ECP — это вид циклодеструкции, разработанный Мартином Урамом в 1992 году. При традиционном трансклеральном подходе хирург не мог напрямую визуализировать цилиарное тело, что затрудняло количественную оценку степени разрушения. При ECP с помощью оптоволоконного кабеля, объединяющего полупроводниковый диодный лазер 810 нм, видеокамеру, прицельный луч и ксеноновый источник света мощностью 175 Вт, цилиарные отростки визуализируются непосредственно изнутри глаза во время лечения2). Это позволяет более точно титровать лазерное воздействие2).
Эффективность ECP хорошая, снижение внутриглазного давления составляет 34–57% по данным литературы2). В большинстве исследований обрабатывается 270–360 градусов цилиарного тела2). В 2005 году 47% циклофотокоагуляций по программе Medicare составляли ECP, а в 2012 году этот показатель вырос до 77%2).
Показаниями к циклофотокоагуляции являются случаи, когда фильтрующая хирургия или дренажные устройства имеют низкую вероятность успеха, не удались или невозможны, причем основным показанием является рефрактерная глаукома1). Однако в последние годы ее применение расширяется на случаи глаукомы меньшей степени тяжести.
ECP (эндоскопический метод)
Путь облучения: прямая визуализация цилиарных отростков изнутри глаза2)
Повреждение тканей: локальное сокращение только цилиарных отростков. Частичная реперфузия через 1 месяц
Риск осложнений: риск гипотонии и фтизиса глазного яблока ниже, чем при TSCPC
Расширение показаний: возможно применение при легкой и средней степени в сочетании с хирургией катаракты
TSCPC (транссклеральный метод)
Путь облучения: транссклеральный. Цилиарное тело не визуализируется напрямую
Повреждение тканей: тяжелое разрушение цилиарных отростков и корня радужки. Стойкие окклюзионные сосудистые нарушения
Риск осложнений: более высокий риск гипотонии и фтизиса глазного яблока
Показания: в основном глаза с плохим зрительным прогнозом и те, которые не являются кандидатами на инцизионную хирургию2)
Основное различие заключается в возможности визуализации. При ECP цилиарные отростки визуализируются напрямую с помощью эндоскопа во время лазерного облучения, что обеспечивает высокую точность лечения и меньшее повреждение окружающих тканей. Гистологические исследования показывают, что TSCPC вызывает тяжелое разрушение цилиарных отростков и корня радужки, тогда как ECP вызывает только локальное сокращение цилиарных отростков с частичным восстановлением кровотока через 1 месяц. Поэтому риск серьезных осложнений, таких как гипотония и фтизис глазного яблока, при ECP ниже. Однако ECP требует специального оборудования и внутриглазного доступа через лимб роговицы или pars plana.
Поскольку ECP является методом лечения глаукомы, у целевых пациентов имеются дефекты поля зрения, вызванные глаукомой. После ECP могут наблюдаться временное затуманивание зрения, боль в глазу и покраснение.
Поскольку ECP является методом лечения, в данном разделе описываются факторы риска осложнений.
Для определения показаний к ECP проводится стандартное обследование при глаукоме.
Для рефрактерных случаев с несколькими неудачными операциями по поводу глаукомы это метод, который расширяет зону лечения на 1–2 мм до плоской части через доступ к плоской части. Требуется витрэктомия, и целевыми являются псевдофакичные или афакичные глаза. Через 2 года внутриглазное давление снизилось с 27,9±7,5 мм рт. ст. до 11,1±6,5 мм рт. ст., а количество препаратов — с 3,4±1,2 до 0,6±1,3, однако гипотония была зарегистрирована примерно в 7,5% случаев, что выше, чем при стандартной ЭЦП.
Поскольку ЭЦП может быть выполнена через тот же лимбальный разрез роговицы, что и факоэмульсификация, она широко используется в качестве комбинированной операции 2).
| Показатель | Фако-ЭЦП | Только фако |
|---|---|---|
| Изменение ВГД (последний визит) | MD −1,49 мм рт. ст. | Референс |
| Изменение количества препаратов (последний визит) | MD −0,75 | Референс |
В метаанализе 2024 года (9 исследований, 5389 глаз) группа фако-ЭЦП имела постоянно более низкое ВГД во все временные точки и использовала меньше препаратов по сравнению с группой только фако 3). Однако наилучшая корригированная острота зрения была несколько лучше в группе только фако (MD 0,09 logMAR) 3). Частота осложнений, как общих (ОШ 3,96), так и серьезных (ОШ 8,82), была значительно выше в группе фако-ЭЦП 3).
Преимущества фако-ЭЦП
Снижение ВГД: MD −1,84 мм рт. ст. через 6 месяцев, MD −1,68 мм рт. ст. через 12 месяцев 3)
Снижение лекарственной нагрузки: MD −0,75 препарата при последнем визите3)
Простота процедуры: Выполнима через тот же разрез, что и операция по удалению катаракты2)
Меры предосторожности при фако-ЭЦП
Повышение частоты осложнений: ОШ 3,96 для общих осложнений, ОШ 8,82 для серьезных осложнений3)
Прогноз зрения: Конечная максимально корригированная острота зрения несколько лучше в группе только фако3)
Долгосрочная эффективность: При анализе через 6 лет 68% потребовали дополнительного вмешательства
В периоперационном периоде используются антибиотики широкого спектра в виде глазных капель, стероидные глазные капли (1% преднизолона ацетат или дифлупреднат) и НПВП глазные капли. Для профилактики ранних послеоперационных пиков внутриглазного давления могут применяться глазные капли или пероральные препараты для лечения глаукомы. Препараты для лечения глаукомы постепенно отменяются через 1–2 месяца после операции в зависимости от уровня ВГД и цели.
После операции следует учитывать контроль боли и при необходимости использовать стероидные глазные капли и атропин1). Сразу после операции контролируют ВГД и соответствующим образом корректируют антиглаукомные препараты1).
Пациенты с катарактой, влияющей на зрительную функцию, и легкой или умеренной глаукомой являются хорошими кандидатами. Особенно полезно это у пациентов, уже использующих два или более глазных капель от глаукомы и желающих снизить лекарственную нагрузку. Мета-анализы показывают устойчивый эффект снижения ВГД и уменьшения количества препаратов, но частота осложнений выше, чем при только фако, поэтому необходима тщательная оценка индивидуального соотношения риска и пользы. При рефрактерной глаукоме может рассматриваться ЭЦП Плюс, но риск гипотонии возрастает, поэтому требуется осторожность.
ECP разрушает цилиарный эпителий, ткань, продуцирующую водянистую влагу, с помощью лазерной фотокоагуляции, снижая выработку водянистой влаги и тем самым снижая внутриглазное давление. Диодный лазер 810 нм поглощается цилиарным эпителием, вызывая побеление и сокращение ткани.
При закрытоугольной глаукоме эндоCPG, как полагают, оказывает двойное действие: подавление продукции водянистой влаги и расширение углубления угла передней камеры 4). Однако мета-анализ показал, что эндоCPG уступает трабекулотомии ab interno (AIT), что может быть связано с недостаточной зоной лечения 4). Для значительного снижения ВГД требуется лечение не менее 270 градусов 4).
Гистологические исследования показывают, что TSCPC вызывает тяжелое разрушение цилиарных отростков и корня радужки, при этом облитерирующая васкулопатия сохраняется до одного месяца. Напротив, ECP вызывает только локальное сокращение цилиарных отростков, и через месяц наблюдается частичная реперфузия. Это частичное восстановление кровотока считается причиной того, что при ECP реже возникают гипотония и фтизис глазного яблока по сравнению с TSCPC.
ECP является интраокулярной процедурой, поэтому она несет риски отслойки сетчатки и эндофтальмита, что отличает ее от TSCPC.
Общим недостатком всех методов цилиарной фотокоагуляции является плохая количественная оценка: при слабой деструкции снижения внутриглазного давления не происходит, а при чрезмерной деструкции может развиться фтизис глазного яблока. Также высока потребность в повторном лечении, при трансклеральном методе частота повторных вмешательств составляет 0–59%.
Мета-анализ Amaral и соавт. 2024 года (9 исследований, 5 389 глаз) является первым мета-анализом, сравнивающим фако-ECP и только факоэмульсификацию 3). Группа фако-ECP показала лучшее снижение ВГД и уменьшение количества лекарств во все временные точки, но с достоверно более высокой частотой осложнений 3).
| Показатель | Результат (MD/OR) | Значение P |
|---|---|---|
| ВГД через 6 месяцев | −1,84 мм рт. ст. | 0,002 |
| ВГД через 12 месяцев | −1,68 мм рт. ст. | 0,0002 |
| Количество препаратов (конечное) | −0,75 препарата | <0,00001 |
| Серьезные осложнения | ОШ 8,82 | 0,03 |
В мета-анализе MIGS для PACG нежелательные явления были зарегистрированы в 27 из 156 глаз (17,3%) после endoCPG4). Среди них было 4 случая кистозного макулярного отека, 11 случаев фибринозного увеита, 1 случай геморрагической отслойки сосудистой оболочки, 2 случая вторичного зрачкового блока и 1 случай злокачественной глаукомы4).
В Кокрейновском обзоре 2019 года выводы были недостаточными для определения того, приводит ли циклодеструкция при рефрактерной глаукоме к лучшим результатам или меньшему количеству осложнений по сравнению с другими методами лечения2). Исследования ECP при открытоугольной глаукоме не были выявлены2). Для сравнения типов циклофотокоагуляции и их сравнения с другими операциями при глаукоме необходимы дополнительные РКИ2).
Что касается долгосрочной эффективности и безопасности ECP, 6-летний анализ показал, что 68% пациентов потребовали дополнительного вмешательства. Долгосрочных РКИ, сравнивающих ECP с TSCPC или трабекулэктомией, пока не существует. Выбор циклофотокоагуляции остается на усмотрение каждого хирурга2).
Также сообщается о новом применении зонда ECP: прижигание коллекторных каналов при рецидивирующих кровоизлияниях в переднюю камеру после трабекулотомии5).
В 3-летнем исследовании ЭЦП в сочетании с хирургией катаракты частота успеха (ВГД ≤ 21 мм рт. ст., снижение ≥ 20%, отсутствие дополнительной операции) снижалась со временем: 70% через 1 год, 54% через 2 года и 45% через 3 года. 6-летний анализ показал, что 68% пациентов потребовали дополнительного вмешательства. С другой стороны, при ЭЦП Плюс для рефрактерной глаукомы ВГД снизилось на 60% через 2 года, а количество препаратов также значительно уменьшилось. Долгосрочная эффективность сильно варьируется в зависимости от случая, и поскольку не существует рандомизированных контролируемых исследований, напрямую сравнивающих ЭЦП с ТСКЦ или трабекулэктомией, необходимы дальнейшие исследования.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025.
- Amaral DC, Louzada RN, Moreira PHS, et al. Combined Endoscopic Cyclophotocoagulation and Phacoemulsification Versus Phacoemulsification Alone in the Glaucoma Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(3):e55853.
- Paik JS, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery in Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:493-502.
- Gallardo MJ, Reyes T. A Novel Use of the Endoscopic Cyclophotocoagulative Probe for the Management of Excisional Goniotomy Induced Chronic Recurrent Hyphema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101492.
