L’uvéite antérieure aiguë associée au HLA-B27 (HLA-B27 associated acute anterior uveitis ; HLA-B27-AAU) est une uvéite antérieure non granulomateuse aiguë et récurrente survenant chez les personnes positives pour l’antigène leucocytaire humain B27 (HLA-B27). L’uvéite antérieure aiguë est une uvéite principalement caractérisée par une inflammation aiguë du segment antérieur de l’œil, souvent accompagnée d’une déficience visuelle et de douleurs oculaires intenses. Elle survient fréquemment en association avec diverses maladies systémiques, et est souvent positive pour le HLA-B27. Dans ce cas, on parle d’uvéite associée au HLA-B27, mais elle est également souvent associée à d’autres maladies liées au HLA-B27 telles que la spondylarthrite ankylosante, le syndrome de Reiter, l’arthrite psoriasique et les maladies inflammatoires de l’intestin.
Environ 50 % de toutes les uvéites antérieures aiguës sont associées au HLA-B27, ce qui en fait la cause identifiable la plus fréquente d’uvéite non infectieuse dans le monde 2). Dans une étude prospective de 2009, l’uvéite antérieure aiguë représentait 6,6 % (250/3 060 cas) de toutes les uvéites, et l’uvéite associée au HLA-B27 représentait 1,5 % (46/3 060 cas) 1).
Répartition ethnique du HLA-B27 :
Ethnie/Région
Prévalence du HLA-B27
Papouasie-Nouvelle-Guinée, tribu Pawaia
53 %
Canada, tribu Haïda
50 %
Scandinavie du Nord
14 à 16 %
Blancs (Caucasiens)
8 à 10 %
Blancs non hispaniques (États-Unis)
7,5 %
Afro-Américains
2 à 4 %
Le locus du gène HLA-B code pour les antigènes de surface de classe I du CMH qui présentent des antigènes aux lymphocytes T CD8+, et il existe plus de 105 sous-types et 132 allèles génétiques. La composition en acides aminés de la rainure de liaison à l’antigène de HLA-B27 est spécifique, ce qui suggère une implication dans la réponse auto-immune.
Au Japon, la fréquence de l’UAA associée à HLA-B27 est considérée comme plus faible qu’en Occident. Le taux de positivité de HLA-B27 et la proportion de toutes les uvéites varient considérablement selon la population cible et le système de diagnostic 1, 2). L’intervalle entre les crises peut aller de quelques mois à plusieurs années 1). Des études de génétique moléculaire ont rapporté des similitudes et des différences génétiques entre l’UAA et la spondylarthrite ankylosante 3).
QSi l'on est positif pour HLA-B27, développera-t-on nécessairement une uvéite ?
A
La grande majorité des personnes positives pour HLA-B27 ne développent pas d’uvéite. HLA-B27 est un facteur génétique qui augmente la susceptibilité à la maladie, et d’autres facteurs environnementaux et immunitaires sont également impliqués dans le développement de la maladie. Il existe des cas d’uvéite sans maladie systémique associée.
Flaire intense de la chambre antérieure et hyperémie conjonctivale dans l'uvéite antérieure aiguë associée à HLA-B27
Kim JI, et al. A case of severe flare reaction observed in HLA B27 associated acute anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7247201. License: CC BY.
On observe une forte hyperémie conjonctivale et une opacité laiteuse de la chambre antérieure de l’œil droit, rendant les détails de l’iris indistincts. L’imagerie par lampe à fente et l’OCT du segment antérieur confirment également un flaire intense de la chambre antérieure, montrant les signes inflammatoires typiques d’une uvéite antérieure aiguë.
Les symptômes sont caractérisés par une apparition soudaine et unilatérale.
Douleur oculaire : Douleur aiguë et intense. Elle apparaît en lien avec l’hyperémie ciliaire.
Photophobie (sensibilité à la lumière) : Prononcée pendant la phase inflammatoire aiguë.
Hyperémie : Forte hyperémie conjonctivale et ciliaire.
Baisse de l’acuité visuelle : Survient en raison de l’opacité de la chambre antérieure et des modifications cornéennes.
Myodésopsies (corps flottants) : Peuvent être signalées en cas de léger trouble du vitré.
Les épisodes inflammatoires disparaissent généralement en moins de 2 mois, avec une moyenne de 1 à 2 récidives par an. Ils surviennent souvent en alternance entre les deux yeux, et une atteinte simultanée des deux yeux est extrêmement rare.
Cellules inflammatoires et flare dans la chambre antérieure : De nombreuses cellules inflammatoires et de la fibrine remplissent la chambre antérieure.
Hypopion : Principalement fibrineux, très visqueux, souvent de forme irrégulière avec un léger bombement central1). Peut être associé à un hypopion de l’angle1).
Fibrine dans la chambre antérieure : Adhère à l’iris ou à la face antérieure du cristallin, recouvrant temporairement la zone pupillaire et entraînant une baisse de l’acuité visuelle.
Précipités rétro-cornéens (PRC) et œdème cornéen : Petits PRC non granulomateux, plis de la membrane de Descemet, œdème cornéen associé1).
Examen de l'iris et de l'angle
Synéchies postérieures : Formation fréquente. La persistance d’une opacité du vitré antérieur peut retarder la récupération visuelle de plusieurs semaines après la résolution de l’inflammation1).
Bombé de l’iris (iris bombé) : Lorsque les synéchies postérieures sont circonférentielles, le flux de l’humeur aqueuse est bloqué, provoquant un glaucome aigu par fermeture de l’angle.
Hypotonie oculaire : Dans l’inflammation aiguë, la pression intraoculaire est souvent basse en raison d’une diminution de la fonction du corps ciliaire.
Signes rares : Vascularite rétinienne, œdème maculaire, hyperfluorescence de la papille optique à l’angiographie à la fluorescéine1)
Les symptômes systémiques comprennent des douleurs lombaires (douleur inflammatoire du dos : aggravée au repos, améliorée par l’exercice), des symptômes de maladie inflammatoire de l’intestin et des lésions cutanées psoriasiques. Dans la spondylarthrite ankylosante, une colonne vertébrale en bambou (bamboo spine) est visible à la radiographie1).
QPourquoi la pression intraoculaire est-elle souvent basse dans l'uvéite ?
A
Dans l’inflammation aiguë, la fonction du corps ciliaire est altérée, ce qui réduit la production d’humeur aqueuse et abaisse la pression intraoculaire. En revanche, l’obstruction du trabéculum par des cellules inflammatoires ou des produits inflammatoires, ou un iris bombé dû à des synéchies postérieures, peut augmenter la pression intraoculaire.
L’AAU associée au HLA-B27 est une uvéite antérieure non infectieuse d’origine immunologique. Les maladies associées au HLA-B27 sont classées parmi les spondyloarthrites séronégatives (SpA). Elles comprennent la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite réactionnelle (anciennement syndrome de Reiter), l’arthrite psoriasique et l’arthrite associée aux MICI. La positivité du HLA-B27 est supérieure à 90 % dans la SA et d’environ 70 % dans l’arthrite réactionnelle.
Spondylarthrite ankylosante (SA) : la plus fréquente. 19,2 à 50 % des patients atteints de SA présentent une uvéite antérieure aiguë. Survient entre 10 et 20 ans, avec un ratio homme/femme de 5:1 à 15:1. HLA-B27 positif dans plus de 90 % des cas.
Psoriasis : association avec une maladie cutanée.
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) : association avec la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn (axe intestin-articulation-œil).
Arthrite réactionnelle (anciennement syndrome de Reiter) : arthrite survenant après une infection. HLA-B27 positif dans environ 70 % des cas.
Même en l’absence de HLA-B27, le tableau clinique de l’uvéite antérieure aiguë peut être difficile à distinguer des cas positifs pour B272).
Tendance à la survenue : l’âge de début se situe souvent entre 20 et 40 ans. Les hommes sont 1,5 à 2,5 fois plus touchés que les femmes. Survient plus fréquemment chez les hommes et les jeunes1).
Collaboration avec d’autres spécialités en cas de SpA1)
En cas de suspicion de SpA, il est important de collaborer avec les spécialistes suivants en parallèle du traitement ophtalmologique :
Rhumatologie orthopédique : forte prévalence de la spondylarthrite ankylosante. Confirmation de la colonne vertébrale en bambou et traitement articulaire.
Gastro-entérologie : association avec la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn.
Médecine interne (collagénoses) : arthrite réactionnelle, gestion de l’introduction des immunosuppresseurs ou des biothérapies.
Dermatologie : association avec le psoriasis
QFaut-il rechercher une association avec une spondyloarthrite ?
A
Le taux d’association avec les SpA (spondyloarthrites) est élevé, de 19,2 à 50 %. En cas de lombalgie inflammatoire (douleur lombaire qui s’aggrave au repos et s’améliore avec l’exercice), un examen approfondi est particulièrement nécessaire. Une consultation conjointe avec un orthopédiste, un gastro-entérologue, un interniste spécialisé en collagénoses et un dermatologue est importante, car un diagnostic et un traitement précoces de la SpA peuvent également prévenir la récidive de l’inflammation oculaire.
Il n’existe pas de critères diagnostiques clairs1). Le diagnostic repose sur une évaluation globale associant une uvéite antérieure aiguë unilatérale non granulomateuse, la présence de HLA-B27 et l’existence ou non d’une SpA associée. Les iritis HLA-B27 positives et négatives sont difficiles à distinguer cliniquement, mais les patients HLA-B27 positifs sont plus souvent des hommes et débutent plus jeunes. Le test HLA n’est pas obligatoire en raison de son coût, mais il est important de rechercher des antécédents de spondylarthrite ankylosante, de maladie inflammatoire chronique intestinale ou de psoriasis, ainsi que des symptômes généraux.
Examens :
Test HLA de classe I : typage HLA-B271)
Radiographie des articulations sacro-iliaques : recherche de spondylarthrite ankylosante. Recherche de colonne vertébrale en bambou (bamboo spine)1)
Angiographie à la fluorescéine : peut montrer une hyperfluorescence de la papille optique1)
Sérologie syphilitique, ACE, lysozyme : exclusion d’une infection ou d’une sarcoïdose
Crises récurrentes d’iritis et d’hypertension oculaire. Absence de synéchies postérieures. Dépigmentation de l’angle 1)
Iridocyclite herpétique
KP graisseux, augmentation de la pression intraoculaire. Atrophie irienne localisée en phase de récupération 1)
Endophtalmie endogène
Antécédents d’utilisation de perfusion intraveineuse ou d’immunodéficience. Chez les patients âgés ou diabétiques, les symptômes systémiques peuvent être absents 1)
Iritis diabétique
Mauvais contrôle glycémique. Diagnostic par examen du fond d’œil et glycémie 1)
Pour l’augmentation de la pression intraoculaire liée à l’inflammation, on utilise des collyres bêta-bloquants et des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique.
Ciclosporine : seul immunosuppresseur approuvé pour l’uvéite au Japon1). Indications : uvéite non infectieuse résistante aux corticoïdes systémiques, difficile à sevrer, ou avec effets secondaires empêchant la poursuite du traitement.
Azathioprine, méthotrexate, etc. ne sont pas couverts par l’assurance maladie1)
Agents biologiques (anti-TNF) :1)
Infliximab : 5 mg/kg en perfusion IV. Première dose, à 2 semaines, à 6 semaines, puis toutes les 8 semaines. Approuvé pour l’uvéite rétinienne réfractaire de la maladie de Behçet.
Adalimumab : 80 mg SC en première dose, 40 mg à 1 semaine, puis 40 mg toutes les 2 semaines SC. Approuvé pour l’uvéite non infectieuse intermédiaire, postérieure ou panuvéite.
Uvéite antérieure isolée non couverte : L’utilisation pour une AAU HLA-B27 isolée n’est pas indiquée. En cas de SpA associée, un anti-TNF peut être introduit pour traiter la SpA, ce qui peut réduire la fréquence des récidives oculaires.
Administration en collaboration avec un service de médecine interne pour les maladies du collagène 1)
QL'uvéite récidive-t-elle immédiatement après l'arrêt du traitement ?
A
L’uvéite antérieure aiguë associée au HLA-B27 est récidivante, mais elle ne récidive pas systématiquement après l’arrêt du traitement. La fréquence moyenne est de 1 à 2 épisodes par an, mais elle varie considérablement selon les individus. En cas de maladie systémique associée (SpA), le traitement de celle-ci (par exemple, les biothérapies) peut également être efficace pour prévenir les récidives oculaires 1).
Le HLA-B27, en tant que molécule de classe I du CMH, forme un trimère (chaîne lourde du CMH, β2-microglobuline et peptide) et présente des antigènes aux lymphocytes T CD8+. La fente de liaison antigénique du HLA-B27 a une composition en acides aminés spécifique. Plusieurs mécanismes ont été proposés, comme le mimétisme moléculaire ou l’hypothèse du mauvais repliement, mais ils ne sont pas complètement élucidés.
Dans les maladies associées au HLA-B27 (corrélation avec la spondylarthrite ankylosante, les MICI, le psoriasis, le syndrome de Reiter), le HLA-B27 est positif dans plus de 90 % des cas de SA et dans environ 70 % des arthrites réactionnelles. L’AAU et la SA présentent des similitudes et des différences génétiques 3).
Le concept d’axe intestin-articulation-œil a été proposé, selon lequel l’inflammation intestinale (MICI) influence l’inflammation articulaire et oculaire. Les altérations du microbiote intestinal pourraient jouer un rôle dans le développement des spondylarthrites et des uvéites.
Pathologie de l’hypopyon : il est principalement composé de neutrophiles, avec une consistance visqueuse et une forme bombée, ce qui reflète un mécanisme différent de l’hypopyon fluide et neutrophilique observé dans la maladie de Behçet.
L’évolution clinique caractérisée par un début aigu, une régression en peu de temps et un caractère récidivant reflète les propriétés d’une réponse immunitaire auto-limitée. Le pronostic visuel est généralement bon avec un traitement approprié, mais la durée de l’inflammation est d’environ 1 à 2 mois, et la guérison prend souvent plus de temps que dans l’iritis de la maladie de Behçet.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
Dans l’uvéite antérieure aiguë associée au HLA-B27, une complication rare de dilatation pupillaire persistante après un épisode inflammatoire aigu a été rapportée. Alkhaldi et al. (2025) ont décrit le cas d’une femme de 38 ans atteinte d’uvéite antérieure récurrente associée au HLA-B27 présentant une mydriase irréversible bilatérale (fixe à 6 mm) 4). Un mécanisme d’ischémie du sphincter irien lors de la combinaison des trois facteurs (uvéite antérieure, élévation de la pression intraoculaire et utilisation de mydriatiques) a été proposé.
Chez les patients atteints d’AAU associée à un SpA, l’adalimumab et l’infliximab réduiraient la fréquence des récidives, selon des rapports croissants. Cependant, l’indication pour l’AAU isolée reste au stade de la recherche au niveau international. L’impact des anti-IL-17 (sécukinumab, etc.) indiqués pour la SpA sur les récidives d’AAU est une question à étudier à l’avenir 1).
Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-388.
Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, Martin TM, Evans DM, Leo P, et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:140-151.
Alkhaldi HM, Alsakran WA, Magliyah MS. Persistent pupillary dilation and irreversible mydriasis in HLA-B27-associated uveitis. Cureus. 2025;17(8):e89830.
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