بیماریهای اورژانسی چشم اصطلاحی است برای بیماریهای چشمی با فوریت بالا که تأخیر در درمان مناسب میتواند منجر به اختلال بینایی غیرقابل برگشت یا نابینایی شود. چشم از بافت عصبی ظریف تشکیل شده است و تحمل بسیار کمی در برابر ایسکمی، ضربه و افزایش ناگهانی فشار داخل چشم دارد.
نکته مهم در اورژانسهای چشم این است که چندین بیماری وجود دارند که «مسابقه با زمان» هستند. در انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO)، سلولهای گانگلیونی شبکیه در عرض ۹۰ تا ۲۴۰ دقیقه از شروع علائم دچار نکروز غیرقابل برگشت میشوند 1) و مفهوم «time is vision» معادل «time is brain» در سکته مغزی مطرح میشود. در حمله حاد گلوکوم زاویه بسته، فشار داخل چشم به ۶۰ تا ۸۰ میلیمتر جیوه میرسد و در صورت عدم درمان سریع، آسیب عصب بینایی غیرقابل برگشت میشود 2). در آسیبهای شیمیایی (به ویژه قلیایی)، نفوذپذیری بالاست و شستشوی فراوان چشم بلافاصله پس از آسیب، پیشآگهی را تعیین میکند 3). در جداشدگی شبکیه، جراحی قبل از درگیری ماکولا (macula-on) پیشآگهی بینایی را به طور قابل توجهی بهبود میبخشد، بنابراین تشخیص زودهنگام علائم هشداردهنده ضروری است 4).
از سوی دیگر، نوروپاتی ایسکمیک قدامی عصب بینایی، نوریت بینایی و زخم قرنیه از جمله بیماریهای نیمهاورژانسی هستند که میتوان در همان روز یا روز بعد به آنها رسیدگی کرد. تمایز دقیق سطح فوریت، اولین گام برای حفظ بینایی بیمار است.
Qاگر ناگهان یک چشمم را نبینم چه کار کنم؟
A
از دست دادن ناگهانی و بدون درد بینایی یک چشم میتواند ناشی از انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) باشد. در CRAO، نکروز غیرقابل برگشت سلولهای گانگلیونی شبکیه در عرض ۹۰ تا ۲۴۰ دقیقه از شروع علائم آغاز میشود 1) و مراجعه فوری به اورژانس چشم ضروری است. CRAO با سکته مغزی نیز ارتباط نزدیکی دارد و حدود ۲۵٪ موارد تنگی کاروتید همطرف دیده میشود 5)، بنابراین در برخی موارد انتقال اورژانسی (تماس با ۱۱۹) ترجیح داده میشود. به هیچ وجه «منتظر ماندن و بررسی وضعیت» نکنید و سریعاً به پزشک مراجعه کنید.
عکس فوندوس انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO): سفید شدن شبکیه به جز ناحیه توزیع شریان مژگانی-شبکیهای (فلش سیاه) و لکه قرمز گیلاسی
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
سفید شدن کل شبکیه به جز ناحیه توزیع شریان مژگانی-شبکیهای (فلش سیاه) و برجستگی نسبی قرمزی فووئا، یافته فوندوس معمول CRAO که با لکه قرمز گیلاسی در بخش «۲. علائم و بیماریهای فوقاضطراری» مطابقت دارد.
بیماریهای زیر فوقاضطراری هستند که درمان در «چند ساعت» تأثیر زیادی بر پیشآگهی بینایی دارد.
① انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO)
علائم: از دست دادن ناگهانی و بدون درد بینایی در یک چشم. نقص نسبی مردمک آوران (RAPD) مثبت.
دلیل فوریت: شبکیه توسط شریان انتهایی تغذیه میشود و تحمل ایسکمی بسیار پایین است. سلولهای گانگلیونی شبکیه در ۹۰ تا ۲۴۰ دقیقه پس از شروع به طور غیرقابل برگشتی نکروز میشوند 1). به این حالت «سکته شبکیه» (retinal stroke) گفته میشود 5).
درمان: ماساژ کره چشم، تزریق داخل زجاجیه، ترومبولیز داخل شریانی (tPA، در عرض ۴٫۵ ساعت از شروع) 1). همکاری با نورولوژی برای بررسی سکته مغزی ضروری است.
② حمله حاد گلوکوم زاویه بسته
علائم: درد شدید چشم، سردرد، تهوع و استفراغ، تاری دید به دلیل ادم قرنیه، قرمزی چشم. افزایش ناگهانی فشار داخل چشم به ۶۰-۸۰ میلیمتر جیوه 2).
دلیل فوریت: ایسکمی عصب بینایی ناشی از فشار بالای چشم به سرعت پیشرفت میکند و تأخیر در درمان منجر به آسیب غیرقابل برگشت عصب بینایی میشود 2). خطر تشخیص اشتباه به عنوان بیماری گوارشی یا عروق مغزی به دلیل استفراغ و سردرد وجود دارد 2).
علائم (ترتیب علائم اولیه): فتوپسی (دیدن جرقههای نور) → افزایش ناگهانی مگسپران → نقص میدان بینایی (مانند پایین آمدن پرده) 4).
دلیل فوریت: اگر ماکولا جدا شود، بهبود بینایی محدود میشود. جراحی قبل از جداشدگی ماکولا (macula-on) پیشآگهی بینایی را به طور قابل توجهی بهبود میبخشد 4). خطر در نزدیکبینی شدید، پس از جراحی آب مروارید و پس از ضربه افزایش مییابد 4).
علائم: قرار گرفتن چشم در معرض مواد شیمیایی، ورود جسم خارجی، ضربه به چشم. درد شدید، اشکریزی، فتوفوبی، کاهش بینایی.
دلیل فوریت: در سوختگیهای قلیایی، واکنش صابونیسازی چربیها باعث نفوذ به لایههای عمیق بافت، رسیدن به استرومای قرنیه، اتاق قدامی و عدسی میشود3). سوختگیهای اسیدی به دلیل انعقاد پروتئینها که اثر خودمحدودکننده دارد، به عمق سوختگیهای قلیایی نفوذ نمیکنند3).
اقدام اولیه: شستشوی فوری و فراوان چشم در محل حادثه (حتی با آب لولهکشی). شستشوی مداوم حداقل ۳۰ دقیقه3). ارزیابی شدت با طبقهبندی Roper-Hall یا Dua3).
⑤ سلولیت اربیت
علائم: تورم پلک، تب، بیرونزدگی چشم، محدودیت حرکت چشم، کاهش بینایی.
دلیل فوریت: شایعترین علت انتشار از سینوزیت است و در کودکان شایعتر است6). پیشرفت به ترومبوز سینوس کاورنوس یک وضعیت تهدیدکننده حیات است6).
درمان: آنتیبیوتیک وسیعالطیف وریدی (بستری). در صورت تشکیل آبسه، درناژ جراحی6).
بیماریهای زیر جزو موارد نیمهفوری هستند که نیاز به مراجعه به چشمپزشک در همان روز یا روز بعد دارند. به اندازه موارد فوری اضطراری نیستند، اما در صورت نادیده گرفتن، خطر آسیب غیرقابل برگشت وجود دارد.
⑥ نوروپاتی ایسکمیک قدامی عصب بینایی (AION) و نوریت بینایی
AION: شروع حاد در سن بالای ۵۰ سال. اغلب همیانوپسی تحتانی7). در نوع آرتریتی (مرتبط با آرتریت سلول ژانت: GCA)، رد آرتریت تمپورال فوری است و نیاز به اندازهگیری ESR و CRP و تجویز سریع کورتیکواستروئید دارد7). به دلیل خطر درگیری چشم مقابل، اقدام فوری لازم است.
نوریت بینایی: در زنان جوان شایعتر است. کاهش حاد بینایی همراه با درد در حین حرکت چشم. ارتباط با مولتیپل اسکلروزیس (MS) مهم است و نیاز به MRI برای بررسی ضایعات سیستم عصبی مرکزی دارد8).
فلج عصب حرکتی چشم همراه با گشادی مردمک، احتمال آنوریسم شریان ارتباطی خلفی را قبل از پارگی مطرح میکند. جستجوی فوری آنوریسم با MRI/MRA و CTA سر ضروری است9).
در فلج عصب حرکتی چشم دیابتی، معمولاً مردمک درگیر نمیشود که به تمایز از آنوریسم کمک میکند9).
در یک مطالعه مبتنی بر جمعیت در JAMA Ophthalmology، در ۶.۴٪ موارد فلج اکتسابی عصب حرکتی چشم، آنوریسم تأیید شد9).
⑧ اسکلریت خلفی و نوریت اپتیک (درد شدید در پشت چشم)
افزایش درد با حرکت چشم یک یافته مشخص است.
در سونوگرافی B-scan ضخیم شدن صلبیه و تجمع مایع در فضای تنون خلفی (علامت T) مشاهده میشود8).
بخش اورژانس چشم بیمارستانهای دانشگاهی و بیمارستانهای عمومی به عنوان مراکز مناسب با خدمات ۲۴ ساعته مناسب هستند. در صورت داشتن چشمپزشک معالج، بهتر است شماره تماس اضطراری را از قبل بررسی کنید. در شبها و تعطیلات، در صورت مشکوک بودن به CRAO (از دست دادن ناگهانی و بدون درد بینایی) یا قرار گرفتن چشم در معرض مواد شیمیایی، مهم است که بدون انتظار برای باز شدن مطب چشمپزشکی، با شماره ۱۱۹ درخواست انتقال اورژانسی دهید. همچنین استفاده از اطلاعات اورژانس پزشکی منطقه (مانند #۷۱۱۹) برای یافتن نزدیکترین مرکز قابل ارائه خدمات مؤثر است.
در اورژانسهای چشم، اقدامات اولیه مناسب بلافاصله پس از آسیب میتواند تأثیر زیادی بر پیشآگهی نهایی بینایی داشته باشد. آگاهی دقیق از کمکهای اولیه برای خود بیمار، خانواده و پرسنل غیرچشمپزشکی ضروری است.
سیر ادم قرنیه پس از آسیب شیمیایی: از ادم شدید پارانشیم و چینهای غشای دسمه بلافاصله پس از آسیب تا شفاف شدن پس از ۶ ماه
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
سیر ادم شدید قرنیه و چینهای غشای دسمه که بلافاصله پس از آسیب شیمیایی رخ داده و پس از ۶ ماه به شفافیت میرسد، با تصاویر اسلیت لمپ و دادههای ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) نشان داده شده است. این تصویر با هدف و پیشآگهی اقدامات اولیه در آسیب شیمیایی که در بخش «۵. اصول اولیه کمکهای اولیه» بحث شده است، مطابقت دارد.
زمان از آسیب تا شروع شستشو به طور مستقیم با سرعت بازگشت pH سطح چشم و پیشآگهی نهایی مرتبط است 3).
بلافاصله در محل آسیب، شستشوی چشم را با مقدار زیادی آب لولهکشی شروع کنید (در صورت نبود محلول شستشوی مخصوص، آب لولهکشی قابل قبول است)
چشم را در حالت باز بشویید (در صورت امکان پلکها را برگردانید)
حداقل ۳۰ دقیقه شستشوی مداوم انجام دهید
همزمان با شستشو به اورژانس مراجعه کنید (نیازی به صبر برای اتمام شستشو نیست)
هنگام مراجعه، ماده شیمیایی آسیبرسان (قلیایی یا اسیدی، نام محصول) را مشخص کنید
pH را پس از شستشو بررسی کنید (هدف: pH ۷.۰ تا ۷.۴) 3)
آسیب نافذ (ناشی از اشیاء تیز): به کره چشم فشار وارد نکنید. چشم را با یک فنجان تمیز یا محافظ بپوشانید و بدون فشار منتقل کنید11). از ریختن قطره چشم یا فشار با گاز خودداری کنید.
آسیب غیرنافذ (ضربه): خنکسازی و استراحت. در صورت وجود علائم پارگی کره چشم مانند کاهش فشار چشم، خونریزی اتاق قدامی یا بیرونزدگی زجاجیه، فوراً به اورژانس منتقل کنید11).
جسم خارجی روی سطح چشم: با اشک مصنوعی یا آب تمیز بشویید. اجسام خارجی که عمیق فرو رفتهاند را به زور خارج نکنید11).
OCT بخش قدامی چشم (AS-OCT) در گلوکوم زاویه بسته حاد: بسته شدن زاویه در هر دو چشم و کاهش قابل توجه عمق اتاق قدامی
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
OCT بخش قدامی چشم (AS-OCT) انجام شده در مرحله حاد، بسته شدن زاویه در هر دو چشم (a و b) و کاهش قابل توجه عمق اتاق قدامی (c) را نشان میدهد. این تصویر با مکانیسم انسداد مسیر خروج زلالیه در گلوکوم زاویه بسته حاد که در بخش «6. پاتوفیزیولوژی» بحث شده، مطابقت دارد.
به پشت دراز نکشید؛ در حالت نشسته یا نیمهنشسته بمانید
از محیط تاریک خودداری کنید (گشاد شدن مردمک در تاریکی علائم را بدتر میکند)
سریعاً به اورژانس چشم پزشکی مراجعه کنید
قطرههای تنگکننده مردمک (پیلوکارپین) باید پس از مراجعه به چشم پزشک توسط وی تجویز شود؛ از خوددرمانی خودداری کنید
Qاگر ماده شیمیایی وارد چشم شد، ابتدا چه باید کرد؟
A
اولویت اول شروع فوری شستشوی چشم با آب فراوان لولهکشی است3). حتی اگر محلول شستشوی مخصوص در دسترس نباشد، آب لولهکشی یا آب بطری کافی است. حداقل ۳۰ دقیقه به طور مداوم با چشم باز بشویید. در حین شستشو به اورژانس مراجعه کنید. مواد شیمیایی قلیایی (مانند آهک، سیمان، پاککننده کپک، سفیدکننده و غیره) به ویژه خطرناک هستند و نیاز به اقدام فوری بیشتری دارند. در هنگام مراجعه، نام محصول شیمیایی را به پزشک اطلاع دهید.
شبکیه توسط شریانهای انتهایی (با آناستوموز ضعیف بین شریانها) تغذیه میشود و تحمل آن نسبت به ایسکمی کمتر از مغز است 1). سلولهای گانگلیونی شبکیه ۹۰ تا ۲۴۰ دقیقه پس از شروع ایسکمی به طور غیرقابل برگشتی نکروز میشوند 1). به دلیل این ویژگی بیولوژیکی، به آن «سکته مغزی چشم» (retinal stroke) گفته میشود 5) و نیاز به اقدام در مرحله فوقحاد مشابه سکته مغزی دارد. حدود ۲۵٪ موارد CRAO با تنگی شریان کاروتید داخلی همطرف همراه است و خطر بروز همزمان یا متوالی سکته مغزی وجود دارد، بنابراین همکاری با متخصص مغز و اعصاب ضروری است 5).
در داخل چشم، زلالیه توسط جسم مژگانی تولید میشود و از طریق زاویه (محل اتصال عنبیه و قرنیه) خارج میشود تا فشار داخل چشم حفظ شود. در گلوکوم زاویه بسته حاد، مسیر زیر طی میشود: بلوک مردمک (چسبندگی سطح پشتی عنبیه به سطح جلوی عدسی) ← افزایش فشار اتاق خلفی ← برآمدگی عنبیه به جلو (بمباج عنبیه) ← بسته شدن سریع زاویه محیطی ← عدم خروج زلالیه ← افزایش ناگهانی فشار داخل چشم (۶۰-۸۰ میلیمتر جیوه) 2). فشار بالای چشم جریان خون در سر عصب بینایی را مختل میکند و آسیب ایسکمیک عصب بینایی در صورت تأخیر در درمان غیرقابل برگشت میشود 2).
آسیب قلیایی (آهک، سیمان، پاککنندههای کپک و غیره): یون هیدروکسید (OH⁻) باعث واکنش صابونی شدن چربیها شده و غشای سلولی را حل کرده و به عمق بافت نفوذ میکند. ممکن است به استرومای قرنیه، اتاق قدامی، عدسی و جسم مژگانی برسد. به دلیل تداوم نفوذ، پیشآگهی به ویژه نامطلوب است 3).
آسیب اسیدی (اسید سولفوریک، اسید کلریدریک و غیره): یون هیدروژن (H⁺) باعث انعقاد پروتئینها میشود و لایه منعقد شده تا حدودی از نفوذ بیشتر جلوگیری میکند (اثر خودمحدودکننده). نفوذ در مقایسه با قلیایی سطحیتر است 3).
شستشوی چشم برای بازگرداندن pH به ۷.۰-۷.۴ اولین گام برای توقف پیشرفت آسیب بافتی است 3).
در جداشدگی رگماتوژن شبکیه، مایع ناشی از مایع شدن زجاجیه از طریق پارگی وارد فضای زیر شبکیه شده و جداشدگی بین شبکیه حسی و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) گسترش مییابد 4). ماکولا (ناحیه خلفی شامل حفره مرکزی) مهمترین ناحیه از نظر عملکرد بینایی است و اگر جدا شود، آسیب غیرقابل برگشت به سلولهای گیرنده نور آغاز میشود. در جراحی قبل از جداشدگی ماکولا (macula-on surgery)، دید پس از عمل اغلب به ۱.۰ یا بهتر بازمیگردد، در حالی که پس از جداشدگی ماکولا (macula-off)، بهبود دید معمولاً محدود است 4).
در مورد اثربخشی ترومبولیز داخل شریانی (فعالکننده پلاسمینوژن بافتی: tPA) برای CRAO، بهبود بینایی با تجویز در عرض 4.5 ساعت از شروع علائم گزارش شده است 1). با این حال، ارزیابی عوارض از جمله خطر خونریزی ضروری است و در حال حاضر کارآزماییهای تصادفیسازی شده بزرگ برای تأیید اثربخشی و ایمنی ادامه دارد. کاربرد پروتکل مدیریت حاد مشابه سکته مغزی در چشمپزشکی در حال بررسی است 5).
تریاژ اورژانسی با چشمپزشکی از راه دور (تلهافتالمولوژی)
سیستمهای تصویربرداری از فوندوس از راه دور و تریاژ از راه دور با استفاده از تلفنهای هوشمند و تبلتها در حال توسعه هستند 12). در مناطقی که چشمپزشک حضور ندارد یا در ساعات شب، تصاویر فوندوس گرفته شده توسط غیرچشمپزشکان به صورت بلادرنگ توسط چشمپزشک تفسیر و فوریت آن تعیین میشود. این سیستم در مرحله آزمایشی قرار دارد.
خودآزمایی ساده بینایی و میدان بینایی با تلفن هوشمند
ابزارهای اندازهگیری ساده بینایی و میدان بینایی با استفاده از اپلیکیشنهای تلفن هوشمند به طور فعال در حال توسعه هستند 12). انتظار میرود که برای تشخیص زودهنگام جداشدگی شبکیه و پایش روزانه نقص میدان بینایی کاربرد داشته باشند، اما دقت آنها به عنوان جایگزین تجهیزات تخصصی همچنان نیاز به تأیید دارد.
تشخیص خودکار اورژانسهای چشمی با تصویربرداری مبتنی بر هوش مصنوعی
تجزیه و تحلیل تصاویر فوندوس با هوش مصنوعی مبتنی بر یادگیری عمیق نه تنها برای رتینوپاتی دیابتی، بلکه برای تشخیص خودکار گلوکوم، AMD، CRAO و جداشدگی شبکیه نیز در حال گسترش است 12). استفاده از آن در غربالگری اورژانس و مراقبتهای اولیه میتواند تریاژ مناسب به چشمپزشک را کارآمدتر کند.
Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):376-391.
Lam DS, Tham CC, Lai JS, et al. Current approaches to the management of acute primary angle closure. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):104-109.
Eslani M, Baradaran-Rafii A, Movahedan A, et al. The ocular surface chemical burns. J Ophthalmol. 2014;2014:196827.
Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment — an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-21.
Biousse V, Nahab F, Newman NJ. Management of acute retinal ischemia: follow the guidelines! Ophthalmology. 2018;125(10):1597-1607.
Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(8):695-699.
Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies — where are we now? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(8):1873-1884.
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588.
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, et al. Incidence and etiologies of acquired third nerve palsy using a population-based method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103(2):240-243.
Salongcay RP, Silva PS. The role of teleophthalmology in the management of diabetic retinopathy. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2018;7(1):17-21.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
