Bệnh viêm ruột (IBD) bao gồm bệnh Crohn và viêm loét đại tràng (UC). Cả hai đều là bệnh hiếm gặp được chỉ định (bệnh đặc hiệu) bởi Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi.
Bệnh Crohn là bệnh gây viêm u hạt không liên tục và xuyên thành trên toàn bộ đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn, thường xảy ra ở vùng hồi manh tràng. Ảnh hưởng đến người trẻ tuổi, gây ra các triệu chứng ruột như tiêu chảy mãn tính, đau bụng, sốt và rò hậu môn, cùng với các biểu hiện ngoài ruột đa dạng ở mắt, khớp, da và đường mật gan. Viêm loét đại tràng là bệnh viêm không đặc hiệu hình thành vết loét ở niêm mạc và dưới niêm mạc đại tràng (đặc biệt là trực tràng), lan rộng liên tục về phía miệng, với các triệu chứng chính là phân có máu và chất nhầy, tiêu chảy và sốt. Cả hai bệnh đều có diễn tiến mãn tính với các đợt lui bệnh và tái phát.
Viêm màng bồ đào liên quan đến IBD được phân loại là một dạng của phổ bệnh lý cột sống khớp (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, liên quan đến IBD). Theo thống kê dịch tễ học trong hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào, viêm màng bồ đào liên quan đến IBD chiếm khoảng 0,6-0,7% tổng số viêm màng bồ đào 1), hiếm gặp nhưng cần luôn được xem xét ở bệnh nhân có bệnh ruột.
Tần suất biến chứng mắt: ở viêm loét đại tràng dưới 10%, ở bệnh Crohn viêm màng bồ đào trước cấp tính (AAU) xảy ra ở 5-15% bệnh nhân. Ở các trường hợp có liên quan chặt chẽ với HLA-B27, AAU dễ tái phát 1). Trong những năm gần đây, với sự phổ biến của các tác nhân sinh học, số ca có thể kiểm soát đồng thời ruột và mắt đã tăng lên 2).
Có, điều đó xảy ra. Trong bệnh Crohn, 5-15% bị viêm màng bồ đào trước cấp tính, và trong viêm loét đại tràng, biến chứng mắt xảy ra ở dưới 10%. Nếu xuất hiện đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng đột ngột, hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
Trong viêm màng bồ đào trước cấp tính, đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng và mờ mắt xuất hiện đột ngột. Trong tổn thương đoạn sau, xuất hiện ruồi bay, rối loạn thị giác và giảm thị lực. Trong một số trường hợp, triệu chứng mắt xảy ra trước hoạt động của bệnh ruột.
Đoạn trước (phổ biến nhất)
Viêm màng bồ đào trước cấp tính (AAU): Biến chứng mắt phổ biến nhất. Quan sát thấy xuất tiết fibrin, tế bào tiền phòng và flare.
Mủ tiền phòng: Xuất hiện ở các ca dương tính HLA-B27. Khác với bệnh Behçet, hiếm khi hình thành mức dịch.
Dính mống mắt sau: Xảy ra do viêm tái phát. Có thể phòng ngừa bằng cách sử dụng thuốc giãn đồng tử sớm.
Loét rìa giác mạc: Có thể đi kèm với IBD hoạt động.
Đoạn sau
Bệnh hắc võng mạc: Thay đổi xuất tiết ở cực sau.
Viêm mạch võng mạc: Thoát huỳnh quang từ thành mạch trên chụp mạch huỳnh quang.
Bong võng mạc thanh dịch: Thoát dịch do viêm hoạt động.
Tổn thương giống APMPPE (bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ sau cấp tính): Hiếm khi xảy ra.
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO): Liên quan đến thiếu máu cục bộ mắt.
Phần phụ và Củng mạc
Viêm thượng củng mạc: Xung huyết nhẹ và kích ứng. Diễn tiến tự giới hạn.
Viêm củng mạc: Giãn mạch sâu, đau khi ấn, đau nhói mắt. Hiếm khi tiến triển thành viêm củng mạc hoại tử.
Viêm kết mạc và Viêm bờ mi: Xung huyết kết mạc nhẹ và phù mi.
Biến chứng thứ phát
Thoái hóa giác mạc dạng dải: Lắng đọng canxi tại vùng rìa giác mạc sau viêm tiền phòng tái phát.
Đục thủy tinh thể biến chứng: Do viêm mạn tính và sử dụng steroid kéo dài.
Glôcôm thứ phát: Tăng nhãn áp do dính mống mắt sau, dính mống mắt chu biên và bít đồng tử.
Phù hoàng điểm dạng nang và Màng trước võng mạc: Biến chứng muộn của viêm mạn tính.
Trong bệnh Crohn, Viêm màng bồ đào trước cấp tính (AAU) thường hai bên và tái phát. Viêm mắt bùng phát song song với hoạt động của bệnh ruột, nhưng đặc điểm quan trọng là viêm mắt có thể xuất hiện cả trong giai đoạn lui bệnh. Có những trường hợp triệu chứng mắt xuất hiện trước triệu chứng ruột, và không hiếm khi bệnh viêm ruột (IBD) chưa được chẩn đoán ở lần khám mắt đầu tiên.
Trong nhiều trường hợp, viêm mắt bùng phát trong giai đoạn hoạt động của bệnh ruột, nhưng viêm mắt cũng có thể xảy ra độc lập khi bệnh ruột đang lui bệnh. Điều quan trọng là không chỉ đánh giá dựa trên triệu chứng mắt mà cần phối hợp với bác sĩ tiêu hóa.
Cơ chế bệnh sinh của viêm màng bồ đào liên quan đến IBD bao gồm yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch và yếu tố môi trường tương tác với nhau.
Để chẩn đoán xác định viêm màng bồ đào liên quan đến IBD, cần đánh giá ruột bởi bác sĩ tiêu hóa (nội soi và sinh thiết)1). Các dấu hiệu nhãn khoa không đặc hiệu, và chẩn đoán dựa trên kết hợp chẩn đoán loại trừ và đánh giá toàn thân.
Sàng lọc cơ bản được khuyến cáo bởi hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào1):
| Bệnh | Điểm Phân biệt |
|---|---|
| Bệnh Behçet đường ruột | Hình thái loét niêm mạc (loét thủng sâu), loét miệng áp-tơ, HLA-B51 |
| Viêm màng bồ đào trước liên quan HLA-B27 (nguyên phát) | Không có viêm cột sống/viêm khớp cùng chậu, không chẩn đoán IBD |
| Sarcoidosis | Viêm màng bồ đào hạt, nổi hạch rốn phổi, ACE cao |
| Viêm khớp phản ứng (hội chứng Reiter) | Tam chứng: nhiễm trùng trước đó, viêm khớp, viêm niệu đạo |
| Viêm màng bồ đào vảy nến | Tổn thương da, tổn thương móng, HLA-A2 |
| Viêm nội nhãn nhiễm trùng | Diễn tiến nhanh, đục dịch kính |
Điểm phân biệt là hình thái loét ruột và tính chất của loét miệng. Bệnh Crohn tạo loét dọc không liên tục, trong khi bệnh Behçet tạo loét đơn độc sâu và thủng. HLA-B51 liên quan đến bệnh Behçet. Về mắt, mủ tiền phòng trong bệnh Behçet có xu hướng tạo mức dịch và di chuyển dễ dàng.
Điều trị viêm màng bồ đào liên quan IBD bao gồm điều trị tại chỗ mắt và điều trị toàn thân (kiểm soát đồng thời ruột và mắt).
Điều trị tiêu chuẩn cho viêm màng bồ đào trước cấp tính1):
Điều trị toàn thân được thực hiện phối hợp với bác sĩ tiêu hóa. Kiểm soát tổn thương ruột liên quan trực tiếp đến ổn định viêm mắt.
| Nhóm thuốc | Thuốc đại diện | Chỉ định chính |
|---|---|---|
| Chế phẩm 5-ASA | Mesalazin (Pentasa®, Asacol®) | Lựa chọn đầu tay cho viêm loét đại tràng |
| Corticosteroid | Prednisolon 0,5-1 mg/kg/ngày giảm dần | Cảm ứng lui bệnh giai đoạn hoạt động |
| Thuốc ức chế miễn dịch | Azathioprine 2-2,5 mg/kg/ngày, methotrexate, cyclosporine, tacrolimus | Duy trì thuyên giảm và giảm steroid |
| Thuốc ức chế TNF-α | Infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®) | IBD trung bình đến nặng + tổn thương mắt |
Chi tiết về thuốc ức chế TNF-α2):
Các thuốc ức chế TNF-α như infliximab và adalimumab đã được báo cáo là ức chế đồng thời viêm ruột và viêm mắt. Adalimumab được bảo hiểm chi trả cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, và được khuyến cáo sử dụng tích cực trong viêm mắt liên quan đến IBD2).
Cơ chế bệnh sinh của viêm màng bồ đào liên quan đến IBD liên quan đến trục chung giữa miễn dịch ruột và hệ thống miễn dịch mắt.
Giả thuyết “homing” đã được đề xuất, trong đó các tế bào lympho được kích hoạt ở niêm mạc ruột đi vào tuần hoàn hệ thống qua đường α4β7 integrin-MAdCAM-1 và được tuyển dụng vào các mô mắt. Niêm mạc ruột và mắt được cho là giao tiếp thông qua hệ thống miễn dịch niêm mạc chung (MALT)3).
TNF-α, IL-23 và IL-17 (đường Th17) được biểu hiện quá mức ở cả mô ruột và mắt, gây viêm mãn tính. IL-23 cảm ứng tế bào Th17, dẫn đến phá vỡ hàng rào biểu mô ruột và viêm nội nhãn thông qua cơ chế chung4).
HLA-B27 cảm ứng trình diện kháng nguyên sai lệch đối với các peptide tự thân và là một alen nguy cơ chung cho viêm cột sống dính khớp và viêm màng bồ đào liên quan đến IBD. Ở bệnh nhân IBD dương tính với HLA-B27, tần suất tái phát AAU cao đáng kể1).
Trong IBD, rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột (dysbiosis) phá vỡ dung nạp miễn dịch, dẫn đến hoạt hóa quá mức miễn dịch niêm mạc. Mối liên quan giữa hệ vi sinh vật đường ruột và viêm mắt đã được chú ý trong những năm gần đây, và có báo cáo rằng sự suy giảm đa dạng hệ vi sinh vật đường ruột ở bệnh nhân IBD tương quan với tần suất biến chứng mắt3).
Các thuốc ức chế JAK như tofacitinib và upadacitinib đang được nghiên cứu về tác dụng đối với cả IBD và viêm màng bồ đào. Chúng đã được bảo hiểm chấp thuận cho viêm loét đại tràng, và các báo cáo ca bệnh về tác dụng của chúng đối với viêm mắt cũng đang được tích lũy4).
Kháng thể kháng integrin α4β7 vedolizumab có tính chọn lọc đường ruột đặc hiệu cho IBD, nhưng tác dụng lên biến chứng mắt được báo cáo là hạn chế so với các chất ức chế TNF-α. Có ý kiến cho rằng nó có thể không phải là lựa chọn đầu tiên khi có tổn thương mắt liên quan đến IBD3).
Việc điều chỉnh hệ vi sinh vật đường ruột bằng probiotic hoặc cấy ghép hệ vi sinh vật phân (FMT) đã được áp dụng trong điều trị IBD, và các nghiên cứu thăm dò đang được tiến hành về ảnh hưởng của nó đối với viêm mắt.
