Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) umfassen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa (UC). Beide sind vom japanischen Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales als seltene Krankheiten (bestimmte Krankheiten) eingestuft.
Morbus Crohn ist eine Erkrankung, die eine diskontinuierliche, transmurale granulomatöse Entzündung des gesamten Verdauungstrakts vom Mund bis zum Anus verursacht, mit einer Bevorzugung des ileozökalen Bereichs. Sie tritt bei jungen Erwachsenen auf und führt neben Darmsymptomen wie chronischem Durchfall, Bauchschmerzen, Fieber und Anal fisteln zu vielfältigen extraintestinalen Manifestationen an Augen, Gelenken, Haut und Leber-Gallenwegen. Colitis ulcerosa ist eine unspezifische entzündliche Erkrankung, die Geschwüre in der Mukosa und Submukosa des Dickdarms (insbesondere des Rektums) bildet, sich kontinuierlich nach oral ausbreitet und hauptsächlich durch blutig-schleimigen Stuhl, Durchfall und Fieber gekennzeichnet ist. Beide Erkrankungen verlaufen chronisch mit Remissionen und Schüben.
Die CED-assoziierte Uveitis wird als eine Form des Spondyloarthritis-Spektrums (ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Psoriasis-Arthritis, CED-assoziiert) betrachtet. Laut epidemiologischen Daten der Leitlinien zur Uveitis-Behandlung macht die CED-assoziierte Uveitis etwa 0,6–0,7 % aller Uveitiden aus1). Obwohl selten, sollte sie bei Patienten mit Darmerkrankungen stets als Komplikation bedacht werden.
Die Häufigkeit von Augenkomplikationen liegt bei Colitis ulcerosa unter 10 % und bei Morbus Crohn bei 5–15 % für eine akute anteriore Uveitis (AAU). Fälle mit starker HLA-B27-Assoziation neigen zu rezidivierender AAU1). In den letzten Jahren hat die Verbreitung von Biologika die Zahl der Fälle erhöht, bei denen Darm und Auge gleichzeitig kontrolliert werden können2).
Ja, das kommt vor. Bei Morbus Crohn tritt in 5–15 % der Fälle eine akute anteriore Uveitis auf, und auch bei Colitis ulcerosa treten in weniger als 10 % der Fälle Augenkomplikationen auf. Wenn plötzlich Rötung, Augenschmerzen oder Lichtempfindlichkeit auftreten, suchen Sie bitte umgehend einen Augenarzt auf.
Bei akuter anteriorer Uveitis treten plötzlich Rötung, Augenschmerzen, Lichtempfindlichkeit und verschwommenes Sehen auf. Bei Läsionen des hinteren Augenabschnitts treten Floater, Metamorphopsie und Sehverschlechterung auf. In einigen Fällen gehen die Augensymptome der aktiven Phase der Darmerkrankung voraus.
Vorderer Augenabschnitt (am häufigsten)
Akute anteriore Uveitis (AAU) : häufigste Augenkomplikation. Es zeigen sich Fibrinausschwitzungen, Vorderkammerzellen und Tyndall-Phänomen.
Hypopyon : tritt bei HLA-B27-positiven Patienten auf. Im Gegensatz zum Morbus Behçet ist die Niveau-Bildung gering.
Hintere Synechien : entstehen durch wiederholte Entzündungen. Frühzeitige Anwendung von Mydriatika verhindert dies.
Hornhautrandulkus : kann bei aktiver CED auftreten.
Hinterer Augenabschnitt
Chorioretinopathie : exsudative Veränderungen am hinteren Pol.
Retinale Vaskulitis : Fluoreszein-Leckage aus den Gefäßwänden in der Fluoreszenzangiographie.
Seröse Netzhautablösung : durch Exsudation bei aktiver Entzündung.
APMPPE-ähnliche Läsionen : seltene Komplikation.
Zentralvenenverschluss der Netzhaut (CRVO) : okuläre Ischämie-assoziiert.
Adnexe und Sklera
Episkleritis : leichte Rötung, Reizgefühl. Selbstlimitierender Verlauf.
Skleritis : tiefe Gefäßerweiterung, Druckschmerz, pulsierender Augenschmerz. Selten Übergang in nekrotisierende Skleritis.
Konjunktivitis und Blepharitis : leichte konjunktivale Rötung, Lidödem.
Sekundäre Komplikationen
Bandförmige Hornhautdegeneration : Kalkablagerungen am Hornhautlimbus nach wiederholter Vorderkammerentzündung.
Komplizierter Katarakt : durch chronische Entzündung und langfristige Steroidanwendung.
Sekundärglaukom : erhöhter Augeninnendruck durch hintere Synechien der Iris, periphere vordere Synechien oder Pupillarblock.
Zystoides Makulaödem und epiretinale Membran : Spätkomplikationen chronischer Entzündung.
Bei Morbus Crohn tritt häufig eine bilaterale, rezidivierende AAU auf. Die Augenentzündung flammt parallel zur Aktivität der Darmerkrankung auf, aber ein wichtiges Merkmal ist, dass Augenläsionen auch in der Remissionsphase auftreten können. Es gibt Fälle, in denen Augensymptome den Darmsymptomen vorausgehen, und es ist nicht selten, dass die CED beim ersten Augenarztbesuch noch nicht diagnostiziert ist.
In vielen Fällen flammt die Augenentzündung während der aktiven Phase der Darmerkrankung auf, aber sie kann auch unabhängig in der Remissionsphase auftreten, wenn die Darmerkrankung ruhig ist. Verlassen Sie sich nicht nur auf die Augensymptome; die Zusammenarbeit mit der Gastroenterologie ist wichtig.
Die Entstehung einer mit CED assoziierten Uveitis beruht auf einem Zusammenspiel von genetischer Veranlagung, Immunstörungen und Umweltfaktoren.
Für die definitive Diagnose einer CED-assoziierten Uveitis ist eine Darmbeurteilung durch einen Gastroenterologen (Endoskopie, Biopsie) erforderlich1). Die ophthalmologischen Befunde sind nicht spezifisch; die Diagnose basiert auf einer Kombination aus Ausschlussdiagnostik und systemischer Beurteilung.
Basis-Screening gemäß den Leitlinien zur Uveitis-Behandlung1):
| Erkrankung | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Intestinaler Morbus Behçet | Form der Schleimhautulzera (tiefe perforierende Ulzera), orale Aphthen, HLA-B51 |
| HLA-B27-assoziierte AAU (primär) | Keine Diagnose von Spondylitis/Sakroiliitis oder CED |
| Sarkoidose | Granulomatöse Uveitis, hiläre Lymphadenopathie, erhöhter ACE-Spiegel |
| Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom) | Trias: vorausgehende Infektion, Arthritis, Urethritis |
| Psoriasis-Uveitis | Hautläsionen, Nagelläsionen, HLA-A2 |
| Infektiöse Endophthalmitis | Rascher Verlauf, Glaskörpertrübung |
Die Unterscheidungsmerkmale sind die Morphologie der Darmulzera und die Beschaffenheit der oralen Aphthen. Morbus Crohn bildet diskontinuierliche Längsulzera, Morbus Behçet tiefe, perforierende Einzelulzera. HLA-B51 ist mit Morbus Behçet assoziiert. Ophthalmologisch neigt das Hypopyon bei Morbus Behçet dazu, einen Spiegel zu bilden und sich leicht zu verschieben.
Die Behandlung der CED-assoziierten Uveitis basiert auf zwei Säulen: lokale Augentherapie und systemische Therapie (gleichzeitige Kontrolle von Darm und Auge).
Standardbehandlung der akuten anterioren Uveitis1):
Die systemische Behandlung erfolgt in Zusammenarbeit mit der Gastroenterologie. Die Kontrolle der Darmläsionen steht in direktem Zusammenhang mit der Stabilisierung der Augenentzündung.
| Medikamentenkategorie | Vertreter | Hauptanwendung |
|---|---|---|
| 5-ASA-Präparate | Mesalazin (Pentasa®, Asacol®) | Erstlinientherapie bei Colitis ulcerosa |
| Kortikosteroide | Prednisolon 0,5–1 mg/kg/Tag, ausschleichend | Remissionsinduktion in der aktiven Phase |
| Immunsuppressiva | Azathioprin 2–2,5 mg/kg/Tag, Methotrexat, Ciclosporin, Tacrolimus | Remissionserhaltung und Steroidreduktion |
| TNF-α-Inhibitoren | Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®) | Mäßig bis schwer aktive CED + Augenmanifestation |
Details zu TNF-α-Inhibitoren2):
TNF-α-Inhibitoren wie Infliximab und Adalimumab haben eine gleichzeitige Unterdrückung der intestinalen und okulären Entzündung gezeigt. Adalimumab ist für nichtinfektiöse Uveitis zugelassen und wird bei CED-assoziierter Augenentzündung empfohlen2).
Die Pathophysiologie der IBD-assoziierten Uveitis beinhaltet eine gemeinsame Achse zwischen der Darmimmunität und dem Augenimmunsystem.
Es wird die „Homing-Hypothese“ aufgestellt, dass in der Darmschleimhaut aktivierte Lymphozyten über den α4β7-Integrin/MAdCAM-1-Weg in den systemischen Kreislauf gelangen und in das Augengewebe rekrutiert werden. Es wird angenommen, dass die Darmschleimhaut und das Auge über ein gemeinsames mukosales Immunsystem (MALT) kommunizieren3).
TNF-α, IL-23 und IL-17 (Th17-System) werden sowohl im Darm als auch im Auge überexprimiert und chronifizieren die Entzündung. IL-23 induziert Th17-Zellen und verursacht über einen gemeinsamen Mechanismus die Zerstörung der Darmepithelbarriere und intraokulare Entzündung4).
HLA-B27 induziert eine fehlerhafte Antigenpräsentation von Selbstpeptiden und ist ein gemeinsames Risikoallel für Spondyloarthritis und IBD-assoziierte Uveitis. Bei HLA-B27-positiven IBD-Patienten ist die Rezidivrate der AAU signifikant höher1).
Bei IBD stört das Ungleichgewicht des Darmmikrobioms (Dysbiose) die Immuntoleranz und führt zu einer Überaktivierung der mukosalen Immunität. Der Zusammenhang zwischen Darmmikrobiom und Augenentzündung findet in letzter Zeit Beachtung, und einige Berichte zeigen eine Korrelation zwischen einer verringerten Diversität des Darmmikrobioms bei IBD-Patienten und der Häufigkeit von Augenkomplikationen3).
JAK-Inhibitoren wie Tofacitinib und Upadacitinib werden auf ihre Wirkung sowohl bei IBD als auch bei Uveitis untersucht. Sie sind für Colitis ulcerosa zugelassen, und es häufen sich Fallberichte über ihre Wirksamkeit bei Augenentzündungen4).
Der Anti-α4β7-Integrin-Antikörper Vedolizumab hat eine IBD-spezifische Darmselektivität, aber seine Wirkung auf Augenkomplikationen ist im Vergleich zu TNF-α-Inhibitoren begrenzt. Es wird vermutet, dass er bei IBD-assoziierten Augenläsionen nicht die erste Wahl sein könnte3).
Die Modulation des Darmmikrobioms durch Probiotika und fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) wird in der IBD-Behandlung eingesetzt, und es werden explorative Studien zu ihren Auswirkungen auf Augenentzündungen durchgeführt.
