例，后部10例，全葡萄膜炎5例）的分析显示，并发症包括玻璃体混浊41.1%（65/117例）、白内障29.7%（47/117例）、后玻璃体脱离25.9%（41/117例）、眼压升高17%（27/117例）和干眼症13.3%（21/117例）1)。在合并银屑病关节炎的葡萄膜炎中，视力≤0.5的发生率高于仅合并银屑病的病例9)。
Q
关节病性银屑病引起的葡萄膜炎更容易重症化吗？
A
在合并银屑病关节炎（PsA）的病例中，更容易出现伴有前房积脓的重症前部葡萄膜炎，类似于强直性脊柱炎合并的HLA-B27相关急性前部葡萄膜炎（AAU）的模式8)。常为复发性，继发性青光眼、黄斑水肿、角膜带状变性等并发症风险增加，因此可能需要使用免疫抑制剂或生物制剂进行全身治疗。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”银屑病性葡萄膜炎的发生涉及免疫、遗传和环境因素的共同作用。
- IL-23/Th17轴的过度激活：皮肤、关节和眼睛中共同的炎症机制被激活3)
- HLA-A2：在日本报道与银屑病性葡萄膜炎相关
- HLA-B27：在合并脊柱关节炎的病例中，急性前部葡萄膜炎（AAU）风险增加
- 银屑病关节炎（PsA）合并：葡萄膜炎发病的最大风险因素7)
- 银屑病严重程度（PASI评分高）：重症病例眼部并发症风险高3)
- 甲病变阳性：已知是关节炎和葡萄膜炎风险的预测因子
- 脊柱关节炎合并（如强直性脊柱炎）：表现为HLA-B27相关的复发性AAU模式
- 脓疱型银屑病和红皮病型银屑病：罕见但重症型眼部并发症风险升高
- 肠道菌群失调：作为放大银屑病全身炎症的因素受到关注
合并中轴型银屑病关节炎（骶髂关节炎、脊柱炎）的患者葡萄膜炎累积发病风险特别高10)，骨科、皮肤科和眼科的多学科协作尤为重要。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”皮肤科银屑病确诊
Section titled “皮肤科银屑病确诊”根据典型皮肤表现（境界清楚的红色鳞屑斑）、Auspitz征（刮除鳞屑后点状出血）和Koebner现象（外伤部位出现皮疹）进行诊断。当皮肤病变轻微或间歇性时，甲病变（甲点状凹陷、甲剥离、油滴状变色）可作为线索。
葡萄膜炎筛查
Section titled “葡萄膜炎筛查”实施葡萄膜炎诊疗指南推荐的基本筛查2)：
- HLA-B27、HLA-A2（评估脊柱关节炎和银屑病性葡萄膜炎）
- 胸部X线、血清ACE（排除结节病）
- 梅毒血清学检查（RPR/TPHA）
- QFT-3G或T-SPOT（排除结核）
- 抗核抗体（ANA）
- 全血细胞计数、CRP、ESR（评估全身炎症）
- 裂隙灯检查：角膜后沉着物形态（细点状 vs 羊脂状）、前房细胞分级、闪辉值、虹膜后粘连的有无、前房积脓评估
- 眼底检查：玻璃体混浊、视盘水肿、黄斑水肿
- 光学相干断层扫描（OCT）：评估黄斑囊样水肿和浆液性脱离
- 荧光素眼底血管造影（FA）：详细评估黄斑水肿和视网膜血管炎
- 光学相干断层扫描血管成像（OCTA）：用于监测亚临床视网膜血管变化
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| HLA-B27相关急性前葡萄膜炎（如强直性脊柱炎） | 有脊柱炎/骶髂关节炎，无银屑病皮肤病变 |
| 白塞病 | 口腔阿弗他溃疡、外阴溃疡、HLA-B51、形成液平的眼前房积脓 |
| 结节病 | 羊脂状角膜后沉着物、肺门淋巴结肿大、高ACE水平、肉芽肿性炎症 |
| IBD相关葡萄膜炎 | 肠道症状（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、已确诊IBD |
| 反应性关节炎 | 前驱感染（尿道炎、肠炎）、尿道炎、关节炎、结膜炎三联征 |
| 感染性葡萄膜炎 | 感染筛查阳性（梅毒、结核、疱疹等） |
银屑病与HLA-B27相关AAU可能共存（约5-10%的银屑病患者HLA-B27阳性8)），需要结合皮肤科诊断和HLA分型进行综合判断。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”银屑病性葡萄膜炎的治疗需在皮肤科、骨科和眼科协作下分阶段进行。
眼部局部治疗
Section titled “眼部局部治疗”- 类固醇滴眼液（一线治疗）：0.1%倍他米松磷酸钠（Rinderon®）每日4-6次2)。炎症消退后每周逐渐减量。
- 散瞳药（预防虹膜后粘连）：美多林P®滴眼液，每日3-4次。急性期积极使用。
- 难治病例的局部附加治疗：
- 曲安奈德20mg 球筋膜囊下注射2)
- 地塞米松2mg 结膜下注射2)
- 眼压管理：注意类固醇性青光眼。眼压升高时加用碳酸酐酶抑制剂（如多佐胺）。
全身治疗（与皮肤科协作）
Section titled “全身治疗（与皮肤科协作）”银屑病性葡萄膜炎的全身治疗参照银屑病的治疗进行，并在咨询皮肤科医生后实施。
- 全身类固醇：泼尼松龙0.5-1mg/kg/日开始，逐渐减量（急性期、难治病例）
- 免疫抑制剂：
生物制剂的选择（最重要）
Section titled “生物制剂的选择（最重要）”| 药物类别 | 代表药物 | 对葡萄膜炎的效果 |
|---|---|---|
| TNF-α抑制剂 | 阿达木单抗（修美乐®）、英夫利西单抗（类克®） | 对银屑病和葡萄膜炎均有效4)。阿达木单抗对非感染性葡萄膜炎有医保适应症（160mg→80mg→40mg，每2周一次） |
| IL-17抑制剂 | 司库奇尤单抗（可善挺®）、依奇珠单抗（拓咨®） | 对银屑病和银屑病关节炎有效，但有新发或加重葡萄膜炎的风险5) |
| IL-23抑制剂 | 古塞奇尤单抗（特诺雅®）、瑞莎珠单抗（喜达诺®） | 对葡萄膜炎担忧较少的选择5)。在合并葡萄膜炎的银屑病中的使用报告正在积累 |
| IL-12/23抑制剂 | 乌司奴单抗（喜达诺®） | 对银屑病+葡萄膜炎有效的报告正在积累。阻断IL-12通路可能对葡萄膜炎有效 |
在TNF-α抑制剂中，阿达木单抗是唯一对非感染性葡萄膜炎有医保适应症的药物（2019年获批）4)。英夫利西单抗在难治性病例中超说明书使用。
Q
IL-17抑制剂可用于银屑病的眼部并发症吗？
A
IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗）对银屑病皮肤病变和银屑病关节炎有效，但有报道称其存在新发或加重葡萄膜炎的风险5)。当合并眼内炎症时，建议皮肤科医生和眼科医生协商选择对葡萄膜炎也有效的TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）或葡萄膜炎风险较低的IL-23抑制剂。
Q
生物制剂能否同时治疗银屑病和葡萄膜炎？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”IL-23/Th17轴过度活化
Section titled “IL-23/Th17轴过度活化”银屑病的核心发病机制涉及从浆细胞样树突状细胞到髓系树突状细胞、再到IL-23和Th17细胞的激活级联反应。Th17细胞产生的IL-17A/F和IL-22诱导皮肤角质形成细胞过度增殖，形成正反馈环路，招募更多免疫细胞。眼组织中也存在类似的炎症回路3)。
葡萄膜炎患者的泪液和房水中IL-23和IL-17浓度显著高于健康人6)。IL-23参与Th17细胞长期记忆的形成，促进慢性复发性炎症模式。通过TYK2/JAK/STAT通路促进炎症基因转录也是重要的发病机制。
肠道菌群与皮肤菌群失调
Section titled “肠道菌群与皮肤菌群失调”肠道菌群失调改变T细胞活化模式，促进皮肤、眼睛和关节的炎症。皮肤共生菌（如金黄色葡萄球菌）组成的改变也参与银屑病发病。肠道屏障功能破坏导致肠道细菌抗原暴露于全身循环，引发系统性免疫激活。
附着点炎-葡萄膜炎轴
Section titled “附着点炎-葡萄膜炎轴”附着点炎是所有脊柱关节炎的共同病变，见于银屑病、IBD、白塞病和强直性脊柱炎。“附着点炎-葡萄膜炎轴”假说认为，附着点、皮肤和眼睛存在共同的自身抗原（胶原蛋白、蛋白聚糖），针对这些抗原的免疫反应导致眼内炎症。这解释了为何银屑病关节炎患者中葡萄膜炎尤为常见。
IL-17抑制剂加重葡萄膜炎的机制
Section titled “IL-17抑制剂加重葡萄膜炎的机制”IL-17A被认为在维持眼部免疫特权方面有一定作用。有指出，IL-17抑制可能改变肠道屏障功能，增加肠道细菌抗原的全身暴露。此外，也有假说认为，阻断IL-17通路会相对增强Th1系统，从而加重眼内炎症5)。另一方面，IL-23抑制剂在阻断IL-17上游的同时，可能使肠道和眼部的免疫平衡保持在更生理的状态。
HLA-A2与日本人的银屑病性葡萄膜炎
Section titled “HLA-A2与日本人的银屑病性葡萄膜炎”HLA-A2阳性在日本银屑病性葡萄膜炎患者中常见。通过MHC I类分子（HLA-A2）介导的CD8+ T细胞眼内激活可能参与发病，认为日本人特有的遗传背景影响了银屑病性葡萄膜炎的临床特征。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”JAK抑制剂和TYK2抑制剂
Section titled “JAK抑制剂和TYK2抑制剂”乌帕替尼（JAK1抑制剂）和德克拉伐替尼（TYK2抑制剂）对银屑病、银屑病关节炎和葡萄膜炎的效果正在临床试验中探讨。JAK抑制剂具有全面阻断葡萄膜炎炎症回路Th17/IFN-γ通路的机制。TYK2抑制剂选择性抑制IL-23信号，对银屑病显示出高临床疗效。期待这些药物对合并葡萄膜炎的银屑病影响的前瞻性研究。
MHC I类相关T细胞生物标志物
Section titled “MHC I类相关T细胞生物标志物”针对银屑病性葡萄膜炎风险预测的MHC I类相关T细胞应答的生物标志物探索正在推进。期待应用于以HLA-A2为靶点的个体化医疗（精准医疗）。
OCTA视网膜血管监测
Section titled “OCTA视网膜血管监测”使用光学相干断层扫描血管成像（OCTA）的研究报告称，即使在临床无炎症的银屑病患者中，也可能检测到视网膜毛细血管密度降低或血流变化。未来有望成为疾病严重程度分类和治疗效果评估的工具。
干眼症与葡萄膜炎的共同免疫通路
Section titled “干眼症与葡萄膜炎的共同免疫通路”干眼症和葡萄膜炎共享多个分子信号通路，包括Th1淋巴细胞参与、IL-17/Th17表达、基质金属蛋白酶激活、巨噬细胞和树突状细胞浸润等1)。有指出，银屑病患者中两种疾病共存的可能性比预期更高，建议在前葡萄膜炎患者中积极筛查干眼症（包括泪液减少型和蒸发过强型）。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Rojas-Carabali W, et al. Association between uveitis and dry eye disease: a systematic review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:2.
- 日本眼炎症学会 ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Abbouda A, et al. Ocular manifestations of psoriasis: a cross-sectional analysis. Eur J Dermatol. 2014;24:508-512.
- 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
- Fragoulis GE, et al. Inflammatory bowel diseases and spondyloarthropathy under IL-17 inhibitors: pooled safety analysis. Rheumatology (Oxford). 2020;59:1440-1446.
- Chi W, Zhu X, Yang P, et al. Upregulated IL-23 and IL-17 in Behcet patients with active uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:3058-3064.
- Egeberg A, Khalid U, Gislason GH, et al. Association of psoriatic disease with uveitis: a Danish nationwide cohort study. JAMA Dermatol. 2015;151:1200-1205.
- Ramrattan J, et al. Uveitis in psoriatic arthritis: epidemiology and clinical features. Clin Exp Rheumatol. 2019.
- Paiva ES, et al. Characterisation of uveitis in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2000;59:67-70.
- Gladman DD, et al. Axial psoriatic arthritis: epidemiology and outcomes. Ann Rheum Dis. 2021.