โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) เป็นโรคผิวหนังเรื้อรังที่เกิดจากภูมิคุ้มกันโดยมีแกน IL-23/Th17 เป็นหลัก ส่งผลกระทบต่อประชากรโลก 1-3% ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือโรคสะเก็ดเงินธรรมดา (plaque psoriasis) ซึ่งคิดเป็น 80% ของโรคสะเก็ดเงินทั้งหมด เป็นโรคที่มีหลายอวัยวะเกี่ยวข้อง ไม่เพียงแต่ทำให้เกิดรอยโรคที่ผิวหนัง แต่ยังมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบต่างๆ รวมถึงข้อต่อ ดวงตา และเมตาบอลิซึม
ความชุกของม่านตาอักเสบในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินอยู่ระหว่าง 2 ถึง 9%1) สัดส่วนของม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินในม่านตาอักเสบทั้งหมดรายงานว่าน้อยกว่า 0.7%2) ซึ่งเป็นโรคที่ค่อนข้างหายาก ในการศึกษา cohort ขนาดใหญ่ในเดนมาร์ก ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินมีความเสี่ยงในการเกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าสูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นโรคสะเก็ดเงินอย่างมีนัยสำคัญ (HR 2.13; 95% CI 1.83–2.49) และความเสี่ยงเพิ่มขึ้นอีกในผู้ที่มีข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (HR 4.42; 95% CI 3.61–5.41)7)
ม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินพบในผู้ชายบ่อยกว่าเล็กน้อย อายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มป่วยประมาณต้น 40 ปี โรคสะเก็ดเงินธรรมดาพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือโรคสะเก็ดเงินร่วมกับข้ออักเสบ ส่วนใหญ่มี HLA-A2 เป็นบวก ส่วนใหญ่เป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดไม่เป็นแกรนูโลมา และในโรคสะเก็ดเงินชนิดข้ออักเสบมักมีหนองในช่องหน้าลูกตาร่วมด้วย การตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ดี แต่มักกลับเป็นซ้ำและต้องจัดการในระยะยาว
อาการทางตาของโรคสะเก็ดเงินนอกเหนือจากม่านตาอักเสบ ได้แก่ ตาแห้ง (มักเกิดจากความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน) เปลือกตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ ตาขาวชั้นนอกอักเสบ และต้อกระจก แต่บทความนี้เน้นที่ม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงิน
โรคม่านตาอักเสบ (uveitis) เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินร้อยละ 2-9 1) แม้จะมีสัดส่วนน้อยกว่าร้อยละ 0.7 ของโรคม่านตาอักเสบทั้งหมด แต่หากมีอาการตาแดง ปวดตา หรือกลัวแสง ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที หากมีข้ออักเสบสะเก็ดเงินร่วมด้วย ความเสี่ยงของม่านตาอักเสบจะสูงขึ้น 7) และควรแนะนำให้ผู้ป่วยตรวจตาเป็นประจำเมื่อมาพบแพทย์ผิวหนัง
มักเริ่มต้นแบบเฉียบพลัน อาการหลักคือ ตาแดง ปวดตา กลัวแสง และตามัว ในรายที่มีหนองในช่องหน้าตาอย่างรุนแรง จะมีอาการปวดตาอย่างรุนแรงและการมองเห็นลดลงอย่างชัดเจน หากมีการอักเสบของส่วนหลังของตา (จอประสาทตาบวมน้ำ, วุ้นตาเสื่อม) จะมีอาการเห็นจุดลอยและการมองเห็นลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป อาการมักเกิดขึ้นพร้อมกับอาการกำเริบของรอยโรคที่ผิวหนัง
อาการทางตาอื่นๆ ที่ไม่ใช่ม่านตาอักเสบ (ตาแห้ง, เปลือกตาอักเสบ) ได้แก่ รู้สึกตาแห้ง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม แสบร้อน ขอบตาบวมแดง และมีขุย
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าแบบไม่เป็นเม็ดเล็ก (พบมากที่สุด)
ตะกอนที่กระจกตาแบบละเอียด (KP): ตะกอนละเอียดที่เป็นลักษณะเฉพาะ ตะกอนแบบไขมัน (mutton-fat KP) พบได้น้อยในม่านตาอักเสบจากสะเก็ดเงิน
เซลล์และแฟลร์ในช่องหน้าตา: การอักเสบระดับปานกลาง เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ตรวจ HLA-B27 เป็นบวก วงจรการกำเริบมักยาวนานกว่า
พังผืดยึดม่านตาด้านหลัง: เกิดขึ้นในรายเรื้อรังและเป็นซ้ำ สามารถป้องกันได้ด้วยการให้ยาขยายม่านตาตั้งแต่เนิ่นๆ
กรณีที่มีข้ออักเสบสะเก็ดเงินร่วม
หนองในช่องหน้าตา: ตะกอนสีขาวข้นหนืดรูปร่างไม่สม่ำเสมอคล้ายกับที่พบในผู้ป่วย HLA-B27 อาจมีความดันลูกตาสูงและกระจกตาบวมน้ำร่วมด้วย
เริ่มต้นเฉียบพลันและเป็นซ้ำ: มักปรากฏเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าเฉียบพลันแบบเป็นซ้ำในรูปแบบโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบ
ความเสี่ยงต่อความรุนแรง: เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันลูกตาสูง กระจกตาเสื่อมแบบแถบ และต้อหินทุติยภูมิ
การอักเสบของส่วนหลังตา
จอประสาทตาบวมน้ำ (Macular edema): เกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนของการอักเสบเรื้อรัง การตรวจ OCT พบการเปลี่ยนแปลงแบบถุงน้ำและจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา
ประสาทตาบวม (Optic disc swelling): พบได้น้อย สังเกตเห็นรอยแดงและบวมของจานประสาทตา
หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบ (Retinal vasculitis): พบได้น้อย ยืนยันด้วยการตรวจหลอดเลือดด้วยสีฟลูออเรสซีน (FA) ซึ่งแสดงการรั่วของสีจากผนังหลอดเลือด
ภาวะแทรกซ้อนทางตาอื่นๆ ที่ไม่ใช่ยูเวียอักเสบ
ตาแห้ง (MGD): ผิวตาที่แห้ง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม แสบร้อน มักเป็นชนิดระเหยง่ายจากความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน
เปลือกตาอักเสบ (Blepharitis): ขอบเปลือกตาแดง มีขุยและสะเก็ด อาจมีความผิดปกติของแบคทีเรียประจำถิ่นร่วมด้วย
เยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ (Episcleritis): แดงเล็กน้อยและกดเจ็บ มักหายได้เองแต่อาจกลับเป็นซ้ำ
ในการวิเคราะห์ผู้ป่วยยูเวียอักเสบจากโรคสะเก็ดเงิน 117 ราย (ส่วนหน้า 99 ราย, ส่วนกลาง 3 ราย, ส่วนหลัง 10 ราย, และทั่วทั้งลูกตา 5 ราย) มีรายงานภาวะแทรกซ้อนดังนี้: ขุ่นในวุ้นตา 41.1% (65/117), ต้อกระจก 29.7% (47/117), วุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง 25.9% (41/117), ความดันลูกตาสูง 17% (27/117), และตาแห้ง 13.3% (21/117)1) ในยูเวียอักเสบที่เกิดร่วมกับข้ออักเสบสะเก็ดเงิน ความถี่ของการมองเห็น ≤0.5 สูงกว่าในผู้ป่วยที่มีเฉพาะโรคสะเก็ดเงิน9)
ในผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (PsA) มักเกิดยูเวียอักเสบส่วนหน้าที่รุนแรงร่วมกับมีหนองในช่องหน้าลูกตา (hypopyon) คล้ายกับรูปแบบของยูเวียอักเสบส่วนหน้าเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 ในโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด8) มักเป็นซ้ำและเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อหินทุติยภูมิ จอประสาทตาบวมน้ำ และกระจกตาเสื่อมแบบแถบ ดังนั้นอาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาทั่วร่างกายด้วยยากดภูมิคุ้มกันหรือยาชีวภาพ
การเกิดยูเวียอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินเกี่ยวข้องกับปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนของปัจจัยทางภูมิคุ้มกัน พันธุกรรม และสิ่งแวดล้อม
ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินชนิดแกน (ข้ออักเสบกระเบนเหน็บและกระดูกสันหลังอักเสบ) ความเสี่ยงสะสมของยูเวียอักเสบสูงเป็นพิเศษ 10) ดังนั้นการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาระหว่างศัลยกรรมกระดูก ผิวหนัง และจักษุวิทยาจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับลักษณะทางผิวหนังที่จำเพาะ (แผ่นนูนแดงมีขอบเขตชัดเจนและมีสะเก็ด), ปรากฏการณ์ Auspitz (เลือดออกจุดเล็กๆ หลังจากขูดสะเก็ดออก) และปรากฏการณ์ Koebner (ผื่นขึ้นบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ) หากรอยโรคทางผิวหนังไม่รุนแรงหรือเป็นๆ หายๆ รอยโรคที่เล็บ (รอยบุ๋มเล็บ, เล็บหลุด, สีเปลี่ยนคล้ายหยดน้ำมัน) จะเป็นเบาะแส
ดำเนินการคัดกรองพื้นฐานตามคำแนะนำของแนวทางการรักษายูเวียอักเสบ 2):
| โรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| ม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 (เช่น โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด) | มีกระดูกสันหลังอักเสบและข้อต่อกระเบนเหน็บอักเสบ, ไม่มีรอยโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน |
| โรคเบห์เซ็ท | แผลในปาก แผลที่อวัยวะเพศ HLA-B51 หนองในช่องหน้าตา (hypopyon) ร่วมกับการเกิด nivô |
| โรคซาร์คอยด์ | คราบไขมันที่กระจกตา ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโต ค่า ACE สูง การอักเสบแบบแกรนูโลมา |
| ม่านตาอักเสบที่สัมพันธ์กับ IBD | อาการทางลำไส้ (โรคโครห์น ลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล) การวินิจฉัย IBD ที่แน่นอน |
| ข้ออักเสบรีแอคทีฟ | การติดเชื้อก่อนหน้า (ท่อปัสสาวะอักเสบ ลำไส้อักเสบ) สามอาการของท่อปัสสาวะอักเสบ ข้ออักเสบ และเยื่อบุตาอักเสบ |
| ม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อ | การตรวจคัดกรองการติดเชื้อให้ผลบวก (ซิฟิลิส วัณโรค เริม ฯลฯ) |
โรคสะเก็ดเงินและ AAU ที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 อาจเกิดร่วมกันได้ (ประมาณ 5-10% ของผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินมี HLA-B27 เป็นบวก8)) จึงจำเป็นต้องประเมินอย่างครอบคลุมโดยผสมผสานการวินิจฉัยทางผิวหนังและการตรวจชนิด HLA
การรักษาม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินจะดำเนินการเป็นขั้นตอนโดยความร่วมมือระหว่างแผนกผิวหนัง กระดูกและข้อ และจักษุวิทยา
การรักษาทั่วร่างกายสำหรับม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินจะดำเนินการตามการรักษาโรคสะเก็ดเงิน และดำเนินการโดยปรึกษาแพทย์ผิวหนัง
| กลุ่มยา | ยาตัวแทน | ผลต่อม่านตาอักเสบ |
|---|---|---|
| ยับยั้ง TNF-α | Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) | มีประสิทธิภาพทั้งในโรคสะเก็ดเงินและม่านตาอักเสบ4) Adalimumab ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ (160 มก. → 80 มก. → 40 มก. ทุก 2 สัปดาห์) |
| ยับยั้ง IL-17 | Secukinumab (Cosentyx®), Ixekizumab (Taltz®) | มีประสิทธิภาพในโรคสะเก็ดเงินและข้ออักเสบสะเก็ดเงิน แต่มีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดม่านตาอักเสบใหม่หรือทำให้รุนแรงขึ้น5) |
| ยับยั้ง IL-23 | Guselkumab (Tremfya®), Risankizumab (Skyrizi®) | ทางเลือกที่มีความกังวลเรื่องม่านตาอักเสบน้อยกว่า5) มีรายงานการใช้ในโรคสะเก็ดเงินร่วมกับม่านตาอักเสบสะสมมากขึ้น |
| ยับยั้ง IL-12/23 | Ustekinumab (Stelara®) | มีรายงานเกี่ยวกับประสิทธิภาพในโรคสะเก็ดเงินและม่านตาอักเสบสะสมมากขึ้น การยับยั้งวิถี IL-12 อาจมีผลต่อม่านตาอักเสบ |
ในกลุ่มยับยั้ง TNF-α Adalimumab เป็นเพียงตัวเดียวที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ (ได้รับการอนุมัติในปี 2019)4) Infliximab ใช้นอกเหนือข้อบ่งชี้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา
ยับยั้ง IL-17 (secukinumab และ ixekizumab) มีประสิทธิภาพสำหรับรอยโรคผิวหนังสะเก็ดเงินและข้ออักเสบสะเก็ดเงิน แต่มีรายงานความเสี่ยงของการเกิด uveitis ใหม่หรือการแย่ลง 5) หากมีการอักเสบของตา แนะนำให้แพทย์ผิวหนังและจักษุแพทย์ปรึกษากันเพื่อเลือกใช้ยับยั้ง TNF-α (เช่น adalimumab) ซึ่งมีประสิทธิภาพสำหรับ uveitis เช่นกัน หรือยับยั้ง IL-23 ที่มีความเสี่ยงต่ำต่อ uveitis
ยับยั้ง TNF-α (adalimumab และ infliximab) มีประสิทธิภาพสำหรับทั้งสามอย่าง: รอยโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน และ uveitis ทำให้สามารถรักษาพร้อมกันได้ 4) Adalimumab มีการรับรองประกันสำหรับ uveitis ที่ไม่ติดเชื้อ เนื่องจากยับยั้ง IL-17 ที่มีประสิทธิภาพสำหรับรอยโรคผิวหนังมีความเสี่ยงในการทำให้ uveitis แย่ลง การเลือกยาตามการมีหรือไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางตาจึงเป็นสิ่งสำคัญ
พยาธิสรีรวิทยาหลักของโรคสะเก็ดเงินอยู่ในลำดับการกระตุ้น: เซลล์เดนไดรต์พลาสมาซัยตอยด์ → เซลล์เดนไดรต์ไมอิลอยด์ → IL-23 → เซลล์ Th17 เซลล์ Th17 ผลิต IL-17A/F และ IL-22 ซึ่งเหนี่ยวนำให้เกิดการเพิ่มจำนวนมากเกินไปของเคราติโนไซต์ผิวหนัง ก่อให้เกิดวงจรป้อนกลับเชิงบวกที่ดึงดูดเซลล์ภูมิคุ้มกันมากขึ้น วงจรการอักเสบที่คล้ายกันยังทำงานในเนื้อเยื่อตาด้วย 3)
ในผู้ป่วย uveitis ความเข้มข้นของ IL-23 และ IL-17 ในน้ำตาและอารมณ์ขันในลูกตาสูงกว่าคนปกติอย่างมีนัยสำคัญ 6) IL-23 เกี่ยวข้องกับการสร้างความจำระยะยาวของเซลล์ Th17 และส่งเสริมรูปแบบการอักเสบเรื้อรังที่กลับเป็นซ้ำ การส่งเสริมการถอดรหัสยีนที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบผ่านวิถี TYK2/JAK/STAT ก็เป็นกลไกก่อโรคที่สำคัญเช่นกัน
ความผิดปกติของจุลินทรีย์ในลำไส้ (dysbiosis) เปลี่ยนแปลงรูปแบบการกระตุ้นเซลล์ T ส่งเสริมการอักเสบในผิวหนัง ตา และข้อต่อ การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของจุลินทรีย์ผิวหนัง (เช่น Staphylococcus aureus) ก็เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคสะเก็ดเงิน การทำลายหน้าที่ของกำแพงลำไส้ทำให้แอนติเจนของแบคทีเรียในลำไส้สัมผัสกับการไหลเวียนทั่วร่างกาย ทำให้เกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย
Enthesitis (การอักเสบของจุดเกาะเอ็น) เป็นรอยโรคร่วมของโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบทั้งหมด พบในโรคสะเก็ดเงิน โรคลำไส้อักเสบ โรคเบห์เซ็ต และโรคข้อกระดูกสันหลังยึดติด มีแอนติเจนตนเองร่วมกัน (คอลลาเจน โปรตีโอไกลแคน) ที่จุดเกาะเอ็น ผิวหนัง และตา และได้มีการเสนอสมมติฐาน “แกน enthesitis-uveitis” ว่าการตอบสนองภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนเหล่านี้นำไปสู่การอักเสบของตา ซึ่งอธิบายว่าทำไม uveitis จึงพบบ่อยเป็นพิเศษในกรณีที่มีข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
เชื่อกันว่า IL-17A มีบทบาทบางอย่างในการรักษาภูมิคุ้มกันพิเศษของดวงตา การยับยั้ง IL-17 อาจเปลี่ยนแปลงการทำงานของกำแพงลำไส้ ทำให้เพิ่มการสัมผัสกับแอนติเจนของแบคทีเรียในลำไส้ทั่วร่างกาย นอกจากนี้ยังมีสมมติฐานว่าการปิดกั้นวิถี IL-17 ทำให้วิถี Th1 ทำงานเพิ่มขึ้นสัมพัทธ์ ซึ่งทำให้การอักเสบภายในตาแย่ลง 5) ในทางกลับกัน ยายับยั้ง IL-23 ในขณะที่ปิดกั้น upstream ของ IL-17 อาจรักษาสมดุลภูมิคุ้มกันระหว่างลำไส้และดวงตาให้อยู่ในสภาพทางสรีรวิทยามากขึ้น
การตรวจพบ HLA-A2 เป็นบวกมักพบในผู้ป่วยม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินในญี่ปุ่น การกระตุ้นเซลล์ T CD8+ ภายในตาผ่านโมเลกุล MHC class I (HLA-A2) อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค และเชื่อว่าพื้นฐานทางพันธุกรรมเฉพาะของคนญี่ปุ่นมีอิทธิพลต่อภาพทางคลินิกของม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงิน
ผลของ upadacitinib (ยายับยั้ง JAK1) และ deucravacitinib (ยายับยั้ง TYK2) ต่อโรคสะเก็ดเงิน ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน และม่านตาอักเสบกำลังอยู่ในการศึกษาทางคลินิก ยายับยั้ง JAK มีกลไกการปิดกั้นวิถี Th17/IFN-γ ซึ่งเป็นวงจรการอักเสบของม่านตาอักเสบอย่างครอบคลุม ยายับยั้ง TYK2 ยับยั้งสัญญาณ IL-23 แบบเลือกสรร และแสดงประสิทธิภาพทางคลินิกสูงต่อโรคสะเก็ดเงิน การศึกษาไปข้างหน้าเกี่ยวกับผลกระทบต่อโรคสะเก็ดเงินที่มีม่านตาอักเสบร่วมด้วยกำลังรอคอย
การค้นหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการตอบสนองของเซลล์ T ที่เกี่ยวข้องกับ MHC class I เพื่อทำนายความเสี่ยงของม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินกำลังดำเนินไป คาดว่าจะมีการประยุกต์ใช้การแพทย์เฉพาะบุคคล (การแพทย์แม่นยำ) ที่กำหนดเป้าหมาย HLA-A2
การศึกษาโดยใช้การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นความถี่ (OCTA) รายงานว่าแม้ในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินที่ไม่มีการอักเสบทางคลินิก ก็สามารถตรวจพบความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยจอประสาทตาลดลงหรือการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนได้ ในอนาคต คาดว่าจะเป็นเครื่องมือในการจำแนกระดับความรุนแรงของโรคและประเมินประสิทธิภาพการรักษา
ตาแห้งและม่านตาอักเสบมีวิถีการส่งสัญญาณโมเลกุลหลายอย่างร่วมกัน รวมถึงการมีส่วนร่วมของลิมโฟไซต์ Th1 การแสดงออกของ IL-17/Th17 การกระตุ้น matrix metalloproteinase และการแทรกซึมของมาโครฟาจและเซลล์เดนไดรต์ 1) ในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงิน การเกิดร่วมกันของทั้งสองโรคอาจพบบ่อยกว่าที่คาดไว้ และแนะนำให้ตรวจหาตาแห้ง (ทั้งชนิดขาดน้ำตาและชนิดระเหยเพิ่มขึ้น) อย่างจริงจังในผู้ป่วยม่านตาอักเสบส่วนหน้า
