सोरायसिस IL-23/Th17 अक्ष पर केंद्रित एक पुरानी प्रतिरक्षा-मध्यस्थ त्वचा रोग है, जो दुनिया की 1-3% आबादी को प्रभावित करता है। सबसे आम प्रकार प्लाक सोरायसिस (वल्गरिस सोरायसिस) है, जो सभी सोरायसिस का 80% है। यह केवल त्वचा के घाव ही नहीं, बल्कि जोड़ों, आंखों और चयापचय जैसी विविध प्रणालीगत जटिलताओं वाला एक बहु-अंग रोग है।
सोरायसिस रोगियों में यूवेइटिस की व्यापकता 2-9% बताई गई है 1)। सभी यूवेइटिस में सोरियाटिक यूवेइटिस का अनुपात 0.7% से कम रिपोर्ट किया गया है 2), जो अपेक्षाकृत दुर्लभ बीमारी है। डेनमार्क के एक बड़े कोहोर्ट अध्ययन में, सोरायसिस रोगियों में गैर-सोरायसिस की तुलना में पूर्वकाल यूवेइटिस का जोखिम काफी अधिक था (HR 2.13; 95%CI 1.83–2.49), और सोरियाटिक गठिया के साथ जोखिम और बढ़ गया (HR 4.42; 95%CI 3.61–5.41) 7)।
सोरियाटिक यूवेइटिस पुरुषों में थोड़ा अधिक होता है, औसत आयु 40 वर्ष के आसपास होती है। सबसे आम वल्गरिस सोरायसिस है, उसके बाद सोरियाटिक गठिया से जुड़ा होता है। HLA-A2 पॉजिटिव मामले अधिक होते हैं। अधिकांश गैर-ग्रैनुलोमैटस पूर्वकाल यूवेइटिस होते हैं, और आर्थ्रोपैथिक सोरायसिस में अक्सर हाइपोपायन होता है। स्टेरॉयड उपचार के प्रति प्रतिक्रिया अच्छी होती है, लेकिन पुनरावृत्ति आसानी से होती है और दीर्घकालिक प्रबंधन आवश्यक है।
सोरायसिस के नेत्र लक्षणों में यूवेइटिस के अलावा ड्राई आई (अक्सर मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता के कारण), ब्लेफेराइटिस, कंजक्टिवाइटिस, एपिस्क्लेराइटिस और मोतियाबिंद भी शामिल हैं, लेकिन यह लेख सोरियाटिक यूवेइटिस पर केंद्रित है।
सोरायसिस के 2-9% रोगियों में यूवाइटिस होता है 1)। सभी यूवाइटिस में इसका अनुपात 0.7% से कम है, लेकिन लालिमा, आंख में दर्द, या प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श करना महत्वपूर्ण है। सोरियाटिक गठिया के साथ होने पर यूवाइटिस का जोखिम और भी अधिक होता है 7), और त्वचा विशेषज्ञ के पास जाने पर नियमित नेत्र जांच की सिफारिश करना उचित है।
अक्सर तीव्र शुरुआत होती है, जिसमें लालिमा, आंख में दर्द, प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता और धुंधली दृष्टि मुख्य लक्षण हैं। हाइपोपायन के साथ गंभीर मामलों में तीव्र आंख दर्द और स्पष्ट दृष्टि हानि होती है। पश्च खंड की भागीदारी (मैक्यूलर एडिमा, विट्राइटिस) के मामलों में, फ्लोटर्स और दृष्टि हानि धीरे-धीरे दिखाई देती है। लक्षण अक्सर त्वचा के घावों के भड़कने के साथ जुड़े होते हैं।
अन्य नेत्र लक्षण (सूखी आंख, ब्लेफेराइटिस) आंख में सूखापन, विदेशी शरीर सनसनी, जलन, पलक के किनारे पर लालिमा और पपड़ी के रूप में महसूस होते हैं।
गैर-ग्रैनुलोमेटस पूर्वकाल यूवाइटिस (सबसे आम)
महीन केराटिक प्रेसिपिटेट्स (KP) : बारीक महीन जमाव विशेषता हैं। मटन-फैट KP सोरियाटिक यूवाइटिस में दुर्लभ हैं।
पूर्वकाल कक्ष कोशिकाएं और फ्लेयर : मध्यम सूजन। HLA-B27 पॉजिटिव मामलों की तुलना में पुनरावृत्ति चक्र अक्सर लंबा होता है।
पश्च सिनेशिया : पुराने या आवर्ती मामलों में बनता है। प्रारंभिक मायड्रायटिक प्रशासन से रोका जा सकता है।
सोरियाटिक गठिया के साथ मामले
हाइपोपायन : HLA-B27 से जुड़े समान चिपचिपा, अनियमित सफेद जमाव। उच्च अंतःनेत्र दबाव और कॉर्नियल एडिमा के साथ हो सकता है।
तीव्र शुरुआत और आवर्ती : स्पोंडिलोआर्थ्रोपैथी पैटर्न के आवर्ती AAU के रूप में प्रकट होता है।
गंभीरता का जोखिम : अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि, कॉर्नियल बैंड अध:पतन, और माध्यमिक ग्लूकोमा जैसी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है।
पश्च खंड घाव
मैक्यूलर एडिमा : पुरानी सूजन की जटिलता के रूप में प्रकट होता है। OCT में सिस्टॉइड परिवर्तन और सीरस रेटिनल डिटेचमेंट दिखाई देते हैं।
ऑप्टिक तंत्रिका की सूजन : दुर्लभ। ऑप्टिक डिस्क की लालिमा और सूजन देखी जाती है।
रेटिनल वैस्कुलाइटिस : दुर्लभ। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) में संवहनी दीवारों से फ्लोरेसिन रिसाव के रूप में पुष्टि होती है।
यूवाइटिस के अलावा अन्य नेत्र संबंधी जटिलताएँ
ड्राई आई (MGD) : नेत्र सतह का सूखापन, विदेशी शरीर सनसनी, जलन। अक्सर मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता के कारण वाष्पीकरण-प्रकार प्रमुख होता है।
ब्लेफेराइटिस : पलक के किनारे की लालिमा, पपड़ी, पपड़ी बनना। जीवाणु वनस्पति में गड़बड़ी के साथ हो सकता है।
एपिस्क्लेराइटिस : हल्की लालिमा और कोमलता। आमतौर पर स्वतः ठीक हो जाता है लेकिन पुनरावृत्ति हो सकती है।
सोरियाटिक यूवाइटिस के 117 मामलों (99 पूर्वकाल, 3 मध्यवर्ती, 10 पश्च, 5 पैनुवाइटिस) के विश्लेषण में, जटिलताओं के रूप में विट्रियस अपारदर्शिता 41.1% (65/117), मोतियाबिंद 29.7% (47/117), पश्च विट्रियस डिटेचमेंट 25.9% (41/117), अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि 17% (27/117), ड्राई आई 13.3% (21/117) की सूचना दी गई1)। सोरियाटिक गठिया से जुड़े यूवाइटिस में, दृष्टि ≤ 0.5 तक पहुंचने की आवृत्ति केवल सोरायसिस वाले मामलों की तुलना में अधिक थी9)।
सोरियाटिक गठिया (PsA) से जुड़े मामलों में हाइपोपायन के साथ गंभीर पूर्वकाल यूवाइटिस अधिक आसानी से प्रकट होता है, जो एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस से जुड़े HLA-B27-संबंधित तीव्र पूर्वकाल यूवाइटिस (AAU) के समान पैटर्न लेता है8)। यह अक्सर आवर्तक होता है, और द्वितीयक मोतियाबिंद, मैक्यूलर एडिमा, कॉर्नियल बैंड केराटोपैथी जैसी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है, जिसके लिए इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं या जैविक एजेंटों के साथ प्रणालीगत उपचार की आवश्यकता हो सकती है।
सोरियाटिक यूवाइटिस के विकास में प्रतिरक्षा, आनुवंशिक और पर्यावरणीय कारक संयुक्त रूप से शामिल होते हैं।
अक्षीय सोरियाटिक गठिया (सैक्रोइलाइटिस, स्पॉन्डिलाइटिस) वाले रोगियों में यूवाइटिस का संचयी जोखिम विशेष रूप से अधिक होता है 10), जिससे आर्थोपेडिक्स, त्वचाविज्ञान और नेत्र विज्ञान के बीच बहु-विषयक सहयोग विशेष रूप से महत्वपूर्ण हो जाता है।
विशिष्ट त्वचा निष्कर्षों (स्पष्ट सीमा वाले एरिथेमेटस स्केली पैच), ऑस्पिट्ज़ घटना (स्केल हटाने के बाद पिनपॉइंट रक्तस्राव) और कोबनेर घटना (आघात स्थल पर चकत्ते का दिखना) द्वारा निदान किया जाता है। यदि त्वचा के घाव हल्के या रुक-रुक कर होते हैं, तो नाखून के घाव (नाखून में पिनपॉइंट डिप्रेशन, ऑनिकोलिसिस, तेल की बूंद जैसा मलिनकिरण) सुराग प्रदान कर सकते हैं।
यूवाइटिस प्रबंधन दिशानिर्देशों द्वारा अनुशंसित बुनियादी स्क्रीनिंग करें 2) :
| रोग | विभेदक निदान के बिंदु |
|---|---|
| HLA-B27 संबंधित AAU (एंकिलोज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस आदि) | रीढ़/सैक्रोइलियक गठिया उपस्थित, सोरियाटिक त्वचा घाव अनुपस्थित |
| बेहसेट रोग | मुख के छाले, जननांग अल्सर, HLA-B51, स्तर बनाने वाला हाइपोपायॉन |
| सारकॉइडोसिस | मटन फैट केपी, हिलर लिम्फैडेनोपैथी, उच्च ACE स्तर, ग्रैनुलोमैटस सूजन |
| आईबीडी से संबंधित यूवाइटिस | आंत्र लक्षण (क्रोहन रोग, अल्सरेटिव कोलाइटिस), आईबीडी का पुष्ट निदान |
| प्रतिक्रियाशील गठिया | पूर्व संक्रमण (मूत्रमार्गशोथ, आंत्रशोथ), मूत्रमार्गशोथ-गठिया-नेत्रश्लेष्मलाशोथ की त्रयी |
| संक्रामक यूवाइटिस | संक्रमण जांच सकारात्मक (सिफलिस, तपेदिक, हर्पीज आदि) |
सोरायसिस और HLA-B27 से संबंधित AAU सह-अस्तित्व में हो सकते हैं (लगभग 5-10% सोरायसिस रोगी HLA-B27 पॉजिटिव होते हैं8)), जिसके लिए त्वचा संबंधी निदान और HLA टाइपिंग के संयुक्त मूल्यांकन की आवश्यकता होती है।
सोरायटिक यूवाइटिस का उपचार त्वचाविज्ञान, आर्थोपेडिक्स और नेत्र विज्ञान के सहयोग से चरणबद्ध तरीके से किया जाता है।
सोरियाटिक यूवाइटिस का प्रणालीगत उपचार सोरायसिस के उपचार के अनुसार किया जाता है, त्वचा विशेषज्ञ से परामर्श करते हुए।
| दवा वर्ग | प्रतिनिधि दवा | यूवाइटिस पर प्रभाव |
|---|---|---|
| TNF-α अवरोधक | एडालिमुमैब (ह्यूमिरा®), इन्फ्लिक्सिमैब (रेमीकेड®) | सोरायसिस और यूवाइटिस दोनों में प्रभावी4)। एडालिमुमैब गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लिए बीमा-अनुमोदित है (160mg → 80mg → 40mg/2 सप्ताह के अंतराल पर) |
| IL-17 अवरोधक | सेकुकिनुमैब (कोसेंटिक्स®), इक्सेकिज़ुमैब (टॉल्ट्ज़®) | सोरायसिस और सोरियाटिक गठिया में प्रभावी, लेकिन नए यूवाइटिस के विकास या मौजूदा यूवाइटिस के बिगड़ने का जोखिम5) |
| IL-23 अवरोधक | गुसेलकुमैब (ट्रेम्फ्या®), रिसैंकिज़ुमैब (स्काईरिज़ी®) | यूवाइटिस के बारे में कम चिंता वाले विकल्प5)। यूवाइटिस के साथ सोरायसिस में उपयोग की रिपोर्टें संचित हो रही हैं |
| IL-12/23 अवरोधक | उस्टेकिनुमैब (स्टेलारा®) | सोरायसिस + यूवाइटिस पर रिपोर्टें संचित हो रही हैं। IL-12 मार्ग का अवरोध यूवाइटिस पर प्रभावी हो सकता है |
TNF-α अवरोधकों में से, एडालिमुमैब गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लिए एकमात्र बीमा-अनुमोदित दवा है (2019 में प्राप्त)4)। इन्फ्लिक्सिमैब का उपयोग ऑफ-लेबल रूप से दुर्दम्य मामलों में किया जाता है।
IL-17 अवरोधक (सेकुकिनुमैब, इक्सेकिज़ुमैब) सोरायसिस त्वचा घावों और सोरियाटिक गठिया के लिए प्रभावी हैं, लेकिन यूवाइटिस के नए मामले या बिगड़ने का जोखिम बताया गया है 5)। यदि आँखों में सूजन है, तो त्वचा विशेषज्ञ और नेत्र रोग विशेषज्ञ को मिलकर यह तय करने की सलाह दी जाती है कि यूवाइटिस में प्रभावी TNF-α अवरोधक (जैसे एडालिमुमैब) या कम यूवाइटिस जोखिम वाले IL-23 अवरोधक का चयन किया जाए।
TNF-α अवरोधक (एडालिमुमैब, इन्फ्लिक्सिमैब) सोरायसिस त्वचा घावों, सोरियाटिक गठिया और यूवाइटिस तीनों पर प्रभावी हैं, और एक साथ उपचार संभव है 4)। एडालिमुमैब गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लिए बीमा कवरेज में है। त्वचा घावों पर प्रभावी IL-17 अवरोधक यूवाइटिस को बिगाड़ने का जोखिम रखते हैं, इसलिए आँखों की जटिलताओं की उपस्थिति के अनुसार दवा का चयन महत्वपूर्ण है।
सोरायसिस का मूल रोग-तंत्र प्लाज्मासाइटॉइड डेंड्रिटिक कोशिकाओं → माइलॉइड डेंड्रिटिक कोशिकाओं → IL-23 → Th17 कोशिकाओं के सक्रियण कैस्केड में निहित है। Th17 कोशिकाओं द्वारा उत्पादित IL-17A/F और IL-22 त्वचा के केराटिनोसाइट्स के अति-प्रसार को प्रेरित करते हैं, और अधिक प्रतिरक्षा कोशिकाओं को आकर्षित करने वाला एक सकारात्मक प्रतिक्रिया लूप बनाते हैं। आँख के ऊतकों में भी समान सूजन सर्किट काम करता है 3)।
यूवाइटिस के रोगियों में आँसू और जलीय हास्य में IL-23 और IL-17 का स्तर स्वस्थ व्यक्तियों की तुलना में काफी अधिक होता है 6)। IL-23 Th17 कोशिकाओं की दीर्घकालिक स्मृति निर्माण में शामिल है और पुरानी आवर्ती सूजन पैटर्न को बढ़ावा देता है। TYK2/JAK/STAT मार्ग के माध्यम से सूजन संबंधी जीनों के प्रतिलेखन को बढ़ावा देना भी एक महत्वपूर्ण रोग-तंत्र है।
आंत के माइक्रोबायोटा में गड़बड़ी (डिस्बायोसिस) T कोशिकाओं के सक्रियण पैटर्न को बदल देती है और त्वचा, आँखों और जोड़ों में सूजन को बढ़ावा देती है। त्वचा के सामान्य जीवाणुओं (जैसे स्टैफिलोकोकस ऑरियस) की संरचना में परिवर्तन भी सोरायसिस रोग-तंत्र में शामिल है। आंत की बाधा के टूटने से आंत के जीवाणु एंटीजन प्रणालीगत परिसंचरण में आ जाते हैं, जिससे सामान्यीकृत प्रतिरक्षा सक्रियण होता है।
एन्थेसाइटिस (कंडरा जुड़ाव स्थल की सूजन) सभी स्पोंडिलोआर्थराइटिस में सामान्य घाव है, जो सोरायसिस, IBD, बेहसेट रोग और एंकिलोज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस में पाया जाता है। एन्थेसिस, त्वचा और आँखों में सामान्य स्व-एंटीजन (कोलेजन, प्रोटियोग्लाइकन) मौजूद होते हैं, और इनके प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया आँखों की सूजन का कारण बनती है - यह ‘एन्थेसाइटिस-यूवाइटिस अक्ष’ परिकल्पना है। यह बताता है कि सोरियाटिक गठिया के मामलों में यूवाइटिस विशेष रूप से अधिक क्यों होता है।
IL-17A आँख के प्रतिरक्षा विशेषाधिकार को बनाए रखने में एक निश्चित भूमिका निभाता है। यह बताया गया है कि IL-17 अवरोधन से आंत की बाधा कार्य में परिवर्तन हो सकता है, जिससे आंत के जीवाणु प्रतिजनों के प्रणालीगत संपर्क में वृद्धि हो सकती है। इसके अलावा, एक परिकल्पना है कि IL-17 मार्ग के अवरोधन से Th1 प्रणाली सापेक्ष रूप से सक्रिय हो जाती है, जिससे अंतःनेत्र सूजन बढ़ जाती है 5)। दूसरी ओर, IL-23 अवरोधक IL-17 के ऊपरी प्रवाह को अवरुद्ध करते हुए आंत और आँख के प्रतिरक्षा संतुलन को अधिक शारीरिक अवस्था में बनाए रख सकते हैं।
HLA-A2 पॉजिटिविटी जापानी सोरियाटिक यूवाइटिस रोगियों में अक्सर देखी जाती है। MHC वर्ग I अणुओं (HLA-A2) के माध्यम से CD8+ T कोशिकाओं का अंतःनेत्र सक्रियण रोग प्रक्रिया में शामिल हो सकता है, और माना जाता है कि जापानियों की विशिष्ट आनुवंशिक पृष्ठभूमि सोरियाटिक यूवाइटिस के नैदानिक चित्र को प्रभावित करती है।
उपडैसिटिनिब (JAK1 अवरोधक) और ड्यूक्रावैसिटिनिब (TYK2 अवरोधक) के सोरायसिस, सोरियाटिक गठिया और यूवाइटिस पर प्रभाव का नैदानिक परीक्षणों में अध्ययन किया जा रहा है। JAK अवरोधक यूवाइटिस के सूजन सर्किट Th17/IFN-γ मार्ग को व्यापक रूप से अवरुद्ध करने की क्रियाविधि रखते हैं। TYK2 अवरोधक IL-23 सिग्नल को चुनिंदा रूप से दबाते हैं और सोरायसिस में उच्च नैदानिक प्रभाव दिखाते हैं। यूवाइटिस से जटिल सोरायसिस पर इनके प्रभाव के लिए आगे के अध्ययन की प्रतीक्षा है।
सोरियाटिक यूवाइटिस के जोखिम पूर्वानुमान के लिए MHC वर्ग I से संबंधित T कोशिका प्रतिक्रिया के बायोमार्कर की खोज आगे बढ़ रही है। HLA-A2 को लक्षित करने वाली व्यक्तिगत चिकित्सा (सटीक चिकित्सा) में इसके अनुप्रयोग की उम्मीद है।
ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (OCTA) का उपयोग करके अध्ययनों में बताया गया है कि नैदानिक रूप से सूजन रहित सोरायसिस रोगियों में भी रेटिना केशिका घनत्व में कमी या प्रवाह में परिवर्तन का पता लगाने की संभावना है। भविष्य में इसके रोग गंभीरता वर्गीकरण और उपचार प्रभाव मूल्यांकन के उपकरण बनने की उम्मीद है।
ड्राई आई और यूवाइटिस Th1 लिम्फोसाइटों की भागीदारी, IL-17/Th17 अभिव्यक्ति, मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज सक्रियण, मैक्रोफेज और डेंड्रिटिक कोशिकाओं के घुसपैठ सहित कई आणविक सिग्नल मार्ग साझा करते हैं 1)। सोरायसिस रोगियों में दोनों रोगों के सह-अस्तित्व की आवृत्ति अपेक्षा से अधिक हो सकती है, और पूर्वकाल यूवाइटिस रोगियों में ड्राई आई (अश्रु कमी प्रकार और वाष्पीकरण वृद्धि प्रकार दोनों) की सक्रिय रूप से जांच करने की सिफारिश की जाती है।
