Vảy nến (Psoriasis) là một bệnh da mãn tính qua trung gian miễn dịch với trục IL-23/Th17, ảnh hưởng đến 1-3% dân số thế giới. Thể phổ biến nhất là vảy nến thông thường (vảy nến mảng), chiếm 80% tổng số vảy nến. Đây là một bệnh đa cơ quan không chỉ gây tổn thương da mà còn nhiều biến chứng toàn thân bao gồm khớp, mắt và chuyển hóa.
Tỷ lệ hiện mắc viêm màng bồ đào ở bệnh nhân vảy nến dao động từ 2 đến 9%1). Tỷ lệ viêm màng bồ đào do vảy nến trong tổng số viêm màng bồ đào được báo cáo là dưới 0,7%2), một bệnh tương đối hiếm. Trong một nghiên cứu thuần tập lớn ở Đan Mạch, bệnh nhân vảy nến có nguy cơ phát triển viêm màng bồ đào trước cao hơn đáng kể so với người không bị vảy nến (HR 2,13; KTC 95% 1,83–2,49), và nguy cơ tăng cao hơn nữa ở những người bị viêm khớp vảy nến (HR 4,42; KTC 95% 3,61–5,41)7).
Viêm màng bồ đào do vảy nến hơi phổ biến hơn ở nam giới, tuổi khởi phát trung bình khoảng đầu 40. Vảy nến thông thường là phổ biến nhất, tiếp theo là vảy nến kèm viêm khớp. Hầu hết dương tính với HLA-A2. Phần lớn là viêm màng bồ đào trước không u hạt, và ở vảy nến khớp thường kèm theo mủ tiền phòng. Đáp ứng với điều trị steroid tốt, nhưng dễ tái phát và cần quản lý lâu dài.
Các triệu chứng mắt của vảy nến ngoài viêm màng bồ đào bao gồm khô mắt (thường do rối loạn chức năng tuyến meibom), viêm bờ mi, viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc và đục thủy tinh thể, nhưng bài viết này tập trung vào viêm màng bồ đào do vảy nến.
Viêm màng bồ đào xảy ra ở 2-9% bệnh nhân vảy nến 1). Mặc dù chiếm tỷ lệ dưới 0,7% tổng số ca viêm màng bồ đào, nhưng khi xuất hiện đỏ mắt, đau mắt hoặc sợ ánh sáng, cần đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay. Nếu kèm viêm khớp vảy nến, nguy cơ viêm màng bồ đào càng cao hơn 7), và nên khuyên bệnh nhân khám mắt định kỳ khi đến khám da liễu.
Khởi phát thường cấp tính, với các triệu chứng chính là đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng và nhìn mờ. Trường hợp nặng có mủ tiền phòng, bệnh nhân đau mắt dữ dội và giảm thị lực rõ rệt. Nếu có tổn thương hậu đoạn (phù hoàng điểm, viêm dịch kính), xuất hiện ruồi bay và giảm thị lực từ từ. Các triệu chứng thường xuất hiện đồng thời với đợt bùng phát tổn thương da.
Các triệu chứng mắt khác ngoài viêm màng bồ đào (khô mắt, viêm bờ mi) bao gồm cảm giác khô mắt, cảm giác dị vật, nóng rát, đỏ bờ mi và vảy da.
Viêm màng bồ đào trước không u hạt (thường gặp nhất)
Tủa giác mạc dạng bụi (KP): Các tủa nhỏ mịn đặc trưng. Tủa dạng mỡ (mutton-fat KP) hiếm gặp trong viêm màng bồ đào do vảy nến.
Tế bào và flare tiền phòng: Viêm mức độ trung bình. So với các ca HLA-B27 dương tính, chu kỳ tái phát thường dài hơn.
Dính mống mắt sau: Hình thành trong các trường hợp mạn tính và tái phát. Có thể phòng ngừa bằng cách dùng thuốc giãn đồng tử sớm.
Trường hợp kèm viêm khớp vảy nến
Mủ tiền phòng: Các tủa trắng đặc, không đều, tương tự như tủa liên quan HLA-B27. Có thể kèm tăng nhãn áp và phù giác mạc.
Khởi phát cấp và tái phát: Thường xuất hiện dưới dạng viêm màng bồ đào trước cấp tái phát kiểu viêm cột sống.
Nguy cơ nặng: Tăng nguy cơ biến chứng như tăng nhãn áp, thoái hóa dải giác mạc và glôcôm thứ phát.
Tổn thương hậu đoạn
Phù hoàng điểm: Xuất hiện như một biến chứng của viêm mạn tính. OCT cho thấy các thay đổi dạng nang và bong thanh dịch võng mạc.
Phù gai thị: Hiếm gặp. Quan sát thấy đỏ và phù gai thị.
Viêm mạch võng mạc: Hiếm. Được xác nhận bằng chụp mạch huỳnh quang (FA) cho thấy thoát huỳnh quang từ thành mạch.
Biến chứng mắt không liên quan đến viêm màng bồ đào
Khô mắt (MGD): Khô bề mặt mắt, cảm giác dị vật, nóng rát. Thường là loại bay hơi do rối loạn chức năng tuyến Meibom.
Viêm bờ mi: Đỏ bờ mi, vảy, đóng mài. Có thể kèm theo rối loạn hệ vi khuẩn.
Viêm thượng củng mạc: Đỏ nhẹ và ấn đau. Thường tự khỏi nhưng có thể tái phát.
Trong phân tích 117 trường hợp viêm màng bồ đào do vảy nến (99 trước, 3 trung gian, 10 sau, 5 toàn bộ), các biến chứng được báo cáo bao gồm đục dịch kính 41,1% (65/117), đục thủy tinh thể 29,7% (47/117), bong dịch kính sau 25,9% (41/117), tăng nhãn áp 17% (27/117) và khô mắt 13,3% (21/117)1). Trong viêm màng bồ đào kèm viêm khớp vảy nến, tần suất thị lực ≤0,5 cao hơn so với trường hợp chỉ có vảy nến9).
Trong các trường hợp có viêm khớp vảy nến (PsA), thường xuất hiện viêm màng bồ đào trước nặng kèm mủ tiền phòng, tương tự kiểu viêm màng bồ đào trước cấp liên quan HLA-B27 trong viêm cột sống dính khớp8). Thường tái phát và làm tăng nguy cơ biến chứng như glôcôm thứ phát, phù hoàng điểm và thoái hóa dải giác mạc, do đó có thể cần điều trị toàn thân bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc sinh học.
Sự phát triển của viêm màng bồ đào do vảy nến liên quan đến sự tương tác phức tạp của các yếu tố miễn dịch, di truyền và môi trường.
Ở bệnh nhân viêm khớp vảy nến thể trục (viêm khớp cùng chậu và viêm cột sống), nguy cơ tích lũy viêm màng bồ đào đặc biệt cao 10), do đó sự phối hợp đa chuyên khoa giữa chỉnh hình, da liễu và nhãn khoa trở nên rất quan trọng.
Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu da điển hình (mảng đỏ có vảy ranh giới rõ), dấu hiệu Auspitz (chấm xuất huyết sau khi cạo vảy) và hiện tượng Koebner (xuất hiện ban ở vùng tổn thương). Nếu tổn thương da nhẹ hoặc không liên tục, tổn thương móng (lỗ móng, bong móng, đổi màu dạng giọt dầu) là manh mối.
Thực hiện tầm soát cơ bản theo khuyến cáo của hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào 2):
| Bệnh | Điểm Phân biệt |
|---|---|
| Viêm màng bồ đào trước liên quan HLA-B27 (ví dụ viêm cột sống dính khớp) | Có viêm cột sống và viêm khớp cùng chậu, không có tổn thương da vảy nến |
| Bệnh Behçet | Loét miệng, loét sinh dục, HLA-B51, mủ tiền phòng có hình thành nivô |
| Sarcoidosis | Tủa mỡ trên giác mạc, nổi hạch rốn phổi, ACE cao, viêm u hạt |
| Viêm màng bồ đào liên quan đến IBD | Triệu chứng ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng), chẩn đoán IBD xác định |
| Viêm khớp phản ứng | Nhiễm trùng trước đó (viêm niệu đạo, viêm ruột), tam chứng viêm niệu đạo, viêm khớp, viêm kết mạc |
| Viêm màng bồ đào nhiễm trùng | Sàng lọc nhiễm trùng dương tính (giang mai, lao, herpes, v.v.) |
Bệnh vảy nến và AAU liên quan đến HLA-B27 có thể cùng tồn tại (khoảng 5-10% bệnh nhân vảy nến có HLA-B27 dương tính8)), do đó cần đánh giá toàn diện kết hợp chẩn đoán da liễu và xét nghiệm HLA.
Điều trị viêm màng bồ đào do vảy nến được thực hiện theo từng bước với sự phối hợp giữa khoa da liễu, chỉnh hình và mắt.
Điều trị toàn thân cho viêm màng bồ đào vảy nến được thực hiện theo phác đồ điều trị vảy nến, và thực hiện sau khi tham vấn bác sĩ da liễu.
| Nhóm thuốc | Thuốc đại diện | Tác dụng lên viêm màng bồ đào |
|---|---|---|
| Thuốc ức chế TNF-α | Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) | Hiệu quả cho cả bệnh vảy nến và viêm màng bồ đào4). Adalimumab được bảo hiểm chi trả cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng (160mg → 80mg → 40mg mỗi 2 tuần) |
| Thuốc ức chế IL-17 | Secukinumab (Cosentyx®), Ixekizumab (Taltz®) | Hiệu quả cho vảy nến và viêm khớp vảy nến, nhưng có nguy cơ khởi phát mới hoặc làm nặng thêm viêm màng bồ đào5) |
| Thuốc ức chế IL-23 | Guselkumab (Tremfya®), Risankizumab (Skyrizi®) | Lựa chọn ít lo ngại về viêm màng bồ đào5). Các báo cáo sử dụng cho vảy nến kèm viêm màng bồ đào đang được tích lũy |
| Thuốc ức chế IL-12/23 | Ustekinumab (Stelara®) | Các báo cáo về hiệu quả trên vảy nến và viêm màng bồ đào đang được tích lũy. Ức chế con đường IL-12 có thể có tác dụng đối với viêm màng bồ đào |
Trong số các thuốc ức chế TNF-α, adalimumab là thuốc duy nhất được bảo hiểm chi trả cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng (được phê duyệt năm 2019)4). Infliximab được sử dụng ngoài chỉ định cho các trường hợp kháng trị.
Thuốc ức chế IL-17 (secukinumab và ixekizumab) có hiệu quả đối với tổn thương da vẩy nến và viêm khớp vẩy nến, nhưng đã có báo cáo về nguy cơ khởi phát mới hoặc làm nặng thêm viêm màng bồ đào 5). Nếu có viêm mắt, khuyến cáo bác sĩ da liễu và bác sĩ nhãn khoa thảo luận để chọn thuốc ức chế TNF-α (như adalimumab) cũng có hiệu quả đối với viêm màng bồ đào, hoặc thuốc ức chế IL-23 có nguy cơ viêm màng bồ đào thấp hơn.
Thuốc ức chế TNF-α (adalimumab và infliximab) có hiệu quả đối với cả ba: tổn thương da vẩy nến, viêm khớp vẩy nến và viêm màng bồ đào, cho phép điều trị đồng thời 4). Adalimumab được bảo hiểm chi trả cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng. Vì thuốc ức chế IL-17 hiệu quả trên tổn thương da có nguy cơ làm nặng viêm màng bồ đào, việc lựa chọn thuốc dựa trên sự hiện diện của biến chứng mắt là rất quan trọng.
Sinh lý bệnh cốt lõi của bệnh vẩy nến nằm ở dòng thác hoạt hóa: tế bào đuôi gai plasmacytoid → tế bào đuôi gai tủy → IL-23 → tế bào Th17. Tế bào Th17 sản xuất IL-17A/F và IL-22 gây tăng sinh quá mức tế bào sừng da, hình thành vòng phản hồi dương tính thu hút thêm tế bào miễn dịch. Các mạch viêm tương tự cũng hoạt động trong mô mắt 3).
Ở bệnh nhân viêm màng bồ đào, nồng độ IL-23 và IL-17 trong nước mắt và thủy dịch cao hơn đáng kể so với người khỏe mạnh 6). IL-23 tham gia vào việc hình thành trí nhớ dài hạn của tế bào Th17 và thúc đẩy mô hình viêm mãn tính tái phát. Thúc đẩy phiên mã gen viêm qua con đường TYK2/JAK/STAT cũng là một cơ chế bệnh sinh quan trọng.
Sự mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột (dysbiosis) làm thay đổi kiểu hoạt hóa tế bào T, thúc đẩy viêm ở da, mắt và khớp. Những thay đổi trong thành phần hệ vi sinh vật da (như Staphylococcus aureus) cũng liên quan đến bệnh sinh vẩy nến. Sự phá vỡ chức năng hàng rào ruột dẫn đến phơi nhiễm kháng nguyên vi khuẩn đường ruột vào tuần hoàn hệ thống, gây hoạt hóa miễn dịch toàn thân.
Viêm điểm bám gân (enthesitis) là tổn thương chung của tất cả các bệnh viêm cột sống, gặp trong vẩy nến, IBD, bệnh Behçet và viêm cột sống dính khớp. Có các tự kháng nguyên chung (collagen, proteoglycan) tại điểm bám gân, da và mắt, và giả thuyết “trục viêm điểm bám gân - viêm màng bồ đào” đã được đề xuất, theo đó đáp ứng miễn dịch với các kháng nguyên này dẫn đến viêm mắt. Điều này giải thích tại sao viêm màng bồ đào đặc biệt phổ biến ở các trường hợp có viêm khớp vẩy nến.
IL-17A được cho là có vai trò nhất định trong việc duy trì đặc quyền miễn dịch của mắt. Việc ức chế IL-17 có thể làm thay đổi chức năng hàng rào ruột, làm tăng phơi nhiễm toàn thân với kháng nguyên vi khuẩn đường ruột. Cũng có giả thuyết cho rằng việc chặn đường dẫn truyền IL-17 làm tăng tương đối hoạt động của đường dẫn truyền Th1, làm trầm trọng thêm tình trạng viêm nội nhãn 5). Mặt khác, các thuốc ức chế IL-23, trong khi chặn thượng nguồn của IL-17, có thể duy trì cân bằng miễn dịch ruột-mắt ở trạng thái sinh lý hơn.
HLA-A2 dương tính thường được quan sát thấy ở bệnh nhân viêm màng bồ đào vảy nến tại Nhật Bản. Sự hoạt hóa tế bào T CD8+ trong nội nhãn thông qua phân tử MHC class I (HLA-A2) có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh, và nền tảng di truyền đặc thù của người Nhật được cho là ảnh hưởng đến hình ảnh lâm sàng của viêm màng bồ đào vảy nến.
Tác dụng của upadacitinib (thuốc ức chế JAK1) và deucravacitinib (thuốc ức chế TYK2) đối với bệnh vảy nến, viêm khớp vảy nến và viêm màng bồ đào đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Thuốc ức chế JAK có cơ chế chặn toàn diện đường dẫn truyền Th17/IFN-γ, là mạch viêm của viêm màng bồ đào. Thuốc ức chế TYK2 ức chế chọn lọc tín hiệu IL-23, cho thấy hiệu quả lâm sàng cao đối với bệnh vảy nến. Các nghiên cứu tiến cứu về tác động của chúng đối với bệnh vảy nến kèm viêm màng bồ đào đang được chờ đợi.
Việc tìm kiếm dấu ấn sinh học đáp ứng tế bào T liên quan đến MHC class I để dự đoán nguy cơ viêm màng bồ đào vảy nến đang được tiến hành. Ứng dụng y học cá thể hóa (y học chính xác) nhắm mục tiêu HLA-A2 được kỳ vọng.
Các nghiên cứu sử dụng chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA) báo cáo rằng ngay cả ở bệnh nhân vảy nến không có viêm lâm sàng, vẫn có thể phát hiện giảm mật độ mao mạch võng mạc hoặc thay đổi lưu lượng. Trong tương lai, nó được kỳ vọng trở thành công cụ phân loại mức độ nặng của bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị.
Khô mắt và viêm màng bồ đào chia sẻ một số đường dẫn tín hiệu phân tử, bao gồm sự tham gia của tế bào lympho Th1, biểu hiện IL-17/Th17, hoạt hóa matrix metalloproteinase, và sự xâm nhập của đại thực bào và tế bào đuôi gai 1). Ở bệnh nhân vảy nến, sự đồng tồn tại của cả hai bệnh có thể thường xuyên hơn so với dự đoán, và khuyến cáo nên chủ động tầm soát khô mắt (cả loại giảm tiết nước mắt và loại bay hơi) ở bệnh nhân viêm màng bồ đào trước.
