Неотложные офтальмологические заболевания — это общий термин для высокосрочных глазных болезней, при которых задержка соответствующего лечения может привести к необратимой потере зрения или слепоте. Глаз состоит из нежной нервной ткани и обладает крайне низкой устойчивостью к ишемии, травмам и резкому повышению внутриглазного давления.
Особенно важным моментом в неотложной офтальмологии является то, что существует несколько заболеваний, при которых время играет решающую роль. При окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС) считается, что необратимый некроз ганглиозных клеток сетчатки начинается в течение 90–240 минут после начала симптомов 1), что устанавливает концепцию «time is vision», аналогичную «time is brain» при инфаркте мозга. При остром приступе закрытоугольной глаукомы внутриглазное давление достигает 60–80 мм рт. ст., и без быстрого лечения повреждение зрительного нерва становится необратимым 2). При химических травмах (особенно щелочах) проникающая способность высока, и обильное промывание глаз сразу после травмы определяет прогноз 3). При отслойке сетчатки операция до отслойки макулы (macula-on) значительно улучшает зрительный прогноз, поэтому раннее распознавание предвестников необходимо 4).
С другой стороны, передняя ишемическая оптическая нейропатия, оптический неврит и язва роговицы являются полу-неотложными заболеваниями, которые можно лечить в течение 24 часов. Точное различие степени срочности — первый шаг к сохранению зрения пациента.
QЧто делать, если внезапно перестал видеть один глаз?
A
Внезапная безболезненная потеря зрения на один глаз может быть вызвана окклюзией центральной артерии сетчатки (ОЦАС). При ОЦАС считается, что необратимый некроз ганглиозных клеток сетчатки начинается в течение 90–240 минут после начала симптомов 1), и необходимо немедленно обратиться в офтальмологическую неотложную помощь. ОЦАС также тесно связана с инфарктом мозга: примерно в 25% случаев выявляется ипсилатеральный стеноз сонной артерии 5), поэтому может быть предпочтительнее вызвать скорую помощь (номер 119). Ни в коем случае не «наблюдать» — немедленно обратиться к врачу.
2. Наиболее срочные симптомы и заболевания (немедленное обращение)
Фотография глазного дна при окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС): побледнение сетчатки за исключением зоны, кровоснабжаемой цилиоретинальной артерией (черная стрелка), и вишнево-красное пятно
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
Побледнение всей сетчатки за исключением зоны цилиоретинальной артерии (черная стрелка) и относительное покраснение фовеа: типичная картина глазного дна при ОЦАС, соответствующая вишнево-красному пятну. Данное изображение относится к окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС), рассматриваемой в разделе «2. Наиболее срочные симптомы и заболевания».
Следующие заболевания являются крайне неотложными, когда лечение «в течение нескольких часов» существенно влияет на зрительный прогноз.
Причина неотложности : Сетчатка кровоснабжается концевыми артериями и имеет крайне низкую толерантность к ишемии. В течение 90–240 минут после начала происходит необратимый некроз ганглиозных клеток сетчатки 1). Это называют «ретинальным инсультом» (глазным инсультом) 5).
Лечение : Массаж глазного яблока, парацентез передней камеры, внутриартериальный тромболизис (тPA, в течение 4,5 часов после начала) 1). Для поиска сопутствующего инфаркта мозга необходима координация с неврологом.
② Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Симптомы : Сильная боль в глазу, головная боль, тошнота и рвота, затуманивание зрения из-за отека роговицы, покраснение. Резкое повышение внутриглазного давления до 60–80 мм рт. ст. 2).
Причина неотложности : Ишемия зрительного нерва из-за высокого внутриглазного давления быстро прогрессирует, и задержка лечения приводит к необратимому повреждению зрительного нерва 2). Обратите внимание на риск ошибочного диагноза желудочно-кишечного или цереброваскулярного заболевания из-за рвоты и головной боли 2).
Лечение : Быстрое снижение внутриглазного давления миотиками (пилокарпин), бета-блокаторами в каплях, внутривенным ингибитором карбоангидразы → лазерная иридотомия 2).
③ Отслойка сетчатки
Симптомы (порядок продромов) : Фотопсии (вспышки света) → внезапное увеличение плавающих помутнений → дефект поля зрения («опускающаяся занавеска») 4).
Причина неотложности : Если макула отслаивается, восстановление зрения ограничено. Операция до отслойки макулы (macula-on) значительно улучшает зрительный прогноз 4). Риск повышен при высокой близорукости, после операции по удалению катаракты или травмы 4).
Симптомы : Воздействие химического вещества, проникновение инородного тела, ушиб глаза. Сильная боль, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения.
Обоснование неотложности: При щелочных ожогах происходит омыление жиров, что приводит к глубокому проникновению в ткани, достигая стромы роговицы, передней камеры и хрусталика3). Кислотные ожоги, благодаря коагуляции белков, обладают самоограничивающим действием и проникают менее глубоко, чем щелочные3).
Первоначальные действия: Немедленное обильное промывание глаз на месте травмы (можно водопроводной водой). Непрерывное промывание в течение минимум 30 минут3). Оценка тяжести по классификации Ропер-Холла или Дуа3).
⑤ Орбитальный целлюлит
Симптомы: Отек век, лихорадка, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение зрения.
Обоснование неотложности: Наиболее частой причиной является распространение синусита, особенно у детей6). Прогрессирование до тромбоза кавернозного синуса представляет собой жизнеугрожающее состояние6).
Лечение: Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра (госпитализация). Хирургическое дренирование при формировании абсцесса6).
3. Симптомы и заболевания средней степени срочности (в тот же или на следующий день)
Следующие заболевания требуют офтальмологического осмотра в тот же или на следующий день. Они не столь неотложны, как предыдущие, но при отсутствии лечения могут привести к необратимым повреждениям.
⑥ Передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИОН) и оптический неврит
ПИОН: Острое начало в возрасте старше 50 лет. Часто нижняя гемианопсия7). При артериитической форме (связанной с гигантоклеточным артериитом) необходимо срочное исключение височного артериита с определением СОЭ и СРБ и немедленным назначением кортикостероидов7). Из-за риска поражения второго глаза требуется неотложное лечение.
Оптический неврит: Чаще у молодых женщин. Острое снижение зрения с болью при движении глаз. Важна связь с рассеянным склерозом (РС), необходима МРТ для поиска очагов в центральной нервной системе8).
Паралич глазодвигательного нерва с расширением зрачка подозрителен на компрессию аневризмой задней соединительной артерии до ее разрыва. Требуется срочный поиск аневризмы с помощью МРТ/МРА и КТ-ангиографии головы9).
При диабетическом параличе глазодвигательного нерва зрачок часто не поражается, что полезно для дифференциальной диагностики с аневризмой9).
Популяционное исследование в JAMA Ophthalmology показало, что 6,4% случаев приобретенного паралича глазодвигательного нерва были связаны с аневризмой9).
⑧ Задний склерит / Оптический неврит (сильная боль в задней части глазного яблока)
Усиление боли при движениях глаз является характерным признаком.
B-сканирование УЗИ подтверждает утолщение склеры и скопление жидкости в задней теноновой капсуле (Т-симптом)8).
Необходимо лечение НПВП или кортикостероидами.
⑨ Острый передний увеит / Инфекционный кератит (покраснение + боль в глазу + снижение зрения)
Белый инфильтрат роговицы: указывает на инфекционный кератит (язву роговицы)10). Дифференцировать бактерии, грибы, акантамебу и провести соскоб роговицы для посева.
Флер и клетки в передней камере: указывают на острый передний увеит10). Необходимо HLA-типирование и поиск системного заболевания.
Пользователи контактных линз (КЛ): особенно важно исключить синегнойную палочку и акантамебу10).
Симптом
Предполагаемое заболевание
Срочность
Срок обращения
Внезапная безболезненная потеря зрения на один глаз
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС)
Наивысшая срочность
Немедленно (в течение нескольких часов)1)
Сильная боль + покраснение + затуманивание зрения + головная боль/рвота
Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Наивысшая срочность
Немедленно (в течение нескольких часов) 2)
Фотопсии → увеличение плавающих помутнений → дефект поля зрения
Отслойка сетчатки
Наивысшая срочность
Немедленно (в тот же день) 4)
Попадание химического вещества в глаз
Химическая травма (щелочь/кислота)
Наивысшая срочность
Промывая глаз, немедленно 3)
Отек век + лихорадка + экзофтальм
Орбитальный целлюлит
Наивысшая срочность
Немедленно (может потребоваться госпитализация) 6)
Острое снижение зрения на один глаз + дефект поля зрения
QКуда обратиться при неотложной офтальмологической помощи?
A
Отделения неотложной офтальмологии университетских или многопрофильных больниц подходят, так как они доступны 24 часа в сутки. Если есть лечащий офтальмолог, желательно заранее уточнить его контактные данные для экстренных случаев. При подозрении на CRAO (внезапная безболезненная потеря зрения) или химическое воздействие на глаз ночью или в выходные дни важно вызвать скорую помощь по номеру 119, не дожидаясь открытия офтальмологической клиники. Также эффективно использовать местную информацию о неотложной медицинской помощи (например, #7119) для поиска ближайшего доступного учреждения.
В неотложной офтальмологии правильные первоначальные действия сразу после травмы могут существенно повлиять на окончательный зрительный прогноз. Точные знания первой помощи необходимы самому пациенту, его семье и немедицинскому персоналу.
Течение отека роговицы после химической травмы: от тяжелого стромального отека и складок десцеметовой мембраны сразу после травмы до просветления через 6 месяцев.
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
Щелевые лампы и данные центральной толщины роговицы (CCT) показывают течение тяжелого отека роговицы со складками десцеметовой мембраны, возникшего сразу после химической травмы, до просветления через 6 месяцев после травмы. Это соответствует целям и прогнозу первой помощи при химических травмах, рассматриваемым в разделе «5. Основы первой помощи».
Время от травмы до начала промывания глаз напрямую связано со скоростью восстановления pH поверхности глаза и окончательным прогнозом 3).
Немедленно начать обильное промывание глаз водопроводной водой на месте травмы (водопроводная вода допустима даже при отсутствии специального раствора для промывания).
Промывать глаз, держа его открытым (по возможности вывернуть веко).
Проводить непрерывное промывание не менее 30 минут.
Обратиться в отделение неотложной помощи, продолжая промывание (не нужно ждать завершения промывания).
Идентифицировать химическое вещество (щелочь или кислота, название продукта) и сообщить об этом при обращении.
Проверить pH после промывания (цель: pH 7,0–7,4) 3).
Проникающая травма (острым предметом) : Не оказывать давление на глазное яблоко. Накрыть глаз чистой чашкой или защитным щитком и транспортировать без давления11). Закапывание глазных капель или прижатие марлей строго запрещено.
Тупая травма (удар) : Охлаждение и покой. При признаках разрыва глазного яблока (гипотония, гифема, пролапс стекловидного тела) срочная госпитализация11).
Инородное тело на поверхности глаза : Промыть искусственной слезой или чистой водой. Глубоко застрявшее инородное тело не удалять насильно11).
Неотложная помощь при острой закрытоугольной глаукоме
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) острой закрытоугольной глаукомы: закрытие угла и выраженное уплощение передней камеры в обоих глазах
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT), выполненная в острой фазе, показывает закрытие угла (a, b) и выраженное уплощение передней камеры (c) в обоих глазах. Это соответствует механизму блокады оттока водянистой влаги при острой закрытоугольной глаукоме, рассматриваемому в разделе « 6. Патофизиология ».
Не ложиться; сохранять сидячее или полусидячее положение
Избегать темной обстановки (расширение зрачка в темноте ухудшает симптомы)
Немедленно обратиться в офтальмологическую неотложную помощь
Миотики (пилокарпин) должны назначаться офтальмологом после осмотра; не пытайтесь применять самостоятельно
QЧто делать в первую очередь, если химическое вещество попало в глаз?
A
Первоочередная задача — немедленно начать обильное промывание водопроводной водой3). Даже при отсутствии специального раствора для промывания глаз подойдет водопроводная или бутилированная вода. Промывайте непрерывно не менее 30 минут, держа глаз открытым. Обратитесь в неотложную помощь во время промывания. Щелочные химические вещества (известь, цемент, средства от плесени, отбеливатели и т.д.) особенно опасны и требуют более активных мер. При обращении сообщите название химического продукта.
6. Патофизиология: почему время имеет решающее значение
Сетчатка кровоснабжается концевыми артериями (анастомозы между артериями скудны), и её устойчивость к ишемии ниже, чем у головного мозга1). Через 90–240 минут после начала ишемии ганглиозные клетки сетчатки подвергаются необратимому некрозу1). Из-за этой биологической особенности состояние называют «ретинальным инсультом» (инсульт глаза)5), и требуется лечение в сверхострой фазе, аналогичное лечению мозгового инсульта. Примерно у 25% пациентов с CRAO выявляется ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии, что создаёт риск одновременного или последовательного развития мозгового инсульта, поэтому необходимо сотрудничество с неврологом5).
Внутри глаза водянистая влага вырабатывается цилиарным телом и оттекает через угол (граница между радужкой и роговицей), поддерживая внутриглазное давление. При острой закрытоугольной глаукоме зрачковый блок (адгезия между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика) → повышение давления в задней камере → выбухание радужки кпереди (iris bombée) → быстрое закрытие периферического угла → невозможность оттока водянистой влаги → резкое повышение внутриглазного давления (60–80 мм рт. ст.)2). Высокое внутриглазное давление нарушает кровообращение диска зрительного нерва, и ишемическое повреждение зрительного нерва становится необратимым при задержке лечения2).
Механизм проникновения в ткани при химических травмах
Щелочные ожоги (известь, цемент, средства для удаления плесени и т.д.) : Гидроксид-ионы (OH⁻) вызывают реакцию омыления жиров, растворяя клеточные мембраны и проникая глубоко в ткани. Они могут достигать стромы роговицы, передней камеры, хрусталика и цилиарного тела. Проникновение продолжается, поэтому прогноз особенно неблагоприятный3).
Кислотные ожоги (серная, соляная кислота и т.д.) : Ионы водорода (H⁺) коагулируют белки, и образовавшийся коагуляционный слой в некоторой степени блокирует дальнейшее проникновение (самоограничение). Проникновение менее глубокое по сравнению со щелочами3).
Промывание глаза для доведения pH до 7,0–7,4 является первым шагом для остановки прогрессирования повреждения тканей3).
При регматогенной отслойке сетчатки жидкость из разжиженного стекловидного тела проникает через разрыв в субретинальное пространство, вызывая отслойку между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием сетчатки (RPE)4). Макула (задний полюс, включающий фовеа) является наиболее важной для зрения областью сетчатки; если она отслаивается, начинается необратимое повреждение фоторецепторов. В то время как операция до отслойки макулы (macula-on хирургия) часто позволяет восстановить остроту зрения до 1,0 и выше, после отслойки макулы (macula-off) восстановление зрения часто ограничено4).
Эффективность внутриартериального тромболизиса (тканевой активатор плазминогена: tPA) при окклюзии центральной артерии сетчатки (CRAO) была зарегистрирована с улучшением остроты зрения при введении в течение 4,5 часов после появления симптомов 1). Однако необходима оценка осложнений, включая риск кровотечения, и в настоящее время продолжаются крупные рандомизированные контролируемые исследования для проверки эффективности и безопасности. Рассматривается применение протоколов острого лечения, аналогичных таковым при инфаркте мозга, в офтальмологии 5).
Разработка систем дистанционной фотографии глазного дна и теле-триажа с использованием смартфонов и планшетов продолжается 12). Система, в которой офтальмолог в реальном времени интерпретирует изображения глазного дна, сделанные не-офтальмологом, даже в районах без специалиста или в ночное время, для определения срочности, находится на стадии экспериментальной демонстрации.
Простая самопроверка остроты зрения и поля зрения с помощью смартфона
Активно разрабатываются простые инструменты измерения остроты зрения и поля зрения с помощью приложений для смартфонов 12). Ожидается их применение для раннего выявления отслойки сетчатки и ежедневного мониторинга дефектов поля зрения, однако точность в качестве замены специализированным приборам требует дальнейшей проверки.
Автоматическое выявление офтальмологических неотложных состояний с помощью ИИ-диагностики изображений
Анализ изображений глазного дна с помощью ИИ на основе глубокого обучения применяется не только для диабетической ретинопатии, но и для автоматического выявления глаукомы, ВМД, CRAO и отслойки сетчатки 12). Использование для скрининга в отделениях неотложной помощи и первичной помощи может повысить эффективность триажа к офтальмологу.
Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):376-391.
Lam DS, Tham CC, Lai JS, et al. Current approaches to the management of acute primary angle closure. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):104-109.
Eslani M, Baradaran-Rafii A, Movahedan A, et al. The ocular surface chemical burns. J Ophthalmol. 2014;2014:196827.
Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment — an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-21.
Biousse V, Nahab F, Newman NJ. Management of acute retinal ischemia: follow the guidelines! Ophthalmology. 2018;125(10):1597-1607.
Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(8):695-699.
Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies — where are we now? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(8):1873-1884.
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588.
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, et al. Incidence and etiologies of acquired third nerve palsy using a population-based method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103(2):240-243.
Salongcay RP, Silva PS. The role of teleophthalmology in the management of diabetic retinopathy. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2018;7(1):17-21.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
