یووئیت قدامی حاد مرتبط با HLA-B27 (HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU) یک یووئیت قدامی غیرگرانولوماتوز حاد و عودکننده است که در افراد HLA-B27 مثبت شایع است. یووئیت قدامی حاد یک التهاب عمدتاً بخش قدامی چشم است که به صورت حاد شروع میشود و علاوه بر اختلال بینایی، اغلب با درد شدید چشم همراه است. اغلب با بیماریهای سیستمیک مختلف همراه است و اغلب HLA-B27 مثبت است. در این موارد، یووئیت مرتبط با HLA-B27 مثبت نامیده میشود، اما اغلب با سایر بیماریهای مرتبط با HLA-B27 مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان، بیماری رایتر، آرتریت پسوریاتیک و بیماری التهابی روده همراه است.
حدود 50٪ از کل یووئیت قدامی حاد با HLA-B27 مرتبط است و به عنوان شایعترین علت قابل شناسایی یووئیت غیرعفونی در جهان شناخته میشود2). در یک مطالعه آیندهنگر در سال 2009، یووئیت قدامی حاد 6.6٪ (250 از 3060 مورد) از کل یووئیتها و یووئیت مرتبط با HLA-B27 1.5٪ (46 از 3060 مورد) را تشکیل داد1).
توزیع قومی HLA-B27:
| قومیت/منطقه | میزان مثبت بودن HLA-B27 |
|---|---|
| قبیله پاوایی پاپوآ گینه نو | 53٪ |
| قبیله هایدا کانادا | 50٪ |
| شمال اسکاندیناوی | 14-16٪ |
| سفیدپوستان (قفقازی) | 8-10٪ |
| سفیدپوستان غیر اسپانیایی (ایالات متحده) | 7.5٪ |
| آفریقایی-آمریکاییها | 2-4٪ |
لوکوس ژنی HLA-B آنتیژنهای سطحی MHC کلاس I را کد میکند که آنتیژنها را به سلولهای CD8+ T ارائه میدهند و بیش از 105 زیرگروه و 132 آلل ژنی دارد. ترکیب اسیدهای آمینه در شیار اتصال آنتیژن HLA-B27 اختصاصی است و نقش آن در پاسخ خودایمنی پیشنهاد شده است.
در ژاپن، فراوانی AAU مرتبط با HLA-B27 کمتر از کشورهای غربی گزارش شده است. میزان مثبت بودن HLA-B27 و نسبت آن در کل یووئیتها بسته به جمعیت مورد مطالعه و سیستم تشخیصی بسیار متفاوت است 1, 2). فاصله بین حملات از چند ماه تا چند سال متغیر است 1). مطالعات تحلیل ژنتیکی شباهتها و تفاوتهای ژنتیکی بین AAU و اسپوندیلیت آنکیلوزان را گزارش کردهاند 3).
اکثر افراد HLA-B27 مثبت به یووئیت مبتلا نمیشوند. HLA-B27 یک عامل ژنتیکی است که حساسیت به بیماری را افزایش میدهد و عوامل محیطی و ایمنی دیگر نیز در بروز بیماری نقش دارند. برخی موارد یووئیت بدون بیماری سیستمیک همراه رخ میدهد.
شروع ناگهانی علائم یک طرفه مشخصه این بیماری است.
اپیزودهای التهابی معمولاً ظرف ۲ ماه فروکش میکنند و به طور متوسط ۱ تا ۲ بار در سال عود میکنند. اغلب به طور متناوب چشم چپ و راست را درگیر میکنند و درگیری همزمان دو چشم بسیار نادر است.
یافتههای اتاق قدامی
سلولهای التهابی و شراره در اتاق قدامی: تعداد زیادی سلول التهابی و فیبرین اتاق قدامی را پر میکند.
آمپیم اتاق قدامی: عمدتاً از فیبرین تشکیل شده و چسبناک است و اغلب به شکل نامنظم با مرکز کمی برجسته دیده میشود1). ممکن است با آمپیم زاویه همراه باشد1).
فیبرین در اتاق قدامی: به عنبیه یا سطح قدامی عدسی میچسبد و به طور موقت ناحیه مردمک را میپوشاند و باعث کاهش بینایی میشود.
رسوبات پشت قرنیه (KP) و ادم قرنیه: همراه با KPهای غیرگرانولوماتوز ریز، چینهای غشای دسمه و ادم قرنیه1).
یافتههای عنبیه و زاویه
چسبندگی خلفی عنبیه: با فراوانی بالا تشکیل میشود. در صورت باقی ماندن کدورت زجاجیه قدامی، بهبود بینایی ممکن است چند هفته پس از کاهش التهاب به تأخیر بیفتد1).
برآمدگی عنبیه (iris bombé): اگر چسبندگی خلفی عنبیه محیطی شود، جریان مایع اتاق قدامی مسدود شده و باعث گلوکوم زاویه بسته حاد میشود.
کاهش فشار داخل چشم: در التهاب حاد، به دلیل کاهش عملکرد جسم مژگانی، فشار داخل چشم اغلب کاهش مییابد.
یافتههای نادر: واسکولیت شبکیه، ادم ماکولا، هیپرفلورسانس دیسک بینایی در آنژیوگرافی فلورسئین1)
علائم سیستمیک شامل کمردرد (کمردرد التهابی: بدتر در حالت استراحت، بهتر با حرکت)، علائم بیماری التهابی روده و بثورات پسوریازیس است. در اسپوندیلیت آنکیلوزان، ستون فقرات بامبو (bamboo spine) در رادیوگرافی دیده میشود1).
در التهاب حاد، عملکرد جسم مژگانی مختل شده و تولید مایع داخل چشمی (زلالیه) کاهش مییابد، بنابراین فشار چشم تمایل به کاهش دارد. از سوی دیگر، انسداد شبکه ترابکولار توسط سلولهای التهابی یا محصولات التهابی، یا بروز iris bombé به دلیل چسبندگی عنبیه به عدسی، باعث افزایش فشار چشم میشود.
یووئیت قدامی مرتبط با HLA-B27 یک یووئیت قدامی غیرعفونی است که توسط مکانیسمهای ایمونولوژیک ایجاد میشود. بیماریهای مرتبط با HLA-B27 در گروه اسپوندیلوآرتروپاتیهای سرم منفی (SpA) طبقهبندی میشوند. این گروه شامل اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت واکنشی (بیماری رایتر سابق)، آرتریت پسوریاتیک و آرتریت مرتبط با بیماری التهابی روده است. میزان مثبت بودن HLA-B27 در اسپوندیلیت آنکیلوزان بیش از 90% و در آرتریت واکنشی حدود 70% است.
بیماریهای سیستمیک مرتبط (اسپوندیلوآرتروپاتیها):
حتی در موارد HLA-B27 منفی، گاهی تشخیص یووئیت قدامی حاد از موارد مثبت تنها بر اساس تصویر بالینی دشوار است 2).
تمایل به بروز: سن شروع بیشتر بین 20 تا 40 سال است. مردان 1.5 تا 2.5 برابر بیشتر از زنان مبتلا میشوند. بروز در مردان و سنین پایین بیشتر است 1).
در صورت مشکوک بودن به همراهی SpA، همکاری با متخصصان زیر همزمان با درمان چشمی اهمیت دارد.
میزان همراهی با SpA (اسپوندیلوآرتروپاتی) 19.2 تا 50 درصد بالا است. در صورت وجود کمردرد التهابی (درد کمری که در حالت استراحت بدتر و با حرکت بهبود مییابد) به ویژه نیاز به بررسی دقیق است. همکاری با پزشکان ارتوپد، گوارش، روماتولوژی و پوست مهم است و تشخیص و درمان زودهنگام SpA ممکن است از عود التهاب چشم جلوگیری کند.
معیار تشخیصی مشخصی وجود ندارد1). تشخیص بر اساس ترکیب یووئیت قدامی غیرگرانولوماتوز حاد یک طرفه، مثبت بودن HLA-B27 و وجود SpA است. افتراق بالینی بین عنبیههای HLA-B27 مثبت و منفی دشوار است، اما بیماران HLA-B27 مثبت اغلب مردان جوان هستند. آزمایش HLA به دلیل هزینه الزامی نیست، اما بررسی سابقه پزشکی و علائم سیستمیک برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان، بیماری التهابی روده و پسوریازیس مهم است.
آزمایشها:
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| بیماری بهجت | هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) سطح نیو (نیو) تشکیل میدهد و با تغییر وضعیت بدن به راحتی جابهجا میشود. در بخش خلفی چشم، لکههای اگزوداتیو شبکیه و خونریزی 1) |
| نکروز حاد شبکیه | ضایعات زرد-سفید مشخص در محیط شبکیه. رسوبات چربیمانند (KP) 1) |
| سندرم پوسنر-شلوسمن | حملات مکرر ایریت و افزایش فشار چشم. عدم وجود چسبندگی عنبیه به عدسی. از دست دادن رنگدانه در زاویه 1) |
| ایریدوسیکلیت هرپسی | رسوبات چربیمانند (KP)، افزایش فشار چشم. آتروفی موضعی عنبیه در دوره بهبودی 1) |
| اندوفتالمیت درونزا | سابقه استفاده از IVH یا نقص ایمنی. در بیماران مسن یا مبتلا به دیابت، ممکن است علائم سیستمیک اندک باشد 1) |
| ایریدوسیکلیت دیابتی | کنترل ضعیف قند خون. با معاینه فوندوس و آزمایش قند خون افتراق داده میشود 1) |
هدف درمان، فروکش سریع التهاب حاد و پیشگیری از عوارض است.
قطره استروئیدی (خط اول درمان):
قطرههای گشادکننده مردمک:
تزریق زیر ملتحمه (در صورت التهاب شدید و درد شدید):
تزریق زیر تانون خلفی: تریامسینولون استونید 20 میلیگرم/0.5 میلیلیتر. در موارد همراه با ادم ماکولا استفاده میشود1).
استروئید خوراکی (کاهش تدریجی): قرص پردنین (پردنیزولون 5 میلیگرم) 30 میلیگرم در روز به مدت 3 روز، سپس 20 میلیگرم به مدت 3 روز، سپس 10 میلیگرم به مدت 3 روز.
برای افزایش فشار چشم ناشی از التهاب، از قطرههای بتا بلوکر و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز استفاده میشود.
داروهای سرکوبکننده ایمنی:
داروهای بیولوژیک (مهارکنندههای TNF): 1)
یووئیت قدامی حاد مرتبط با HLA-B27 عودکننده است، اما لزوماً پس از قطع درمان عود نمیکند. به طور متوسط سالی ۱ تا ۲ بار عود شایع است، اما فراوانی عود در افراد مختلف بسیار متفاوت است. در صورت وجود بیماری سیستمیک (SpA)، درمان آن (مانند داروهای بیولوژیک) ممکن است در کنترل عودهای چشمی نیز مؤثر باشد1).
HLA-B27 به عنوان یک مولکول کلاس I MHC، یک تریمر (زنجیره سنگین MHC، بتا-۲ میکروگلوبولین و پپتید) تشکیل میدهد و آنتیژن را به سلولهای CD8+ T ارائه میکند. شیار اتصال آنتیژنی HLA-B27 دارای ترکیب اسید آمینه خاصی است و فرضیههای متعددی مانند «شبهسازی مولکولی» و «تاخوردگی نادرست» مطرح شده است، اما به طور کامل روشن نشده است.
در بیماریهای مرتبط با HLA-B27 (AS، IBD، پسوریازیس، سندرم رایتر)، HLA-B27 در بیش از ۹۰٪ موارد AS و حدود ۷۰٪ موارد آرتریت واکنشی مثبت است. AAU و AS شباهتها و تفاوتهای ژنتیکی دارند3).
مفهوم محور روده-مفصل-چشم مطرح شده است که بر اساس آن التهاب روده (IBD) بر التهاب مفصل و چشم تأثیر میگذارد و تغییر در میکروبیوم روده ممکن است در بروز اسپوندیلوآرتریت و یووئیت نقش داشته باشد.
پاتولوژی هیپوپیون قدامی: عمدتاً نوتروفیلها با قوام چسبناک و برجسته - که با هیپوپیون رقیق و نوتروفیلی در بیماری بهجت متفاوت است.
سیر بالینی شروع حاد، فروکش در مدت کوتاه و عودکننده بودن، ویژگیهای پاسخ ایمنی خودمحدودشونده را منعکس میکند. پیشآگهی بینایی با درمان مناسب عموماً خوب است، اما مدت التهاب معمولاً ۱ تا ۲ ماه طول میکشد که در مقایسه با ایریتیس در بیماری بهجت، بهبودی زمانبرتر است.
در یووئیت قدامی حاد مرتبط با HLA-B27، یک عارضه نادر گشاد شدن مداوم مردمک پس از دوره التهاب حاد گزارش شده است. Alkhaldi و همکاران (2025) موردی از یک زن 38 ساله با یووئیت قدامی عودکننده مرتبط با HLA-B27 را گزارش کردند که در آن گشاد شدن غیرقابل برگشت مردمک (6 میلیمتر ثابت) در هر دو چشم مشاهده شد 4). مکانیسمی پیشنهاد شده است که در آن همپوشانی سه عامل یووئیت قدامی، افزایش فشار داخل چشم و استفاده از داروهای گشادکننده مردمک منجر به ایسکمی اسفنکتر عنبیه میشود.
گزارشها در مورد کاهش دفعات عود AAU در بیماران مبتلا به SpA با استفاده از آدالیموماب و اینفلیکسیماب در حال افزایش است. با این حال، استفاده از این داروها برای AAU به تنهایی هنوز در سطح بینالمللی در مرحله تحقیقاتی است. تأثیر مهارکنندههای IL-17 (مانند سکوسینوماب) در درمان AS بر عود AAU موضوعی برای بررسی در آینده است 1).
