Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique (RCH). Toutes deux sont désignées comme maladies rares (maladies spécifiques) par le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales.
La maladie de Crohn est une maladie qui provoque une inflammation granulomateuse non continue et transmurale de tout le tube digestif, de la bouche à l’anus, avec une prédilection pour la région iléo-cæcale. Elle survient chez les jeunes adultes et se manifeste par des symptômes intestinaux tels que diarrhée chronique, douleurs abdominales, fièvre et fistules anales, ainsi que par diverses manifestations extra-intestinales oculaires, articulaires, cutanées et hépatobiliaires. La rectocolite hémorragique est une maladie inflammatoire non spécifique qui forme des ulcères dans la muqueuse et la sous-muqueuse du côlon (en particulier le rectum), s’étendant de manière continue vers la partie proximale, avec pour principaux symptômes des selles sanglantes et mucoïdes, de la diarrhée et de la fièvre. Les deux maladies évoluent de manière chronique avec des alternances de rémission et de rechute.
L’uvéite associée aux MICI est considérée comme une forme du spectre des spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante, arthrite réactionnelle, rhumatisme psoriasique, associé aux MICI). Selon les données épidémiologiques des directives pour la prise en charge de l’uvéite, les uvéites liées aux MICI représentent environ 0,6 à 0,7 % de toutes les uvéites1). Bien que rare, il s’agit d’une complication à toujours garder à l’esprit chez les patients atteints de maladie intestinale.
La fréquence des complications oculaires est inférieure à 10 % dans la rectocolite hémorragique et de 5 à 15 % dans la maladie de Crohn pour l’uvéite antérieure aiguë (UAA). Les cas fortement associés au HLA-B27 sont plus susceptibles de présenter une UAA récurrente1). Ces dernières années, avec la généralisation des agents biologiques, le nombre de cas où l’intestin et l’œil peuvent être contrôlés simultanément a augmenté2).
QEst-il possible d'avoir une maladie oculaire en cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique ?
A
Oui, cela arrive. Dans la maladie de Crohn, une uvéite antérieure aiguë complique 5 à 15 % des cas, et même dans la rectocolite hémorragique, des complications oculaires surviennent dans moins de 10 % des cas. Si une rougeur, une douleur oculaire ou une photophobie apparaissent soudainement, consultez rapidement un ophtalmologiste.
Dans l’uvéite antérieure aiguë, une rougeur, une douleur oculaire, une photophobie et une vision trouble apparaissent soudainement. Dans les lésions du segment postérieur, on observe des corps flottants, une métamorphopsie et une baisse de l’acuité visuelle. Dans certains cas, les symptômes oculaires précèdent la phase active de la maladie intestinale.
Uvéite antérieure aiguë (UAA) : complication oculaire la plus fréquente. On observe un exsudat fibrineux, des cellules dans la chambre antérieure et un flare.
Hypopion : apparaît chez les patients HLA-B27 positifs. Contrairement à la maladie de Behçet, la formation d’un niveau est rare.
Synéchies postérieures : surviennent lors d’inflammations répétées. Leur prévention repose sur l’utilisation précoce de mydriatiques.
Ulcère limbique : peut compliquer une MICI active.
Segment postérieur
Choriorétinite : modifications exsudatives du pôle postérieur.
Vascularite rétinienne : fuite de colorant au niveau des parois vasculaires à l’angiographie à la fluorescéine.
Décollement séreux de la rétine : dû à un exsudat lié à l’inflammation active.
Lésions de type APMPPE (épithéliopathie pigmentaire rétinienne aiguë postérieure multifocale en plaques) : complication rare.
Dégénérescence cornéenne en bande : dépôts calcaires au niveau du limbe après une inflammation antérieure récurrente.
Cataracte compliquée : due à une inflammation chronique et à l’utilisation prolongée de stéroïdes.
Glaucome secondaire : augmentation de la pression intraoculaire due à des synéchies postérieures de l’iris, des synéchies antérieures périphériques ou un blocage pupillaire.
Œdème maculaire cystoïde et membrane épirétinienne : complications tardives de l’inflammation chronique.
Dans la maladie de Crohn, on observe souvent une AAU bilatérale et récurrente. L’inflammation oculaire se réactive en parallèle de l’activité de la maladie intestinale, mais une caractéristique importante est que des lésions oculaires peuvent apparaître même en période de rémission. Il existe des cas où les symptômes oculaires précèdent les symptômes intestinaux, et il n’est pas rare que la MII ne soit pas encore diagnostiquée lors de la première consultation ophtalmologique.
QLes symptômes intestinaux et oculaires s'aggravent-ils ensemble ?
A
Dans de nombreux cas, l’inflammation oculaire se réactive pendant la phase active de la maladie intestinale, mais elle peut également survenir indépendamment pendant la rémission, lorsque la maladie intestinale est calme. Il est important de ne pas se fier uniquement aux symptômes oculaires et de collaborer avec un gastro-entérologue.
Le développement de l’uvéite associée aux MICI implique une combinaison de prédisposition génétique, de dysfonctionnement immunitaire et de facteurs environnementaux.
HLA-B27 positif : Le risque d’UAA est considérablement augmenté chez les patients HLA-B27 positifs. Il est encore plus élevé en cas de spondylarthrite ankylosante associée1)
Chevauchement avec les spondylarthropathies : Environ 5 à 10 % des patients atteints de MICI présentent une spondylarthrite ankylosante ou un rhumatisme psoriasique, ce qui augmente le risque de lésions oculaires.
Dysbiose intestinale : Elle est considérée comme un facteur perturbant l’homéostasie immunitaire intestinale.
Tabagisme : Facteur de risque pour la maladie de Crohn (association inverse pour la rectocolite hémorragique).
Anomalies immunitaires (voie Th1/Th17) : Une hyperactivation des cytokines de la voie Th17, commune à la muqueuse intestinale et à l’œil, est impliquée.
Facteurs médicamenteux : Attention à la cataracte sous-capsulaire postérieure et au glaucome secondaire liés à l’utilisation prolongée de corticoïdes.
Le diagnostic définitif de l’uvéite associée aux MICI nécessite une évaluation intestinale par un gastro-entérologue (endoscopie, biopsie)1). Les signes ophtalmologiques ne sont pas spécifiques ; le diagnostic repose sur une combinaison d’exclusion et d’évaluation systémique.
QL'uvéite de la maladie de Crohn peut-elle être distinguée de celle de la maladie de Behçet ?
A
Les points clés du diagnostic différentiel sont la morphologie des ulcères intestinaux et les caractéristiques des aphtes buccaux. La maladie de Crohn forme des ulcères longitudinaux discontinus, tandis que la maladie de Behçet forme des ulcères uniques, profonds et perforants. Le HLA-B51 est associé à la maladie de Behçet. En ophtalmologie, l’hypopyon de la maladie de Behçet a tendance à former un niveau et à se déplacer facilement.
Le traitement de l’uvéite associée aux MII repose sur deux piliers : le traitement local oculaire et le traitement systémique (contrôle simultané de l’intestin et de l’œil).
Traitement standard de l’uvéite antérieure aiguë1) :
Collyre stéroïdien : Bétaméthasone phosphate disodique 0,1 % (Rinderon®) 4 à 6 fois par jour. Réduction progressive selon l’atténuation de l’inflammation.
Mydriatique : Association tropicamide-phényléphrine (Mydrin P®) 3 à 4 fois par jour (prévention des synéchies postérieures).
Cas réfractaires : Injection sous-ténonienne de triamcinolone acétonide (Kenacort-A® 20 mg) ou injection sous-conjonctivale de phosphate disodique de dexaméthasone (Décadron® 2 mg).
En cas de fermeture de l’angle : Iridotomie au laser ou iridectomie périphérique1).
Traitement systémique (contrôle simultané des lésions intestinales et oculaires)
Le traitement systémique est réalisé en collaboration avec un gastro-entérologue. Le contrôle des lésions intestinales est directement lié à la stabilisation de l’inflammation oculaire.
Infliximab (Remicade®) : 5 mg/kg en perfusion intraveineuse aux semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines en entretien
Adalimumab (Humira®) : dose d’induction 160 mg, puis 80 mg à 2 semaines, puis 40 mg toutes les 2 semaines en injection sous-cutanée
Selon les recommandations 2019 pour l’utilisation des inhibiteurs du TNF dans les uvéites non infectieuses, l’adalimumab est approuvé pour le traitement des uvéites non infectieuses2)
QLes biothérapies agissent-elles à la fois sur l'intestin et l'œil ?
A
Les inhibiteurs du TNF-α comme l’infliximab et l’adalimumab ont montré une efficacité pour supprimer simultanément l’inflammation intestinale et oculaire. L’adalimumab est approuvé pour les uvéites non infectieuses et est recommandé en cas d’inflammation oculaire associée aux MICI2).
L’hypothèse du « homing » propose que les lymphocytes activés dans la muqueuse intestinale entrent dans la circulation systémique via la voie α4β7 intégrine/MAdCAM-1 et sont recrutés dans les tissus oculaires. On pense que la muqueuse intestinale et l’œil communiquent via un système immunitaire muqueux commun (MALT)3).
Le TNF-α, l’IL-23 et l’IL-17 (système Th17) sont surexprimés à la fois dans l’intestin et l’œil, chronifiant l’inflammation. L’IL-23 induit les cellules Th17, provoquant la rupture de la barrière épithéliale intestinale et l’inflammation intraoculaire par un mécanisme commun4).
HLA-B27 induit une présentation antigénique aberrante de peptides du soi et est un allèle de risque commun pour la spondyloarthrite et l’uvéite associée aux MICI. Chez les patients MICI HLA-B27 positifs, la fréquence de récidive de l’UAA est significativement plus élevée1).
Dans les MICI, le déséquilibre du microbiote intestinal (dysbiose) perturbe la tolérance immunitaire et conduit à une hyperactivation de l’immunité muqueuse. La relation entre le microbiote intestinal et l’inflammation oculaire attire récemment l’attention, et certaines études rapportent qu’une diminution de la diversité du microbiote intestinal chez les patients MICI est corrélée à la fréquence des complications oculaires3).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Les inhibiteurs de JAK tels que le tofacitinib et l’upadacitinib sont étudiés pour leurs effets à la fois sur les MICI et l’uvéite. Ils sont approuvés pour la rectocolite hémorragique, et des rapports de cas sur leur efficacité contre l’inflammation oculaire s’accumulent4).
L’anticorps anti-α4β7 intégrine védolizumab a une sélectivité intestinale spécifique aux MII, mais son effet sur les complications oculaires serait limité par rapport aux inhibiteurs du TNF-α. Il est suggéré qu’il ne pourrait pas être le traitement de première intention en cas de lésions oculaires associées aux MII3).
La modulation du microbiote intestinal par les probiotiques et la transplantation de microbiote fécal (FMT) est appliquée au traitement des MII, et des études exploratoires sont menées sur son impact sur l’inflammation oculaire.
Felekis T, Katsanos K, Kitsanou M, et al. Spectrum and frequency of ophthalmologic manifestations in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2009;15:29-34.
Troncoso LL, Biancardi AL, de Moraes HV Jr, Zaltman C. Ophthalmic manifestations in patients with inflammatory bowel disease: a review. World J Gastroenterol. 2017;23:5836-5848.
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