A psoríase é uma doença cutânea crônica imunomediada centrada no eixo IL-23/Th17, afetando 1-3% da população mundial. O tipo mais comum é a psoríase vulgar (psoríase em placas), que representa 80% de todas as psoríases. É uma doença multiorgânica que não apenas causa lesões cutâneas, mas também várias complicações sistêmicas incluindo articulações, olhos e metabólicas.
A prevalência de uveíte em pacientes com psoríase varia de 2 a 9%1). A proporção de uveíte psoriásica entre todas as uveítes é relatada como inferior a 0,7%2), uma doença relativamente rara. Em um grande estudo de coorte dinamarquês, pacientes com psoríase tiveram risco significativamente maior de desenvolver uveíte anterior em comparação com não psoríase (HR 2,13; IC 95% 1,83–2,49), e o risco aumentou ainda mais naqueles com artrite psoriásica (HR 4,42; IC 95% 3,61–5,41)7).
A uveíte psoriásica é ligeiramente mais comum em homens, com idade média de início por volta dos 40 anos. A psoríase vulgar é a mais comum, seguida pela psoríase com artrite. A maioria é HLA-A2 positiva. A maioria é uveíte anterior não granulomatosa, frequentemente acompanhada de hipópio na psoríase artropática. A resposta à terapia com esteroides é boa, mas tende a recidivar e requer manejo a longo prazo.
Os sintomas oculares da psoríase além da uveíte incluem olho seco (frequentemente devido à disfunção da glândula meibomiana), blefarite, conjuntivite, episclerite e catarata, mas este artigo foca na uveíte psoriásica.
A uveíte ocorre em 2-9% dos pacientes com psoríase 1). Embora represente menos de 0,7% de todas as uveítes, é importante consultar um oftalmologista imediatamente se surgirem vermelhidão, dor ocular ou fotofobia. Se houver artrite psoriásica associada, o risco de uveíte é ainda maior 7), sendo recomendável encaminhamento ao oftalmologista durante as consultas dermatológicas.
O início é frequentemente agudo, com sintomas principais de vermelhidão ocular, dor ocular, fotofobia e visão turva. Em casos graves com hipópio, ocorre dor ocular intensa e diminuição acentuada da acuidade visual. Se houver envolvimento do segmento posterior (edema macular, vitrite), moscas volantes e diminuição da visão aparecem gradualmente. Os sintomas frequentemente surgem em conjunto com exacerbações das lesões cutâneas.
Outros sintomas oculares além da uveíte (olho seco, blefarite) incluem sensação de ressecamento, sensação de corpo estranho, ardor, vermelhidão na borda palpebral e descamação.
Uveíte anterior não granulomatosa (mais comum)
Precipitados ceráticos (KP) finos: Depósitos finos característicos. KP gordurosos (mutton-fat) são raros na uveíte psoriásica.
Células e flare na câmara anterior: Inflamação moderada. Comparado aos casos HLA-B27 positivos, os ciclos de recorrência são frequentemente mais longos.
Sinéquias posteriores: Formam-se em casos crônicos e recorrentes. Podem ser prevenidas com administração precoce de midriáticos.
Casos com artrite psoriásica
Hipópio: Depósitos brancos viscosos e irregulares semelhantes aos associados ao HLA-B27. Pode haver hipertensão ocular e edema de córnea.
Início agudo e recidivante: Tende a se apresentar como uveíte anterior aguda recidivante do padrão espondiloartrite.
Risco de gravidade: Aumento do risco de complicações como hipertensão ocular, degeneração em faixa da córnea e glaucoma secundário.
Envolvimento do segmento posterior
Edema macular: Surge como complicação da inflamação crônica. A OCT mostra alterações císticas e descolamento seroso da retina.
Edema do nervo óptico: Raro. Observa-se hiperemia e edema do disco óptico.
Vasculite retiniana: Rara. Confirmada por angiografia fluoresceínica (AF) que mostra vazamento de fluoresceína das paredes vasculares.
Complicações oculares não relacionadas à uveíte
Olho seco (DGM): Ressecamento da superfície ocular, sensação de corpo estranho, ardor. Frequentemente do tipo evaporativo por disfunção das glândulas de Meibômio.
Blefarite: Hiperemia da margem palpebral, escamas e crostas. Pode haver alteração da flora bacteriana.
Episclerite: Hiperemia leve e dor à palpação. Geralmente resolve espontaneamente, mas pode recorrer.
Em uma análise de 117 casos de uveíte psoriásica (99 anteriores, 3 intermediárias, 10 posteriores, 5 panuveítes), as complicações relatadas incluíram opacidade vítrea 41,1% (65/117), catarata 29,7% (47/117), descolamento posterior do vítreo 25,9% (41/117), aumento da pressão intraocular 17% (27/117) e olho seco 13,3% (21/117)1). Na uveíte associada à artrite psoriásica, a frequência de acuidade visual ≤0,5 foi maior do que nos casos apenas com psoríase9).
Nos casos com artrite psoriásica (APs), frequentemente surge uveíte anterior grave com hipópio, semelhante ao padrão da uveíte anterior aguda associada ao HLA-B27 na espondilite anquilosante8). É frequentemente recidivante e aumenta o risco de complicações como glaucoma secundário, edema macular e degeneração em faixa da córnea, podendo necessitar de tratamento sistêmico com imunossupressores ou agentes biológicos.
O desenvolvimento da uveíte psoriásica envolve uma interação complexa de fatores imunológicos, genéticos e ambientais.
Em pacientes com artrite psoriásica axial (sacroileíte e espondilite), o risco cumulativo de uveíte é particularmente alto 10), tornando a colaboração multidisciplinar entre ortopedia, dermatologia e oftalmologia especialmente importante.
O diagnóstico é feito com base em achados cutâneos típicos (placas eritematosas escamosas bem delimitadas), sinal de Auspitz (sangramento puntiforme após remoção de escamas) e fenômeno de Koebner (aparecimento de lesões em áreas de trauma). Se as lesões cutâneas forem leves ou intermitentes, as lesões ungueais (pitting, onicólise, descoloração em gota de óleo) são indicativas.
Realizar a triagem básica recomendada pelas diretrizes de tratamento de uveíte 2):
| Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| UAA associada a HLA-B27 (ex.: espondilite anquilosante) | Presença de espondilite e sacroileíte, sem lesões cutâneas psoriásicas |
| Doença de Behçet | Aftas orais, úlceras genitais, HLA-B51, hipópio com formação de nivô |
| Sarcoidose | Precipitados ceráticos gordurosos, linfadenopatia hilar, ACE elevado, inflamação granulomatosa |
| Uveíte associada a DII | Sintomas intestinais (doença de Crohn, colite ulcerativa), diagnóstico confirmado de DII |
| Artrite reativa | Infecção prévia (uretrite, enterite), tríade de uretrite, artrite e conjuntivite |
| Uveíte infecciosa | Triagem infecciosa positiva (sífilis, tuberculose, herpes, etc.) |
A psoríase e a AAU associada ao HLA-B27 podem coexistir (cerca de 5-10% dos pacientes com psoríase são HLA-B27 positivos8)), sendo necessária uma avaliação abrangente que combine o diagnóstico dermatológico e a tipagem HLA.
O tratamento da uveíte psoriática é realizado de forma gradual, com colaboração entre dermatologia, ortopedia e oftalmologia.
O tratamento sistêmico da uveíte psoriásica é realizado de acordo com o tratamento da psoríase, em consulta com o dermatologista.
| Classe do medicamento | Medicamento representativo | Efeito na uveíte |
|---|---|---|
| Inibidores de TNF-α | Adalimumabe (Humira®), Infliximabe (Remicade®) | Eficaz tanto para psoríase quanto para uveíte4). Adalimumabe é aprovado para uveíte não infecciosa (160mg → 80mg → 40mg a cada 2 semanas) |
| Inibidores de IL-17 | Secuquinumabe (Cosentyx®), Ixequizumabe (Taltz®) | Eficaz para psoríase e artrite psoriásica, mas apresenta risco de novo desenvolvimento ou agravamento de uveíte5) |
| Inibidores de IL-23 | Guselcumabe (Tremfya®), Risancizumabe (Skyrizi®) | Opções com menor preocupação em relação à uveíte5). Relatos de uso em psoríase com uveíte estão se acumulando |
| Inibidores de IL-12/23 | Ustequinumabe (Stelara®) | Relatos sobre eficácia em psoríase e uveíte estão se acumulando. O bloqueio da via IL-12 pode ser eficaz para uveíte |
Entre os inibidores de TNF-α, o adalimumabe é o único aprovado para uveíte não infecciosa (aprovado em 2019)4). O infliximabe é usado off-label para casos refratários.
Os inibidores de IL-17 (secuquinumabe e ixequizumabe) são eficazes para lesões cutâneas psoriásicas e artrite psoriásica, mas foi relatado risco de novo desenvolvimento ou agravamento de uveíte 5). Na presença de inflamação ocular, recomenda-se que dermatologista e oftalmologista discutam a escolha de inibidores de TNF-α (como adalimumabe) também eficazes para uveíte, ou inibidores de IL-23 com menor risco de uveíte.
Os inibidores de TNF-α (adalimumabe e infliximabe) são eficazes para lesões cutâneas psoriásicas, artrite psoriásica e uveíte, permitindo tratamento simultâneo 4). Adalimumabe tem cobertura de seguro para uveíte não infecciosa. Como os inibidores de IL-17 eficazes para lesões cutâneas apresentam risco de agravamento da uveíte, a seleção do medicamento com base na presença ou ausência de complicações oculares é importante.
A fisiopatologia central da psoríase reside na cascata de ativação: células dendríticas plasmocitoides → células dendríticas mieloides → IL-23 → células Th17. As células Th17 produzem IL-17A/F e IL-22 que induzem hiperproliferação de queratinócitos cutâneos, formando um loop de feedback positivo que recruta mais células imunes. Circuitos inflamatórios semelhantes operam no tecido ocular 3).
Em pacientes com uveíte, as concentrações de IL-23 e IL-17 nas lágrimas e no humor aquoso são significativamente mais altas do que em indivíduos saudáveis 6). A IL-23 está envolvida na formação de memória de longo prazo das células Th17 e promove um padrão inflamatório crônico recidivante. A promoção da transcrição de genes inflamatórios via via TYK2/JAK/STAT também é um mecanismo patogênico importante.
O desequilíbrio da microbiota intestinal (disbiose) altera o padrão de ativação das células T, promovendo inflamação na pele, olhos e articulações. Alterações na composição da microbiota cutânea (como Staphylococcus aureus) também estão envolvidas na patogênese da psoríase. A ruptura da função de barreira intestinal leva à exposição de antígenos bacterianos intestinais à circulação sistêmica, causando ativação imune sistêmica.
A entesite é uma lesão comum a todas as espondiloartrites, encontrada na psoríase, DII, doença de Behçet e espondilite anquilosante. Existem autoantígenos comuns (colágeno, proteoglicanos) nas ênteses, pele e olhos, e a hipótese do “eixo entesite-uveíte” foi proposta, onde a resposta imune a esses antígenos leva à inflamação ocular. Isso explica por que a uveíte é mais frequente em casos com artrite psoriásica.
Acredita-se que a IL-17A desempenhe um papel na manutenção do privilégio imunológico ocular. Foi apontado que a inibição da IL-17 pode alterar a função de barreira intestinal, aumentando a exposição sistêmica a antígenos bacterianos intestinais. Há também a hipótese de que o bloqueio da via da IL-17 leva a uma ativação relativa da via Th1, exacerbando a inflamação intraocular 5). Por outro lado, os inibidores da IL-23, ao bloquearem a montante da IL-17, podem manter o equilíbrio imunológico intestino-olho de forma mais fisiológica.
A positividade para HLA-A2 é frequentemente observada em pacientes japoneses com uveíte psoriásica. A ativação intraocular de células T CD8+ via moléculas de MHC classe I (HLA-A2) pode estar envolvida na patogênese, e acredita-se que a herança genética específica dos japoneses influencie o quadro clínico da uveíte psoriásica.
Os efeitos de upadacitinibe (inibidor de JAK1) e deucravacitinibe (inibidor de TYK2) na psoríase, artrite psoriásica e uveíte estão sendo investigados em ensaios clínicos. Os inibidores de JAK bloqueiam de forma abrangente a via Th17/IFN-γ, circuito inflamatório da uveíte. Os inibidores de TYK2 suprimem seletivamente a sinalização da IL-23, mostrando alta eficácia clínica contra a psoríase. Estudos prospectivos sobre seu impacto na psoríase com uveíte são aguardados.
A busca por biomarcadores de resposta de células T associados a MHC classe I para predição de risco de uveíte psoriásica está em andamento. Espera-se a aplicação de medicina personalizada (medicina de precisão) direcionada ao HLA-A2.
Estudos usando angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) relataram que mesmo em pacientes com psoríase sem inflamação clínica, pode-se detectar redução na densidade capilar retiniana ou alterações no fluxo. Espera-se que no futuro se torne uma ferramenta para classificação de gravidade da doença e avaliação da eficácia do tratamento.
O olho seco e a uveíte compartilham várias vias de sinalização molecular, incluindo envolvimento de linfócitos Th1, expressão de IL-17/Th17, ativação de metaloproteinases de matriz, e infiltração de macrófagos e células dendríticas 1). Em pacientes com psoríase, a coexistência de ambas as doenças pode ser mais frequente do que se supunha, e recomenda-se a investigação ativa de olho seco (tanto do tipo por deficiência lacrimal quanto do tipo evaporativo) em pacientes com uveíte anterior.
