Le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) comprendono il morbo di Crohn e la colite ulcerosa (UC). Entrambe sono designate come malattie rare (malattie specifiche) dal Ministero della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali.
Il morbo di Crohn è una malattia che causa un’infiammazione granulomatosa non continua e transmurale dell’intero tratto digerente, dalla bocca all’ano, con predilezione per la regione ileo-ciecale. Insorge in giovani adulti e si manifesta con sintomi intestinali come diarrea cronica, dolore addominale, febbre e fistole anali, oltre a varie manifestazioni extraintestinali a carico di occhi, articolazioni, pelle e vie epatobiliari. La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria aspecifica che forma ulcere nella mucosa e sottomucosa del colon (in particolare del retto), estendendosi in modo continuo verso la parte prossimale, con sintomi principali di feci muco-sanguinolente, diarrea e febbre. Entrambe le malattie hanno un decorso cronico con alternanza di remissioni e riacutizzazioni.
L’uveite associata a IBD è considerata una forma dello spettro delle spondiloartriti (spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite psoriasica, associata a IBD). Secondo i dati epidemiologici delle linee guida per la gestione dell’uveite, le uveiti associate a IBD rappresentano circa lo 0,6-0,7% di tutte le uveiti1). Sebbene rara, è una complicazione da tenere sempre presente nei pazienti con malattia intestinale.
La frequenza delle complicanze oculari è inferiore al 10% nella colite ulcerosa e del 5-15% nel morbo di Crohn per l’uveite anteriore acuta (UAA). I casi con forte associazione HLA-B27 sono più inclini a UAA ricorrente1). Negli ultimi anni, con la diffusione dei farmaci biologici, è aumentato il numero di casi in cui è possibile controllare simultaneamente intestino e occhio2).
Sì, può accadere. Nel morbo di Crohn, il 5-15% dei pazienti sviluppa uveite anteriore acuta, e anche nella colite ulcerosa le complicanze oculari si verificano in meno del 10% dei casi. Se compaiono improvvisamente arrossamento, dolore oculare o fotofobia, consultare immediatamente un oculista.
Nell’uveite anteriore acuta compaiono improvvisamente arrossamento, dolore oculare, fotofobia e visione offuscata. Nelle lesioni del segmento posteriore si verificano miodesopsie, metamorfopsia e riduzione dell’acuità visiva. In alcuni casi, i sintomi oculari precedono la fase attiva della malattia intestinale.
Segmento anteriore (più frequente)
Uveite anteriore acuta (UAA) : la complicanza oculare più frequente. Si osservano essudato fibrinico, cellule in camera anteriore e flare.
Ipopion : compare nei pazienti HLA-B27 positivi. A differenza della malattia di Behçet, la formazione di livello è rara.
Sinechie posteriori : si verificano in caso di infiammazione ricorrente. La prevenzione si basa sull’uso precoce di midriatici.
Ulcera limbare corneale : può complicare una MICI attiva.
Segmento posteriore
Coriorretinopatia : alterazioni essudative del polo posteriore.
Vasculite retinica : perdita di fluoresceina dalle pareti vascolari all’angiografia.
Distacco sieroso di retina : dovuto a essudazione da infiammazione attiva.
Lesioni simil-APMPPE : complicanza rara.
Occlusione della vena centrale della retina (OVCR) : associata a ischemia oculare.
Annessi e sclera
Episclerite : lieve arrossamento, sensazione di irritazione. Decorso autolimitante.
Sclerite : dilatazione dei vasi profondi, dolorabilità, dolore oculare pulsante. Raramente evolve in sclerite necrotizzante.
Congiuntivite e blefarite : lieve arrossamento congiuntivale, edema palpebrale.
Complicanze secondarie
Degenerazione corneale a bandelletta : depositi di calcio al limbo corneale dopo infiammazione anteriore ricorrente.
Cataratta complicata : dovuta a infiammazione cronica e uso prolungato di steroidi.
Glaucoma secondario : aumento della pressione intraoculare per sinechie posteriori dell’iride, sinechie anteriori periferiche o blocco pupillare.
Edema maculare cistoide e membrana epiretinica : complicanze tardive dell’infiammazione cronica.
Nel morbo di Crohn si osserva spesso una AAU bilaterale e ricorrente. L’infiammazione oculare si riacutizza parallelamente all’attività della malattia intestinale, ma una caratteristica importante è che le lesioni oculari possono manifestarsi anche in fase di remissione. Esistono casi in cui i sintomi oculari precedono quelli intestinali, e non è raro che la MICI non sia ancora diagnosticata alla prima visita oculistica.
In molti casi, l’infiammazione oculare si riacutizza durante la fase attiva della malattia intestinale, ma può verificarsi anche indipendentemente in fase di remissione, quando la malattia intestinale è tranquilla. Non giudicare solo dai sintomi oculari; è importante la collaborazione con il gastroenterologo.
Lo sviluppo dell’uveite associata alle IBD coinvolge una combinazione di predisposizione genetica, anomalie immunitarie e fattori ambientali.
La diagnosi definitiva di uveite associata a IBD richiede una valutazione intestinale da parte di un gastroenterologo (endoscopia, biopsia)1). I reperti oftalmici non sono specifici; la diagnosi si basa su una combinazione di diagnosi di esclusione e valutazione sistemica.
Screening di base raccomandato dalle linee guida per la gestione dell’uveite1):
| Malattia | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Malattia di Behçet intestinale | Aspetto delle ulcere mucose (ulcere perforanti profonde), afte orali, HLA-B51 |
| AAU associata a HLA-B27 (primitiva) | Assenza di diagnosi di spondilite/sacroileite o IBD |
| Sarcoidosi | Uveite granulomatosa, linfoadenopatia ilare, livelli elevati di ACE |
| Artrite reattiva (sindrome di Reiter) | Triade: infezione precedente, artrite, uretrite |
| Uveite psoriasica | Lesioni cutanee, lesioni ungueali, HLA-A2 |
| Endoftalmite infettiva | Decorso rapido, opacità vitreale |
I punti chiave per la diagnosi differenziale sono la morfologia delle ulcere intestinali e le caratteristiche delle afte orali. Il morbo di Crohn forma ulcere longitudinali discontinue, mentre il morbo di Behçet forma ulcere singole, profonde e perforanti. L’HLA-B51 è associato al morbo di Behçet. All’esame oculare, l’ipopion nel morbo di Behçet tende a formare un livello e a spostarsi facilmente.
Il trattamento dell’uveite associata a IBD si basa su due pilastri: terapia locale oculare e terapia sistemica (controllo simultaneo di intestino e occhio).
Trattamento standard dell’uveite anteriore acuta1):
Il trattamento sistemico viene effettuato in collaborazione con il gastroenterologo. Il controllo delle lesioni intestinali è direttamente correlato alla stabilizzazione dell’infiammazione oculare.
| Categoria di farmaco | Farmaco rappresentativo | Uso principale |
|---|---|---|
| Preparati 5-ASA | Mesalazina (Pentasa®, Asacol®) | Prima linea per la colite ulcerosa |
| Corticosteroidi | Prednisolone 0,5-1 mg/kg/die, riduzione graduale | Induzione della remissione in fase attiva |
| Farmaci immunosoppressori | Azatioprina 2–2,5 mg/kg/die, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus | Mantenimento della remissione e riduzione degli steroidi |
| Inibitori del TNF-α | Infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®) | MICI da moderata a grave + coinvolgimento oculare |
Dettagli sugli inibitori del TNF-α2):
Gli inibitori del TNF-α come infliximab e adalimumab hanno dimostrato di sopprimere simultaneamente l’infiammazione intestinale e oculare. Adalimumab è approvato per l’uveite non infettiva ed è raccomandato nell’infiammazione oculare associata a MICI2).
La fisiopatologia dell’uveite associata a IBD coinvolge un asse comune tra l’immunità intestinale e il sistema immunitario oculare.
È stata proposta l‘“ipotesi dell’homing”, secondo cui i linfociti attivati nella mucosa intestinale entrano nella circolazione sistemica attraverso la via α4β7 integrina/MAdCAM-1 e vengono reclutati nei tessuti oculari. Si ritiene che la mucosa intestinale e l’occhio comunichino attraverso un sistema immunitario mucosale comune (MALT)3).
TNF-α, IL-23 e IL-17 (sistema Th17) sono sovraespressi sia nell’intestino che nell’occhio, cronicizzando l’infiammazione. IL-23 induce le cellule Th17, causando la rottura della barriera epiteliale intestinale e l’infiammazione intraoculare attraverso un meccanismo comune4).
HLA-B27 induce una presentazione antigenica aberrante di peptidi self ed è un allele di rischio comune per spondiloartrite e uveite associata a IBD. Nei pazienti IBD HLA-B27 positivi, la frequenza di recidiva di AAU è significativamente più alta1).
Nelle IBD, lo squilibrio del microbiota intestinale (disbiosi) altera la tolleranza immunitaria e porta a un’iperattivazione dell’immunità mucosale. La relazione tra microbiota intestinale e infiammazione oculare ha recentemente attirato l’attenzione, e alcuni studi riportano una correlazione tra una ridotta diversità del microbiota intestinale nei pazienti IBD e la frequenza di complicanze oculari3).
Gli inibitori JAK come tofacitinib e upadacitinib sono studiati per i loro effetti sia sulle IBD che sull’uveite. Sono approvati per la colite ulcerosa e si stanno accumulando segnalazioni di casi sulla loro efficacia contro l’infiammazione oculare4).
L’anticorpo anti-α4β7 integrima vedolizumab ha una selettività intestinale specifica per le IBD, ma il suo effetto sulle complicanze oculari è riportato come limitato rispetto agli inibitori del TNF-α. Si suggerisce che potrebbe non essere la prima scelta in caso di lesioni oculari associate a IBD3).
La modulazione del microbiota intestinale tramite probiotici e trapianto di microbiota fecale (FMT) viene applicata nel trattamento delle IBD, e sono in corso studi esplorativi sul suo impatto sull’infiammazione oculare.
