L’uvéite antérieure aiguë est un terme générique désignant une inflammation aiguë du segment antérieur de l’œil. On parle d’iritis lorsque des cellules inflammatoires sont présentes dans la chambre antérieure, et d’iridocyclite lorsque l’inflammation s’étend également au vitré antérieur.
L’uvéite antérieure aiguë est la forme la plus fréquente d’uvéite1). En Occident, elle représente environ 50 % de toutes les uvéites, tandis qu’au Japon sa fréquence est d’environ 2,5 à 6 %, montrant des variations régionales. Elle touche surtout les jeunes hommes, et l’apparition chez les sujets HLA-B27 positifs est caractéristique ; la prévalence du B27 chez les patients japonais atteints d’uvéite antérieure aiguë est rapportée entre 4 et 63 %.
Les principales étiologies de l’uvéite antérieure aiguë se divisent en quatre catégories : idiopathique, associée à une maladie rhumatismale, iridocyclite hétérochromique de Fuchs, et uvéite herpétique1). Un traitement anti-inflammatoire approprié fait disparaître les symptômes dans la plupart des cas, mais les récidives ne sont pas rares. Si l’inflammation ne récidive pas pendant au moins trois mois après l’arrêt du traitement, elle est considérée comme une inflammation « limitée dans le temps ».
QL'uvéite antérieure aiguë est-elle une maladie courante au Japon ?
A
En Occident, elle représente environ 50 % de toutes les uvéites, ce qui en fait une maladie très fréquente, mais au Japon elle ne représente que 2,5 à 6 %, montrant des variations régionales. Au Japon, les uvéites infectieuses (comme le cytomégalovirus), la maladie de Harada et la maladie de Behçet sont relativement plus fréquentes.
L’examen à la lampe à fente révèle les signes suivants :
Hyperhémie conjonctivale et ciliaire : Hyperhémie marquée dans tout le segment antérieur.
Inflammation de la chambre antérieure : Nombreuses cellules inflammatoires, flare intense et fibrine. La fibrine peut adhérer à l’iris ou à la face antérieure du cristallin, recouvrant parfois la zone pupillaire.
Hypopion : Accumulation de cellules inflammatoires et de fibrine dans la partie inférieure de la chambre antérieure. De consistance visqueuse et peu mobile (contrairement à l’hypopion fluide de la maladie de Behçet).
Précipités rétrocornéens (KP) et plis de la membrane de Descemet : Dépôts de cellules inflammatoires sur la face postérieure de l’endothélium cornéen.
Synéchies postérieures : Fréquentes. Si elles sont circonférentielles, elles provoquent un iris bombé et un glaucome aigu par fermeture de l’angle.
Modifications de la pression intraoculaire : Généralement diminution due à une baisse de la fonction ciliaire. Une augmentation peut survenir en cas d’obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse par synéchies postérieures ou d’obstruction du trabéculum par des cellules inflammatoires.
Signes du fond d’œil : hyperhémie de la papille optique, dilatation des veines rétiniennes, parfois associée à un œdème maculaire cystoïde (OMC).
Légère opacité du vitré : observée lorsque l’inflammation s’étend au vitré antérieur.
Dans l’uvéite antérieure aiguë associée au HHV-6A, des signes sévères ont été rapportés : œdème palpébral, exsudat fibrino-purulent abondant dans la chambre antérieure et hypertension oculaire supérieure à 50 mmHg1). L’uvéite antérieure aiguë induite par l’acide zolédronique se caractérise par un début rapide 24 à 36 heures après l’administration, avec des précipités rétro-cornéens poussiéreux, un flare de chambre antérieure et un exsudat de fibrine2).
L’uvéite antérieure aiguë est classée en trois groupes selon l’étiologie : non infectieuse (auto-immune/inflammatoire), infectieuse et médicamenteuse.
Non infectieuse
Associée au HLA-B27 : l’association la plus fréquente avec une maladie systémique. Elle est liée aux spondyloarthrites, notamment la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, l’arthrite réactionnelle et les maladies inflammatoires de l’intestin. Environ la moitié des patients atteints de spondylarthrite ankylosante présentent une uvéite antérieure aiguë.
Sarcoïdose : se présente sous forme d’uvéite antérieure granulomateuse.
Maladie de Behçet : se manifeste par une uvéite antérieure avec hypopion.
Arthrite juvénile idiopathique : provoque une uvéite antérieure chronique, souvent bilatérale et asymptomatique chez l’enfant.
Maladie associée aux IgG4 : cause rare d’uvéite antérieure granulomateuse hypertensive. Le taux sérique d’IgG4 est significativement élevé8).
Infectieuse et médicamenteuse
Virus herpétiques (HSV, VZV, CMV) : se présentent comme un herpès oculaire avec kératite et iritis.
HHV-6A : des cas ont été rapportés où l’ADN du HHV-6A a été détecté par mNGS dans le liquide de ponction de la chambre antérieure1).
Syphilis : peut imiter tout type d’uvéite, donc doit toujours être exclue.
Acide zolédronique (bisphosphonate) : L’incidence de l’uvéite antérieure aiguë après la première injection intraveineuse est d’environ 1,1 %, avec un délai moyen d’apparition de 3 jours (intervalle 2 à 4 jours) 2). Ce taux est nettement plus élevé que l’incidence annuelle de 0,029 % avec l’alendronate oral.
Vaccin contre la COVID-19 : Une augmentation du risque d’uvéite antérieure aiguë après la vaccination a été rapportée. Avec le vaccin Pfizer-BioNTech, des cas sont survenus du côté ipsilatéral 5 jours après la première dose et 3 jours après la deuxième dose 4).
Concernant le risque d’uvéite antérieure aiguë induite par l’acide zolédronique, la base de données de pharmacovigilance de l’OMS (VigiBase) a rapporté 195 cas d’uvéite sur 48 990 notifications, avec un risque relatif de 1,45 (IC à 95 % : 1,25–1,68) lors de la première administration de bisphosphonate 3). Même chez les patients tolérant l’alendronate oral à long terme, le risque de développer une uvéite antérieure aiguë après une injection intraveineuse d’acide zolédronique ne peut être exclu 2). Comme 19,2 à 50 % des patients atteints d’uvéite antérieure aiguë associée au HLA-B27 présentent une spondylarthrite ankylosante, il est important d’évaluer non seulement les symptômes oculaires mais aussi les symptômes vertébraux et articulaires.
QSi une uvéite survient après la vaccination contre la COVID-19, faut-il éviter la dose suivante ?
A
L’uvéite antérieure aiguë associée au vaccin est transitoire et s’améliore généralement avec des collyres corticostéroïdes topiques. Les connaissances actuelles ne justifient pas l’arrêt de la vaccination 4)5)6). Cependant, en cas de survenue, il est souhaitable de recevoir un traitement ophtalmologique et de discuter de la poursuite de la vaccination avec le médecin traitant.
Le diagnostic repose sur une caractérisation clinique minutieuse du mode d’apparition, de l’évolution, de la latéralité (unilatéral/bilatéral) et des signes oculaires.
L’examen à la lampe à fente est l’outil diagnostique le plus important. Il permet d’évaluer les cellules inflammatoires de la chambre antérieure, le flare, les précipités rétro-cornéens (PRC), la fibrine, l’hypopyon, les nodules iriens et les synéchies postérieures. Lors de la première consultation, un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire est réalisé pour déterminer la présence ou non d’une inflammation du segment postérieur et orienter le diagnostic différentiel.
Les examens systémiques suivants sont utiles pour le diagnostic.
Dépistage de la syphilis : à réaliser chez tous les patients.
Typage HLA-B27 : à réaliser en cas d’uvéite antérieure aiguë récurrente.
Radiographie thoracique : à réaliser en cas de lésions bilatérales ou granulomateuses pour exclure une sarcoïdose.
Dosage de l’ECA et du lysozyme : leur utilité comme aide au diagnostic de la sarcoïdose est débattue.
Un « panel de dépistage de l’uvéite » large et non ciblé n’est pas recommandé en raison de sa faible valeur prédictive.
PCR sur humeur aqueuse : utilisée pour confirmer une étiologie virale (HSV, VZV, cytomégalovirus, etc.).
Séquençage métagénomique de nouvelle génération (mNGS) : utile pour identifier des agents pathogènes comme le HHV-6A non détectés par PCR conventionnelle1). Dans les cas de HHV-6A, l’ADN du HHV-6A a été détecté à la fois dans l’humeur aqueuse et le sang1).
Iritis diabétique : survient chez les patients diabétiques avec un mauvais contrôle glycémique. Une vérification de la glycémie est nécessaire.
Tumeur maligne (lymphome, rétinoblastome) : en cas d’évolution réfractaire ou atypique, exclure une lésion tumorale.
Induit par médicament : en cas d’apparition aiguë dans les 3 jours suivant l’administration d’acide zolédronique, suspecter une cause médicamenteuse2)3).
Le traitement anti-inflammatoire local et les mydriatiques constituent la base du traitement.
Médicament
Posologie
Objectif
Collyre Rinderon (bétaméthasone 0,1%)
Initial : toutes les 1 à 2 heures → diminution progressive (6→4→2 fois/jour)
Suppression de l’inflammation
Collyre Mydrin P (tropicamide et phényléphrine)
3 fois par jour
Prévention des synéchies postérieures et réduction de la douleur
Collyre Neosynesine Kowa (phényléphrine 5%)
3 fois par jour
Aide à la dilatation pupillaire
En cas d’inflammation sévère, ajouter ce qui suit.
Injection de Décadron (dexaméthasone 3,3 mg/mL) : 0,3 mL en injection sous-conjonctivale.
Kenacort-A (triamcinolone 40 mg/mL) : 50 μL en deux sites sous-conjonctivaux (hors AMM).
Comprimés de Prednine (prednisolone 5 mg) : 30 mg/jour pendant 3 jours → 20 mg/jour pendant 3 jours → 10 mg/jour pendant 3 jours, en diminution progressive.
Cataracte associée : Chirurgie après rémission complète. En cas de persistance, envisager la chirurgie sous corticothérapie orale continue.
Glaucome secondaire : Traitement par collyres hypotenseurs (bêta-bloquants → analogues des prostaglandines → inhibiteurs de l’anhydrase carbonique) → CAI oral → perfusion de D-mannitol. Attention : les analogues des prostaglandines peuvent aggraver l’inflammation intraoculaire, et la pilocarpine peut favoriser les synéchies postérieures.
Un traitement systémique est ajouté en cas de maladie récidivante ou chronique menaçant la vision malgré un traitement local.
Cas associé à une spondylarthrite ankylosante : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont de première intention. En cas d’inefficacité, envisager l’infliximab ou l’adalimumab (inhibiteurs du TNF-α).
Maladie associée aux IgG4 : Les corticostéroïdes systémiques sont de première intention. En cas de récidive, le rituximab a été rapporté comme efficace8).
Traitement de l’uvéite antérieure aiguë infectieuse ou induite par médicament
Uvéite antérieure aiguë herpétique : Association de corticostéroïdes topiques et d’antiviraux.
Uvéite antérieure aiguë associée au HHV-6A : Un rapport décrit un traitement par foscarnet (3 g/12 h) + ganciclovir (0,45 g/12 h) IV pendant 2 semaines, suivi d’un relais oral par ganciclovir (1 g 3 fois/jour) avec diminution progressive sur 35 jours1). L’acuité visuelle corrigée s’est améliorée à 20/50 à 2 mois et à 20/22 à 5 mois après le traitement antiviral.
Uvéite antérieure aiguë induite par l’acide zolédronique : Collyre tobramycine/dexaméthasone 4 fois/jour + pommade ophtalmique d’atropine sulfate 2 fois/jour est efficace. En cas d’hypertension oculaire, ajouter un collyre au brinzolamide2). Les antibiotiques topiques seuls sont inefficaces et peuvent aggraver la situation2). La durée moyenne du traitement par corticostéroïdes topiques est de 26 ± 10 jours (extrêmes 17-44 jours), et la récupération visuelle sans séquelles est fréquente2)3).
QQuels types de collyres sont utilisés dans le traitement de l'uvéite antérieure aiguë ?
A
Le traitement standard au Japon associe des corticostéroïdes topiques (collyre Rinderon 0,1 % : débuter toutes les 1 à 2 heures selon la sévérité de l’inflammation, puis diminuer progressivement) et un mydriatique (collyre Mydrin P 3 fois par jour). Le mydriatique est toujours associé pour prévenir les synéchies postérieures et soulager la douleur. En cas d’inflammation sévère, des injections sous-conjonctivales ou une courte corticothérapie orale peuvent être ajoutées.
On pense qu’une prédisposition génétique (HLA-B27 positif) associée à une exposition infectieuse déclenche un mimétisme moléculaire, entraînant une réaction croisée avec des antigènes spécifiques de l’œil et provoquant une iritis. Le TNF-α est détecté au niveau génique et protéique dans les articulations sacro-iliaques atteintes de spondylarthrite ankylosante, jouant un rôle central dans la pathogénie de la SA et de l’uvéite associée. Des études animales suggèrent également que le microbiote intestinal pourrait être impliqué dans le développement des maladies associées au HLA-B27.
Mécanisme de l’uvéite antérieure aiguë induite par l’acide zolédronique
Les bisphosphonates azotés inhibent la voie du mévalonate, supprimant la synthèse du farnésyl pyrophosphate (FPP) et du géranylgéranyl pyrophosphate (GGPP)3). Il en résulte une accumulation d’isopentényl pyrophosphate (IPP) et de diméthylallyl pyrophosphate (DMAPP), activant les lymphocytes T γδ et libérant des cytokines inflammatoires telles que l’IL-1, l’IL-6, le TNF-α et l’IFN-γ2)3).
Jin et al. (2021) ont considéré cette uvéite antérieure aiguë comme faisant partie de la réaction de phase aiguë (APR) car elle survient simultanément avec de la fièvre, des myalgies et des arthralgies2). Les patients ayant un taux de 25(OH)D < 30 ng/mL présentent un risque significativement plus élevé de développer une APR, et il a été suggéré que la sécrétion de bisphosphonates dans les larmes pourrait déclencher une inflammation intraoculaire2).
Mécanisme de l'acide zolédronique
Inhibition de la voie du mévalonate : supprime la synthèse du FPP et du GGPP.
Accumulation d’IPP et de DMAPP : active puissamment les lymphocytes T γδ.
Libération de cytokines inflammatoires : IL-1, IL-6, TNF-α et IFN-γ sont libérés.
Développement de l’uvéite : inflammation oculaire aiguë locale.
Mécanisme lié au vaccin
Mimétisme moléculaire : les composants viraux sont structurellement similaires aux auto-antigènes, provoquant une réaction croisée des lymphocytes B et T4)5)6).
Activation bystander : une réponse immunitaire excessive non spécifique crée un environnement inflammatoire local6).
DAMPs/PAMPs : les composants du vaccin à ARNm déclenchent une réponse immunitaire7).
Déclin de la mémoire immunitaire : l’immunogénicité du vaccin diminue en 4 à 6 mois7).
Le HHV-6 interagit avec le CD46 (régulateur du complément) via la glycoprotéine virale H (gH), provoquant la fusion et l’entrée cellulaires1). Le CD46 étant présent sur toutes les membranes des cellules nucléées, l’infection est possible dans divers types cellulaires : lymphocytes T, fibroblastes, cellules épithéliales, cellules endothéliales, etc.1). Le HHV-6A est plus virulent que le HHV-6B et induit une fusion cellulaire dépendante du CD46 via le complexe tétramérique gH/gL/gQ1/gQ2 sans réplication virale1). Le taux de détection de l’ADN du HHV-6 dans les liquides intraoculaires normaux est inférieur à 2 %, donc une positivité dans le liquide intraoculaire est un signe important d’infection active1).
QPourquoi l'injection de zolédronate provoque-t-elle une uvéite ?
A
Le zolédronate inhibe la voie du mévalonate, entraînant l’accumulation d’IPP et de DMAPP, ce qui active les lymphocytes T γδ et libère massivement des cytokines inflammatoires comme l’IL-6 et le TNF-α. On pense que l’uvéite se développe dans l’œil dans le cadre de cette réaction inflammatoire systémique (réaction de phase aiguë)2)3).
Seulement 9 cas ont été rapportés dans la littérature où le HHV-6 a été identifié comme le seul agent pathogène de l’inflammation intraoculaire, dont 4 chez des individus en bonne santé sans maladie sous-jacente préexistante 1). L’uvéite antérieure aiguë associée au HHV-6A de type limité au segment antérieur est une observation très rare.
Ma et al. (2024) ont détecté le HHV-6A à la fois dans l’humeur aqueuse et le sang par mNGS, alors qu’il n’était pas détecté par PCR conventionnelle 1). Après un traitement antiviral par foscarnet + ganciclovir intraveineux, l’acuité visuelle corrigée s’est améliorée à 20/50 à 2 mois et à 20/22 à 5 mois. La réponse au traitement a confirmé l’infection active et a également été utile pour la différenciation avec le HHV-6 intégré chromosomique (ciHHV-6).
La mNGS est considérée comme une technologie prometteuse pour l’identification des agents pathogènes dans l’uvéite antérieure aiguë d’origine inconnue, et son application diagnostique future est attendue 1).
Gestion du risque d’uvéite antérieure aiguë induite par l’acide zolédronique
Une revue de 34 rapports de cas a montré que la plupart des cas surviennent unilatéralement dans les 7 jours suivant la première administration et s’améliorent sans séquelles avec des gouttes ophtalmiques de stéroïdes 3). Les directives actuelles pour le traitement de l’ostéoporose ne mentionnent pas l’uvéite antérieure aiguë induite par l’acide zolédronique comme une contre-indication absolue, et les données sur le risque de récidive lors d’une réadministration restent limitées 2)3).
Uvéite antérieure aiguë associée au vaccin COVID-19
Des études de population à grande échelle accumulent des preuves d’un risque accru d’uvéite après la première vaccination. L’uvéite antérieure est la plus fréquente et la plupart des cas se résolvent avec des stéroïdes topiques 4)5).
Sanjay et al. (2022) ont rapporté 41 cas d’uvéite antérieure aiguë post-vaccinale dans une étude multicentrique 5). L’apparition moyenne était de 5,5 jours (intervalle 1 à 14 jours) après la vaccination, la plupart après le vaccin Pfizer, et se sont améliorés avec des stéroïdes topiques. Des cas survenant même sous traitement immunosuppresseur (méthotrexate 25 mg/semaine) ont été montrés.
Chez un patient atteint de maladie chronique du greffon contre l’hôte après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, une uvéite antérieure aiguë (cellules 4+) avec hypopyon est survenue 3 jours après la vaccination Moderna, et un cas réfractaire s’est amélioré 6 mois après l’injection intravitréenne de dexaméthasone 0,5 mg 7). Bien qu’il ne soit pas considéré comme une raison d’arrêter la vaccination, une attention particulière est nécessaire chez les patients immunodéprimés.
Maladie oculaire liée aux IgG4 et uvéite antérieure aiguë
Les rapports de maladie liée aux IgG4 se manifestant uniquement par une uvéite antérieure sont rares 8). Un taux élevé d’IgG4 sérique (1381 mg/dL ; normale 1-123 mg/dL) a été un indice diagnostique 8). Des rapports de cas suggèrent que le rituximab est efficace dans les cas réfractaires et récurrents, et des études à plus grande échelle sont attendues 8).
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