Le psoriasis est une maladie cutanée chronique immuno-médiée centrée sur l’axe IL-23/Th17, touchant 1 à 3 % de la population mondiale. La forme la plus courante est le psoriasis en plaques (psoriasis vulgaire), représentant 80 % de tous les cas. Il s’agit d’une maladie multisystémique provoquant non seulement des lésions cutanées, mais aussi diverses complications systémiques articulaires, oculaires et métaboliques.
La prévalence de l’uvéite chez les patients psoriasiques est estimée entre 2 et 9 % 1). L’uvéite psoriasique représente moins de 0,7 % de toutes les uvéites 2), ce qui en fait une maladie relativement rare. Une grande étude de cohorte danoise a montré que les patients psoriasiques ont un risque significativement plus élevé de développer une uvéite antérieure par rapport aux non-psoriasiques (HR 2,13 ; IC à 95 % 1,83–2,49), et ce risque est encore accru en cas de rhumatisme psoriasique associé (HR 4,42 ; IC à 95 % 3,61–5,41) 7).
L’uvéite psoriasique est légèrement plus fréquente chez les hommes, avec un âge moyen de début autour de 40 ans. Le psoriasis vulgaire est le plus fréquent, suivi du rhumatisme psoriasique. HLA-A2 est souvent positif. La plupart des cas sont des uvéites antérieures non granulomateuses, souvent accompagnées d’hypopyon dans le rhumatisme psoriasique. La réponse au traitement stéroïdien est bonne, mais les récidives sont fréquentes, nécessitant une prise en charge à long terme.
Les symptômes oculaires du psoriasis comprennent également la sécheresse oculaire (souvent due à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius), la blépharite, la conjonctivite, l’épisclérite et la cataracte, mais cet article se concentre sur l’uvéite psoriasique.
Une uvéite survient chez 2 à 9 % des patients atteints de psoriasis 1). Bien que sa fréquence soit inférieure à 0,7 % de toutes les uvéites, il est important de consulter rapidement un ophtalmologiste en cas d’apparition de rougeur, de douleur oculaire ou de photophobie. Le risque d’uvéite est encore plus élevé en cas d’arthrite psoriasique associée 7), et il est souhaitable de recommander un suivi ophtalmologique régulier lors des consultations dermatologiques.
Le début est souvent aigu, avec rougeur, douleur oculaire, photophobie et vision trouble comme symptômes principaux. Dans les cas graves avec hypopyon, on observe une douleur oculaire intense et une baisse marquée de l’acuité visuelle. En cas d’atteinte du segment postérieur (œdème maculaire, hyalite), des corps flottants et une baisse de l’acuité visuelle apparaissent progressivement. Les symptômes sont souvent corrélés aux poussées des lésions cutanées.
Les autres symptômes oculaires (sécheresse oculaire, blépharite) se manifestent par une sensation de sécheresse oculaire, un corps étranger, une sensation de brûlure, une rougeur du bord palpébral et des squames.
Uvéite antérieure non granulomateuse (la plus fréquente)
Précipités rétro-cornéens (PRC) fins : dépôts fins caractéristiques. Les PRC en graisse de mouton sont rares dans l’uvéite psoriasique.
Cellules et flare de la chambre antérieure : inflammation modérée. Le cycle de récidive est souvent plus long que dans les cas HLA-B27 positifs.
Synéchies postérieures : se forment dans les cas chroniques ou récidivants. Peuvent être évitées par l’administration précoce de mydriatiques.
Cas avec arthrite psoriasique associée
Hypopyon : dépôt blanc visqueux et irrégulier similaire à celui associé au HLA-B27. Peut s’accompagner d’hypertonie oculaire et d’œdème cornéen.
Début aigu et récidivant : apparaît souvent comme une AAU récidivante de type spondylarthropathie.
Risque de sévérité : risque accru de complications telles qu’hypertonie oculaire, dégénérescence cornéenne en bande et glaucome secondaire.
Atteinte du segment postérieur
Œdème maculaire : apparaît comme une complication de l’inflammation chronique. L’OCT montre des modifications kystiques et un décollement séreux de la rétine.
Gonflement du nerf optique : rare. On observe une rougeur et un œdème de la papille optique.
Vascularite rétinienne : rare. Confirmée par angiographie à la fluorescéine (FA) montrant une fuite de colorant au niveau des parois vasculaires.
Complications oculaires autres que l'uvéite
Sécheresse oculaire (MGD) : sécheresse de la surface oculaire, sensation de corps étranger, brûlure. Souvent de type évaporatif dû à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius.
Blépharite : rougeur du bord palpébral, squames, formation de croûtes. Peut être associée à un déséquilibre de la flore bactérienne.
Épisclérite : rougeur légère et sensibilité à la pression. Généralement spontanément résolutive mais peut récidiver.
Dans une analyse de 117 cas d’uvéite psoriasique (99 antérieurs, 3 intermédiaires, 10 postérieurs, 5 panuvéites), les complications rapportées étaient : opacité vitréenne 41,1 % (65/117), cataracte 29,7 % (47/117), décollement postérieur du vitré 25,9 % (41/117), augmentation de la pression intraoculaire 17 % (27/117), sécheresse oculaire 13,3 % (21/117)1). Dans l’uvéite associée à l’arthrite psoriasique, la fréquence d’atteinte d’une acuité visuelle ≤ 0,5 était plus élevée que dans les cas avec psoriasis seul9).
Dans les cas associés à l’arthrite psoriasique (PsA), une uvéite antérieure sévère avec hypopyon apparaît plus facilement, suivant un schéma similaire à l’uvéite antérieure aiguë (AAU) associée au HLA-B27 dans la spondylarthrite ankylosante8). Elle est souvent récurrente, et le risque de complications telles que glaucome secondaire, œdème maculaire et dégénérescence cornéenne en bandelette augmente, nécessitant parfois un traitement systémique par immunosuppresseurs ou agents biologiques.
Le développement de l’uvéite psoriasique implique une combinaison de facteurs immunologiques, génétiques et environnementaux.
Chez les patients atteints d’arthrite psoriasique axiale (sacro-iliite, spondylite), le risque cumulé d’uvéite est particulièrement élevé 10), rendant cruciale la collaboration pluridisciplinaire entre orthopédie, dermatologie et ophtalmologie.
Le diagnostic repose sur les signes cutanés typiques (plaques érythémateuses bien délimitées avec squames), le signe d’Auspitz (saignement ponctiforme après grattage des squames) et le phénomène de Koebner (apparition de lésions sur les zones traumatisées). En cas de lésions cutanées légères ou intermittentes, les atteintes unguéales (dépressions ponctuées, onycholyse, décoloration en goutte d’huile) peuvent être indicatrices.
Effectuer le dépistage de base recommandé par les directives pour la prise en charge de l’uvéite 2) :
| Maladie | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| UAA associée au HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante, etc.) | Présence de spondylarthrite/sacro-iliite, absence de lésions cutanées psoriasiques |
| Maladie de Behçet | Aphtes buccaux, ulcères génitaux, HLA-B51, hypopyon formant un niveau |
| Sarcoïdose | Précipités rétro-cornéens en graisse de mouton, adénopathie hilaire, ACE élevé, inflammation granulomateuse |
| Uvéite associée aux MICI | Symptômes intestinaux (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), diagnostic confirmé de MICI |
| Arthrite réactionnelle | Infection antérieure (urétrite, entérite), triade urétrite-arthrite-conjonctivite |
| Uvéite infectieuse | Dépistage infectieux positif (syphilis, tuberculose, herpès, etc.) |
Le psoriasis et l’AAU associée au HLA-B27 peuvent coexister (environ 5 à 10 % des patients psoriasiques sont HLA-B27 positifs8)), nécessitant une évaluation combinée du diagnostic dermatologique et du typage HLA.
Le traitement de l’uvéite psoriasique est réalisé par étapes, en collaboration avec les services de dermatologie, d’orthopédie et d’ophtalmologie.
Le traitement systémique de l’uvéite psoriasique suit celui du psoriasis, en consultation avec un dermatologue.
| Classe de médicament | Médicament représentatif | Effet sur l’uvéite |
|---|---|---|
| Inhibiteurs du TNF-α | Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) | Efficaces à la fois pour le psoriasis et l’uvéite4). L’adalimumab est approuvé pour l’uvéite non infectieuse (160 mg → 80 mg → 40 mg toutes les 2 semaines) |
| Inhibiteurs de l’IL-17 | Sécukinumab (Cosentyx®), Ixékizumab (Taltz®) | Efficaces pour le psoriasis et l’arthrite psoriasique, mais risque de nouvelle apparition ou d’aggravation de l’uvéite5) |
| Inhibiteurs de l’IL-23 | Guselkumab (Tremfya®), Risankizumab (Skyrizi®) | Options avec moins de préoccupations concernant l’uvéite5). Des rapports d’utilisation dans le psoriasis avec uvéite s’accumulent |
| Inhibiteurs de l’IL-12/23 | Ustekinumab (Stelara®) | Des rapports sur le psoriasis et l’uvéite s’accumulent. Le blocage de la voie IL-12 pourrait être efficace contre l’uvéite |
Parmi les inhibiteurs du TNF-α, l’adalimumab est le seul approuvé pour l’uvéite non infectieuse (obtenu en 2019)4). L’infliximab est utilisé hors AMM pour les cas réfractaires.
Les inhibiteurs de l’IL-17 (sécukinumab, ixékizumab) sont efficaces pour les lésions cutanées psoriasiques et l’arthrite psoriasique, mais un risque de nouvelle apparition ou d’aggravation d’uvéite a été rapporté 5). En cas de complication oculaire, il est recommandé que le dermatologue et l’ophtalmologiste discutent pour choisir un inhibiteur du TNF-α (comme l’adalimumab) efficace contre l’uvéite ou un inhibiteur de l’IL-23 à faible risque d’uvéite.
Les inhibiteurs du TNF-α (adalimumab, infliximab) sont efficaces contre les lésions cutanées psoriasiques, l’arthrite psoriasique et l’uvéite, permettant un traitement simultané 4). L’adalimumab est approuvé pour l’uvéite non infectieuse. Comme les inhibiteurs de l’IL-17 efficaces pour les lésions cutanées comportent un risque d’aggravation de l’uvéite, le choix du médicament en fonction de la présence ou non de complications oculaires est important.
La pathologie fondamentale du psoriasis réside dans la cascade d’activation des cellules dendritiques plasmacytoïdes → cellules dendritiques myéloïdes → IL-23 → cellules Th17. L’IL-17A/F et l’IL-22 produites par les cellules Th17 induisent une hyperprolifération des kératinocytes cutanés, formant une boucle de rétroaction positive qui recrute davantage de cellules immunitaires. Un circuit inflammatoire similaire fonctionne également dans les tissus oculaires 3).
Chez les patients atteints d’uvéite, les concentrations d’IL-23 et d’IL-17 dans les larmes et l’humeur aqueuse sont significativement plus élevées que chez les sujets sains 6). L’IL-23 est impliquée dans la formation de la mémoire à long terme des cellules Th17 et favorise un schéma inflammatoire chronique récurrent. La promotion de la transcription de gènes inflammatoires via la voie TYK2/JAK/STAT est également un mécanisme pathologique important.
Les perturbations du microbiote intestinal (dysbiose) modifient les schémas d’activation des cellules T et favorisent l’inflammation de la peau, des yeux et des articulations. Les modifications de la composition du microbiote cutané (comme Staphylococcus aureus) sont également impliquées dans la pathologie du psoriasis. La rupture de la barrière intestinale expose les antigènes bactériens intestinaux à la circulation systémique, provoquant une activation immunitaire généralisée.
L’enthésite est une lésion commune à toutes les spondyloarthrites, observée dans le psoriasis, les MICI, la maladie de Behçet et la spondylarthrite ankylosante. L’hypothèse de l’« axe enthésite-uvéite » a été proposée, selon laquelle des auto-antigènes communs (collagène, protéoglycanes) existent au niveau des enthèses, de la peau et des yeux, et la réponse immunitaire à ceux-ci conduit à une inflammation oculaire. Cela explique pourquoi l’uvéite est particulièrement fréquente dans les cas d’arthrite psoriasique.
L’IL-17A jouerait un certain rôle dans le maintien du privilège immunitaire de l’œil. Il a été suggéré que l’inhibition de l’IL-17 modifie la fonction de barrière intestinale, augmentant potentiellement l’exposition systémique aux antigènes bactériens intestinaux. De plus, l’hypothèse a été émise que le blocage de la voie de l’IL-17 entraîne une activation relative de la voie Th1, aggravant l’inflammation intraoculaire 5). D’autre part, les inhibiteurs de l’IL-23, tout en bloquant en amont l’IL-17, pourraient maintenir un équilibre immunitaire plus physiologique entre l’intestin et l’œil.
La positivité pour HLA-A2 est fréquemment observée chez les patients japonais atteints d’uvéite psoriasique. L’activation intraoculaire des lymphocytes T CD8+ via les molécules du CMH de classe I (HLA-A2) pourrait être impliquée dans la pathologie, et on pense que le contexte génétique spécifique aux Japonais influence le tableau clinique de l’uvéite psoriasique.
Les effets de l’upadacitinib (inhibiteur de JAK1) et du deucravacitinib (inhibiteur de TYK2) sur le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et l’uvéite sont étudiés dans des essais cliniques. Les inhibiteurs de JAK bloquent de manière globale la voie Th17/IFN-γ, un circuit inflammatoire de l’uvéite. Les inhibiteurs de TYK2 suppriment sélectivement la signalisation de l’IL-23 et montrent une efficacité clinique élevée contre le psoriasis. Des études prospectives sur l’impact de ces médicaments sur le psoriasis compliqué d’uvéite sont attendues.
La recherche de biomarqueurs de la réponse des lymphocytes T associés au CMH de classe I pour la prédiction du risque d’uvéite psoriasique progresse. Une application à la médecine personnalisée (médecine de précision) ciblant HLA-A2 est attendue.
Des études utilisant l’angiographie par tomographie par cohérence optique (OCTA) ont rapporté la possibilité de détecter une diminution de la densité capillaire rétinienne ou des changements de flux chez les patients atteints de psoriasis sans inflammation clinique. À l’avenir, cet outil pourrait être utilisé pour la classification de la sévérité de la maladie et l’évaluation de l’efficacité thérapeutique.
La sécheresse oculaire et l’uvéite partagent plusieurs voies de signalisation moléculaire, notamment l’implication des lymphocytes Th1, l’expression d’IL-17/Th17, l’activation des métalloprotéinases matricielles, et l’infiltration de macrophages et de cellules dendritiques 1). Il a été suggéré que la coexistence des deux maladies pourrait être plus fréquente que prévu chez les patients atteints de psoriasis, et il est recommandé de rechercher activement la sécheresse oculaire (à la fois de type déficitaire en larmes et par évaporation excessive) chez les patients atteints d’uvéite antérieure.
