Окклюзия артерии сетчатки — это заболевание, вызывающее тяжелые зрительные нарушения из-за ишемии и некроза сетчатки вследствие закупорки артерии сетчатки. Поскольку необратимые изменения в сетчатке начинаются примерно через 100 минут после закупорки артерии, прогноз зрения часто неблагоприятен даже при лечении. В зависимости от места окклюзии выделяют три типа:
CRAO
Окклюзия центральной артерии сетчатки (Central Retinal Artery Occlusion): закупорка центральной артерии сетчатки. Это наиболее тяжелая форма, при которой зрение часто снижается до счета пальцев у лица или светоощущения.
Частота встречаемости: 1 случай на 100 000 человек в год, 1 случай на 10 000 амбулаторных пациентов8).
BRAO
Окклюзия ветви артерии сетчатки (Branch Retinal Artery Occlusion): закупорка ветви артерии. Прогноз зрения сильно зависит от места окклюзии.
Особенности: в 80% случаев в конечном итоге сохраняется скорректированная острота зрения 0,5 и выше. Если макула не повреждена, острота зрения не снижается.
Окклюзия цилиоретинальной артерии
Окклюзия цилиоретинальной артерии (Cilioretinal Artery Occlusion): закупорка цилиарной артерии. Является ветвью коротких задних цилиарных артерий, присутствует примерно в 32% всех глаз. Питает сетчатку вблизи папилломакулярного пучка.
Особенности: может возникать как в сочетании с CRAO, так и изолированно.
CRAO дополнительно подразделяется на неартериитический и артериитический типы. Неартериитическая CRAO составляет более 90% всех случаев и имеет три подтипа:
Артериитная ЦАС возникает вторично на фоне гигантоклеточного артериита (ГКА) и составляет около 4% случаев ЦАС. Среди 4 типов имеет наихудший прогноз, потеря зрения почти необратима. Чаще встречается у пациентов старше 70 лет, часто сопровождается симптомами ГКА, такими как головная боль, болезненность кожи головы, перемежающаяся хромота челюсти, общая слабость, потеря веса. У всех пациентов с ЦАС старше 50 лет наиболее важно исключить артериитную ЦАС, для чего проводят быстрое измерение СОЭ и СРБ, а при необходимости — биопсию височной артерии. При сильном подозрении на ГКА немедленно начинают системную стероидную терапию, не дожидаясь окончательного диагноза8). Задержка лечения повышает риск потери зрения на парном глазу.
Заболеваемость ЦАС оценивается примерно в 1 случай на 100 000 человек в год и 1 случай на 10 000 амбулаторных пациентов. Средний возраст начала — около 60 лет, заболеваемость увеличивается с возрастом8). Чаще встречается у мужчин, обычно поражает один глаз, но в 1–2% случаев поражаются оба глаза. При двустороннем поражении необходимо заподозрить гигантоклеточный артериит8). В Японии заболеваемость ниже, чем в странах Запада, и это заболевание считается относительно редким, однако оно требует неотложной помощи, так как раннее вмешательство определяет зрительный прогноз.
Сетчатка дифференцируется из ткани мозга в эмбриональном периоде и считается частью центральной нервной системы. Она тесно связана с инсультом: в 2013 году AHA/ASA (Американская кардиологическая ассоциация/Ассоциация по инсульту) пересмотрела определение инсульта, явно отнеся ишемию сетчатки к инфаркту ЦНС (центральной нервной системы) 8). У 15–20% пациентов с CRAO в течение 30 дней развивается инсульт, поэтому рекомендуется экстренная системная оценка в центре инсульта как при «глазном инсульте» 8).
CRAO имеет те же факторы риска, что и инсульт (атеросклероз, фибрилляция предсердий, эмболия), и риск инсульта в течение 30 дней после развития составляет 15–20% 8). AHA/ASA определяет ишемию сетчатки как инфаркт ЦНС, поэтому после развития CRAO необходима экстренная системная оценка в сотрудничестве с неврологами и кардиологами.
Внезапное безболезненное значительное снижение остроты зрения является главной характеристикой.
При CRAO до развития полной окклюзии могут наблюдаться повторные эпизоды преходящей потери зрения. Это состояние называется преходящей слепотой (amaurosis fugax) и является важным предупреждающим признаком инсульта (ТИА). Зрение восстанавливается самостоятельно через несколько минут, но такие эпизоды часто предшествуют полной окклюзии.
У 6-летней девочки с COVID-19-ассоциированной CRAO описана внезапная двусторонняя потеря зрения, что указывает на возможность (хотя и редкую) развития заболевания у детей1).
В острой стадии наблюдаются характерные признаки, которые меняются со временем. В сверхострой стадии (в первые 2 часа после начала) глазное дно может выглядеть нормальным или с легким помутнением в области макулы.
В случае ЦАО, связанной с COVID-19, у 6-летней девочки истончение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) сохранялось через 5 месяцев после начала заболевания1). В хронической фазе на ОКТ сетчатка истончается, развивается ретроградная атрофия не только внутренних, но и наружных слоев, что затрудняет идентификацию слоистой структуры.
При ЦАО вся внутренняя часть сетчатки становится молочно-белой из-за ишемического внутриклеточного отека. Однако центральная ямка состоит только из наружных слоев сетчатки и не мутнеет, так как получает питание из хориокапилляров. На фоне окружающего помутнения красный цвет хориоидеи просвечивает, что и является механизмом возникновения вишнево-красного пятна. Подробная сосудистая анатомия описана в разделе «Патофизиология».
Основной причиной CRAO является эмболия, составляющая около 95% всех случаев 8). Распределение причин варьируется в зависимости от возраста и фоновых заболеваний.
| Возрастная группа | Основная причина | Состояния, которые следует проверить |
|---|---|---|
| 50 лет и старше | Атеросклеротическая эмболия/тромбоз | Стеноз сонной артерии, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия |
| Моложе 50 лет | Нарушение свертываемости, ООО, васкулит | Парадоксальная эмболия, аутоиммунные заболевания |
К модифицируемым факторам риска относятся курение, артериальная гипертензия, высокий ИМТ, дислипидемия, сахарный диабет, нарушения свертываемости и заболевания сердца (включая фибрилляцию предсердий)8). Около 60% пациентов с ЦАОС имеют как минимум один недиагностированный сосудистый фактор риска, наиболее часто — дислипидемию. Низкий уровень холестерина ЛПВП также описан как независимый фактор риска8).
Системные факторы риска перечислены ниже.
CRAO часто можно диагностировать по данным глазного дна, но системная оценка для поиска причины обязательна. Ведение CRAO делится на три этапа: первый — восстановление кровотока в острой фазе, второй — профилактика вторичных осложнений в подострой фазе, третий — системный контроль и профилактика будущих ишемических событий.
Основные результаты, полученные при каждом исследовании, приведены ниже.
| Метод исследования | Основные результаты |
|---|---|
| ОКТ | Острая фаза: повышенная рефлективность и утолщение внутренних слоев → хроническая фаза: истончение внутренних слоев |
| ФА | Замедление заполнения, время плече-ретинального кровообращения более 30 секунд |
| ЭРГ | Волна а нормальная, волна b снижена (негативная ЭРГ) |
При острой CRAO необходима немедленная госпитализация в инсультный центр для экстренной системной оценки 8). Риск инсульта у пациентов с симптоматической RAO наиболее высок в период от 2 недель до 1 месяца после начала заболевания 8).
Наиболее важным является исключение артериитической окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС), вызванной гигантоклеточным артериитом (ГКА). ГКА-ассоциированная окклюзия ЦАС составляет около 4% всех случаев окклюзии ЦАС и имеет самый плохой прогноз. При подозрении на ГКА необходимо немедленно начать системную стероидную терапию, не дожидаясь подтверждающего диагноза (биопсии височной артерии)8). Без лечения существует риск потери зрения на противоположном глазу.
CRAO является неотложным офтальмологическим состоянием, и для улучшения прогноза зрения необходимо быстрое вмешательство в сверхострой фазе. Лечение предпочтительно сразу после начала заболевания, и при случаях в течение одного дня от начала следует активно проводить терапию.
Примерно через 100 минут после окклюзии артерии начинается тяжелое повреждение сетчатки. Лечение наиболее эффективно сразу после начала, и ориентировочное время для острого лечения составляет около 4 часов 6). Чем больше времени прошло от начала до обращения, тем хуже прогноз, но в течение 1 дня следует активно проводить лечение. При BRAO с ранним началом и нарушением зрения применяется та же тактика лечения, что и при CRAO.
Zokri MF и соавт. (2024) в серии случаев острой РАО подчеркнули, что время до начала лечения является наиболее важным фактором, определяющим зрительный исход 6). Из-за задержки обращения многие пациенты теряют возможность получить терапевтическое вмешательство.
В зависимости от симптомов применяются следующие методы лечения.
Сосудорасширяющие препараты
Амилнитрит: раздавить ампулу 0,25 мл, впитать в салфетку и вдыхать через нос (осторожно при снижении артериального давления; не входит в страховое покрытие).
Изосорбида динитрат сублингвально: способствует расширению сосудов.
Ингаляция карбогена: вдыхание смеси 95% кислорода и 5% CO₂. Увеличивает кровоток, но сопряжено с риском снижения системного артериального давления.
Пентоксифиллин: препарат для улучшения периферического кровообращения. Улучшает ретинальный кровоток за счет повышения деформируемости эритроцитов.
Медикаментозная терапия
Диамокс (ацетазоламид) для инъекций: 500 мг внутривенно 1 раз в день (не входит в страховое покрытие). Как ингибитор карбоангидразы снижает внутриглазное давление и способствует расширению ретинальных артерий.
Урокиназа: начальная суточная доза 60 000–240 000 ЕД, затем постепенное снижение в течение примерно 7 дней. Осторожно: риск внутримозгового и системного кровотечения.
Овалмон таблетки: 5 мкг × 6 таблеток, разделить на 3 приема после еды. Как производное простагландина E₁, применяется для улучшения периферического кровотока.
Процедуры и системное ведение
Массаж глазного яблока: снижает внутриглазное давление и смещает эмбол к периферии. Может быть выполнен немедленно.
Парацентез передней камеры: пункция и аспирация водянистой влаги для резкого снижения внутриглазного давления и относительного повышения артериального перфузионного давления.
Блокада звездчатого ганглия: может применяться для улучшения глазного кровотока.
Однако консервативное лечение (массаж глазного яблока, парацентез передней камеры, ингаляции карбогена) не доказало значимой эффективности8). Эти процедуры теоретически имеют смысл только в сверхранние сроки после начала заболевания, но нет убедительных доказательств улучшения прогноза по сравнению с естественным течением.
При острой CRAO рекомендуется экстренное направление в центр инсульта для оценки и лечения по протоколу «Eye stroke»8). В центрах инсульта CRAO рассматривается как неотложное состояние, эквивалентное ишемическому инсульту, и создается система для оценки показаний к введению tPA, системной сосудистой оценки и вторичной профилактики.
В зависимости от симптомов применяют следующие препараты.
Сообщается о случае, когда внутриартериальное введение 300 000 ЕД урокиназы привело к драматическому улучшению остроты зрения с 20/2000 до 20/33,34).
Частота спонтанного восстановления зрения при CRAO составляет около 18%, но при ранней тромболитической терапии она повышается до примерно 40%. Однако в исследовании EAGLE (РКИ) внутриартериальный tPA не показал значимого улучшения зрения по сравнению с консервативным лечением, и были отмечены опасения по поводу безопасности внутричерепного кровоизлияния (ВЧК)7). В настоящее время доказательства эффективности внутриартериального и внутривенного фибринолиза при CRAO считаются недостаточными8).
При подозрении на артериитическую CRAO следует немедленно начать системное введение стероидов, не дожидаясь окончательного диагноза. Задержка лечения несет риск потери зрения на противоположном глазу8).
Некоторые небольшие ретроспективные исследования предполагают умеренный эффект, но Кокрановский обзор пришел к выводу, что доказательства неубедительны8).
В подострой фазе после CRAO хроническая ишемия сетчатки вследствие реперфузионной недостаточности может привести к неоваскуляризации глаза. Распространенность новообразованных сосудов составляет от 2,5 до 31,6%, а среднее время до их появления — 8,5 недель. Сообщается, что неоваскуляризация радужки возникает в 18% случаев CRAO, поэтому регулярные офтальмологические осмотры важны в течение примерно 4 месяцев после начала заболевания. При появлении неоваскуляризации радужки или сетчатки показана панретинальная лазеркоагуляция (PRP)8).
У пациентов с CRAO повышен риск системных ишемических событий, поэтому для долгосрочной профилактики осложнений важно сотрудничество с терапевтом, неврологом и кардиологом. Примерно 60% пациентов с CRAO имеют как минимум один недиагностированный сосудистый фактор риска, и системное обследование после развития CRAO является первым шагом вторичной профилактики.
Зрительный исход при ЦРАО неблагоприятный, часто зрение снижается до счета пальцев. Вероятность восстановления зрительных функций без лечения составляет лишь около 18%. При первом осмотре острота зрения 20/400 и ниже отмечается в 61% случаев8). Через 4–6 недель после начала заболевания помутнение сетчатки исчезает, и цвет сетчатки восстанавливается до нормального, но зрительные функции не восстанавливаются, если раннее лечение не было эффективным. Через 4–10 недель может развиться неоваскулярная глаукома.
С другой стороны, при ЦРАО с сохранением цилиоретинальной артерии возможно сохранение центрального зрения за счет сохранения зоны перфузии цилиоретинальной артерии. При транзиторной ЦРАО прогноз наиболее благоприятен, так как окклюзия разрешается спонтанно. При БРАО у 80% пациентов в итоге сохраняется корригированная острота зрения 0,5 и выше, но при окклюзии ветви, питающей макулу, зрительный прогноз неблагоприятен.
После ЦРАО также необходимо обращать внимание на осложнения, связанные с реперфузионной недостаточностью. Неоваскуляризация радужки возникает примерно в 18% случаев ЦРАО и может прогрессировать до неоваскулярной глаукомы через 4–10 недель после начала заболевания. При появлении новообразованных сосудов необходимо срочно провести панретинальную лазерную коагуляцию (ПРЛК)8).
Необратимое повреждение сетчатки начинается примерно через 100 минут после окклюзии. Считается, что активное лечение следует проводить в течение первых суток после начала заболевания, причем чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. Внутривенное введение tPA показано в течение 4,5 часов после начала симптомов8). В любом случае, как «инсульт глаза», необходима экстренная госпитализация в центр лечения инсульта.
Центральная артерия сетчатки, отходящая от глазной артерии (первой ветви внутренней сонной артерии), входит в сетчатку через диск зрительного нерва и снабжает кислородом и питательными веществами внутренние 2/3 сетчатки (от слоя нервных волокон до внутреннего зернистого слоя). Фоторецепторы наружного слоя сетчатки получают питание от хориоидальных сосудов, поэтому при окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС) наружный слой относительно сохраняется.
Цилиоретинальная артерия, ветвь коротких задних цилиарных артерий, присутствует примерно в 32% всех глаз и питает сетчатку вблизи папилломакулярного пучка. Поскольку цилиоретинальная артерия ответвляется до перехода глазной артерии в центральную артерию сетчатки, она не страдает при ЦАС. Таким образом, если эта артерия сохранена, возможно сохранение зрения в центральной ямке.
Механизм развития вишнево-красного пятна следующий. При ЦАС внутренние слои сетчатки, питаемые артерией сетчатки, подвергаются острой ишемии, что приводит к набуханию клеток (внутриклеточному отеку) и ишемическому некрозу, вызывая молочно-белое помутнение, особенно в заднем полюсе. Это помутнение отличается по механизму от обычного отека сетчатки (внеклеточного отека). При обычном отеке сетчатки из-за внеклеточного скопления жидкости на ОКТ сетчатка имеет низкую рефлективность, тогда как при ЦАС из-за ишемического внутриклеточного отека (набухания клеток) внутренние слои сетчатки демонстрируют высокую рефлективность. На ОКТ внутренние слои сетчатки выглядят гиперэхогенными и утолщенными.
Центральная ямка состоит только из наружного слоя сетчатки и питается хориоидеей, поэтому помутнения не возникает. В центральной ямке внутренние слои (ганглионарный, внутренний плексиформный, внутренний зернистый) практически отсутствуют, присутствует только наружный слой (слой фоторецепторов). Таким образом, на фоне окружающего молочно-белого помутнения нормальный красный цвет (цвет хориоидальных капилляров) просвечивает. Это и является причиной вишнево-красного пятна.
При окклюзии глазной артерии (ОГА) происходит закупорка основного ствола глазной артерии, что нарушает как ретинальное, так и хориоидальное кровообращение. Из-за ишемии хориоидеи вишнево-красное пятно не появляется 8).
Наиболее частой причиной ЦРАО является тромбоэмболия, при которой окклюзия возникает в месте наибольшего сужения просвета центральной артерии сетчатки (в месте прохождения через твердую мозговую оболочку зрительного нерва). Эмболы происходят из бляшек сонной артерии или сердца.
Ганглиозные клетки сетчатки чрезвычайно чувствительны к ишемии: функциональные нарушения начинаются в течение нескольких минут после прекращения кровотока. Считается, что необратимое повреждение возникает примерно через 100–105 минут 8). Это обосновывает неотложность данного заболевания.
Изменения тканей в зависимости от продолжительности ишемии следующие.
Сообщается, что при хронической артериальной гипертензии время до развития необратимых изменений может увеличиваться до 240 минут6).
У 6-летней девочки с CRAO, связанной с COVID-19, применялись низкомолекулярный гепарин (НМГ) в дозе 100 мг/кг и метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг, при контрольном осмотре через 5 месяцев после начала заболевания сохранялось истончение RNFL1).
Sano и соавт. (2025) в больнице Красного Креста Токусимы ретроспективно изучили эффект раннего введения PGE₁ у пациентов с CRAO в течение 24 часов от начала заболевания9). В группе PGE₁ (n=4) альпростадила альфадекс 40 мкг растворяли в 250 мл физиологического раствора и вводили внутривенно по 125 мл/ч дважды в день (80 мкг/сут) в течение 5 дней. Затем перорально назначали лимапроста альфадекс 10 мкг трижды в день (30 мкг/сут) в течение 1 месяца и более. По сравнению с группой традиционного лечения (n=6), наилучшая корригированная острота зрения (НКОЗ) через 1 месяц была значительно лучше в группе PGE₁. В группе PGE₁ исходная максимальная толщина сетчатки (МТС) отрицательно коррелировала с НКОЗ через 1 месяц. Нежелательных явлений не наблюдалось ни в одной из групп9).
Считается, что PGE₁ помимо сосудорасширяющего действия обладает нейропротекторным эффектом за счет снижения окислительного стресса и воспаления. Хотя размер выборки мал и необходимо проведение проспективного РКИ, эти данные заслуживают внимания в условиях отсутствия доказанной эффективности существующих методов лечения.
Рассматривая CRAO как эквивалент инсульта, все большее распространение получает «Протокол Eye stroke», в рамках которого инсультный центр в сотрудничестве с офтальмологами проводит оценку и лечение в остром периоде8). Ожидается, что этот протокол повысит частоту введения tPA, а также улучшит раннее выявление инсульта и вторичную профилактику.
Введение урокиназы/tPA в избранную глазную артерию проводится в некоторых учреждениях, но доказательства рандомизированных контролируемых исследований ограничены. В исследовании EAGLE IA tPA не показал значительного улучшения зрения по сравнению с консервативным лечением, и были отмечены опасения по поводу безопасности внутричерепного кровоизлияния (ICH) 7).
В случае CRAO внутриартериальное введение 300 000 единиц урокиназы привело к драматическому улучшению остроты зрения с 20/2000 до 20/33,34). С другой стороны, IA tPA несет риски диссекции сосудов и внутричерепного кровоизлияния7), поэтому накопление клинических случаев и установление критериев отбора являются задачами на будущее.
Это неинвазивный метод лечения, который имитирует внутриаортальную баллонную контрпульсацию извне, повышая перфузионное давление глаза за счет сжатия нижних конечностей в диастолу.
Сообщается о случае RAO после инъекции HA у 40-летней женщины с сопутствующим PFO, которой была проведена ECP, в результате чего острота зрения улучшилась с CF 30 см до 20/1332). Однако доказательства эффективности ECP при RAO ограничены отчетами о случаях и небольшими исследованиями.
Если у молодого пациента с CRAO выявлена PFO как причина, рассматривается профилактика парадоксальной эмболии с помощью чрескожного закрытия PFO.
Wieder MS и соавт. (2021) в обзоре литературы по 7 случаям CRAO с PFO пришли к выводу, что рекомендуется соответствующая антикоагулянтная/антиагрегантная терапия или закрытие PFO 3). Однако рандомизированных исследований закрытия PFO, специфичных для CRAO, не проводилось.
Терапия PGE₁
Сообщение из Японии: При CRAO применение PGE₁ (алпростадил 80 мкг/сут внутривенно в течение 5 дней, затем лимапрост 30 мкг/сут перорально) привело к значительному улучшению BCVA через 1 месяц 9).
Механизм: вазодилатация + нейропротекция (снижение окислительного стресса и воспаления). Побочных эффектов не наблюдалось.
Современное состояние tPA
Исследование EAGLE: IA tPA не показал улучшения зрения по сравнению с консервативным лечением и несет риск ВЧК 7).
IV tPA: Возможное улучшение исходов при введении в течение 4,5 часов от начала симптомов (мета-анализ), но доказательств РКИ недостаточно 8).
