内視鏡下毛様体光凝固術（ECP）
目的の項目へ： 適応と術前評価 ／ 装置と手技 ／ 白内障手術との併用 ／ ECP Plus ／ 小児の成績 ／ 術後管理と合併症 ／ 長期成績
ECPの仕組みと経強膜法との違い
Section titled “ECPの仕組みと経強膜法との違い”内視鏡下毛様体光凝固術（Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP）は、1992年にMartin Uramによって開発された毛様体破壊術の一種である。眼内に挿入した内視鏡プローブで毛様体突起を直接観察しながら、810 nm半導体ダイオードレーザーを照射する。毛様体上皮を焼灼し、房水の産生を抑制することで眼圧を下降させる。
従来の経強膜毛様体光凝固術（transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC）では、強膜の外からレーザーを照射するため、標的組織を直接観察できない。ECPでは組織の反応を見ながら照射量を調整できる。一方、専用機器と眼内操作が必要であり、網膜剥離や眼内炎など、眼内手術に伴うリスクにも注意する。
従来の毛様体破壊術（毛様体冷凍凝固術・経強膜毛様体光凝固術）では、遷延性低眼圧、疼痛、ぶどう膜炎、脈絡膜滲出、眼球癆などが問題となる。経強膜法は視力予後不良眼や切開手術の候補にならない眼などに用いられる1)2)。米国Medicareのデータでは、毛様体光凝固術に占めるECPの割合が2005年の47%から2012年の77%へ増加したと報告されている2)。
作用機序と組織学的所見
Section titled “作用機序と組織学的所見”ECPの主な作用は毛様体上皮の凝固による房水産生の抑制である。閉塞隅角を対象とする報告では、周辺虹彩前癒着がある場合も含め、毛様体の収縮に伴う隅角開大が説明されている4)。房水流出路を標的にするiStentやab interno線維柱帯切開術（AIT）とは、主に作用する部位が異なる。
Linらのウサギを用いた実験では、経強膜法の治療部位は1か月後にも灌流不良が持続したのに対し、ECPでは1週から再灌流がみられ、1か月でさらに回復した。組織形態では、経強膜法が毛様体突起と虹彩根部に広範な損傷を生じたのに対し、ECPでは毛様体突起の局所的な収縮がみられた。経強膜法ではより強い血管閉塞も確認された。この違いは作用や合併症の差を説明する可能性があるが、ヒトの臨床的な安全性を直接比較した結果ではない13)。
適応と術前評価
Section titled “適応と術前評価”対象と患者選択
Section titled “対象と患者選択”ECPは原発開放隅角緑内障、閉塞隅角緑内障、色素緑内障、新生血管緑内障、外傷性緑内障、小児緑内障などに用いられている。薬物療法で眼圧が十分に下がらない症例、白内障を合併する症例、濾過手術やチューブシャント手術後も眼圧が高い症例などが検討対象となる。濾過手術やドレナージデバイスによる治療の成功が見込めない場合や、これらを施行できない場合も対象となる1)。
白内障を合併した軽度〜中等度の緑内障では、薬剤負担の軽減などを目的にphaco-ECPが検討される。薬物療法で眼圧がコントロールされている中等度例も含まれ、特に2剤以上の緑内障治療薬を使用している患者を対象とする考え方がある。ただし、薬剤数だけで適応を決めるのではなく、視機能に影響する白内障、目標眼圧、薬剤負担、既往手術、術後炎症のリスクを合わせて判断する。合併症とリスク要因も参照する。
高上強膜静脈圧を伴う緑内障では、Schlemm管を標的とする手術と異なり、房水産生を抑制する方法が検討される。Paikらはぶどう膜炎性緑内障や新生血管緑内障などにおけるECPの可能性を論じているが、同論文の定量的なメタ解析の対象は原発閉塞隅角・原発閉塞隅角緑内障である4)。炎症性眼疾患の既往がある場合は、術後炎症、嚢胞様黄斑浮腫、低眼圧にも注意が必要である14)。
自覚症状・所見と術前検査
Section titled “自覚症状・所見と術前検査”ECPは疾患名ではなく緑内障の治療法である。対象患者では視野障害、進行に伴う視力低下、眼圧の急上昇時の眼痛・頭痛などを認めることがある。視野障害は周辺視野から始まり、進行すると中心視野にも及ぶ。視神経乳頭陥凹の拡大、眼圧、視野と構造変化を評価する。
| 評価 | 確認する内容 |
|---|---|
| 眼圧測定 | ゴールドマン圧平眼圧計などでベースラインの眼圧を測定し、目標眼圧を設定する |
| 隅角鏡検査 | 隅角の開放・閉塞、周辺虹彩前癒着の有無を確認する。Schlemm管を標的とする手術との選択にも関わる |
| 視野検査・OCT・眼底検査 | 緑内障性視神経障害の程度と進行を評価する |
| 水晶体・硝子体の状態 | 有水晶体眼、偽水晶体眼、無水晶体眼を区別し、角膜縁・扁平部のアプローチを検討する |
内視鏡には、810 nm半導体ダイオードレーザー、ビデオカメラ用のイメージガイド、照明用の光ガイドが組み込まれ、照準ビームを用いて標的を確認する2)。キセノン光源は175 W、焦点深度は1〜30 mmである。18〜23ゲージのプローブが用いられるが、視野角は機種によって異なり、18ゲージ・110度、20ゲージ・70度とする報告もある14)15)。レーザーの最大出力は2.0 Wで、直線型と湾曲型のプローブがある。
| アプローチ | 対象・特徴 |
|---|---|
| 角膜縁 | 有水晶体眼・偽水晶体眼などで前房側から毛様体溝へ進める。白内障手術との同時施行に用いられ、透明角膜切開・強膜トンネル切開のいずれも使用可能。切開幅は1.5〜2.2 mm以上とされる |
| 扁平部 | 偽水晶体眼・無水晶体眼で検討する。毛様体突起を広く観察できるが、前部硝子体切除を必要とする。ECP Plusで治療範囲を扁平部へ延長する際にも用いる |
粘弾性物質・プローブの位置・照射
Section titled “粘弾性物質・プローブの位置・照射”- 粘弾性物質（OVD）で前房を安定させ、毛様体溝を深める。凝集性OVD（Healon、Healon GV）が適した選択とされる。Healon 5はスペース維持に優れる一方、術後眼圧スパイクに注意する。分散性OVDはスペース維持能力が低く、レーザーエネルギーを吸収する傾向がある。
- プローブを毛様体突起から約2 mmに置く。この位置では約6個の毛様体突起を観察できる。Yuらの実験では、距離が離れるほど透過エネルギーが減少し、2 mmを適した距離としている16)。
- 810 nmレーザーを100〜300 mWの連続波で照射し、毛様体突起の白変と収縮を確認しながら調整する。Seiboldらの手技解説では初期出力0.25 Wとされ、突起の破裂やポップ音は過剰治療を示すため避ける14)。
- 各突起を系統的に照射する。湾曲型プローブでは1切開から約270度、反対側の切開を追加することで360度の治療が可能である14)。Kahookらの非ランダム化・後ろ向き比較では、2切開群は1切開群より6か月時の眼圧と薬剤数が少なかった。これは治療範囲を広げる方法の比較であり、すべての症例で270度以上が必須という一律の基準ではない17)。
白内障手術との併用（phaco-ECP）
Section titled “白内障手術との併用（phaco-ECP）”白内障と緑内障を合併する患者では、水晶体再建術とECPを同時に行う方法がある。白内障手術の角膜縁切開創からECPを行えるため、初回の緑内障手術としても用いられる2)。
白内障手術単独との比較
Section titled “白内障手術単独との比較”Amaralらの2024年のメタ解析は、9研究・5,389眼を対象にphaco-ECPと白内障手術単独を比較した。同解析で評価された各時点で、phaco-ECP群は一貫して眼圧・薬剤数が低かった一方、合併症のオッズは高かった。最高矯正視力の術前から最終追跡までの変化量は、白内障手術単独群が良好だった3)。
| 指標 | phaco-ECPとphaco単独の比較 | P値 |
|---|---|---|
| 眼圧・6か月 | 平均差 −1.84 mmHg | 0.002 |
| 眼圧・12か月 | 平均差 −1.68 mmHg | 0.0002 |
| 眼圧・最終受診 | 平均差 −1.49 mmHg | — |
| 薬剤数・最終受診 | 平均差 −0.75剤 | <0.00001 |
| 最高矯正視力の変化量・最終追跡まで | 平均差 0.09 logMAR（phaco単独群が良好） | 0.005 |
| 一般合併症 | オッズ比 3.96 | — |
| 重篤合併症 | オッズ比 8.82 | 0.03 |
これらは同メタ解析の群間比較であり、個々の患者の術前からの眼圧下降量や、合併症の絶対発生率を表す値ではない。術前の最高矯正視力にも群間差があったため、視力の結果はその違いを踏まえて読む必要がある3)。長期成績は別の追跡研究として示す。
ECP Plus
Section titled “ECP Plus”複数の緑内障手術後にも眼圧が高い難治性症例で、扁平部アプローチから毛様体突起に加えて扁平部の前方1〜2 mmまで治療範囲を延長する方法である。偽水晶体眼または無水晶体眼を対象とし、扁平部硝子体切除術を併施する14)。
2年時点で眼圧が27.9±7.5 mmHgから11.1±6.5 mmHgへ、薬剤数が3.4±1.2剤から0.6±1.3剤へ減少したとの報告がある。眼圧下降率は約60%で、低眼圧は約7.5%と報告されている。治療範囲を拡大するため、標準的なECPと成績・安全性を同一に扱わない。
小児緑内障での成績
Section titled “小児緑内障での成績”小児を対象とするメタ解析と個別の症例集積は、対象眼数・追跡期間を分けて読む必要がある。
小児メタ解析（Elhusseinyら、2024）
Section titled “小児メタ解析（Elhusseinyら、2024）”対象： 小児のTS-CPCとECPを合わせて17研究・658眼。ECP単独を扱う5研究197眼と、両術式の比較研究のECP群52眼を含む。
成績・追跡： ECP群の平均眼圧は32.9±8から22.6±9.8 mmHgへ低下した（P < 0.0001）。ECP群の追跡期間の中央値は34.4か月だった7)。
無水晶体・偽水晶体眼の症例集積（Carterら、2007）
Section titled “無水晶体・偽水晶体眼の症例集積（Carterら、2007）”対象： 無水晶体・偽水晶体緑内障の小児25人34眼を対象とした後ろ向き症例集積。
成績・追跡： 平均追跡44.4か月で、研究の定義による成功は18/34眼（53%）だった。複数回のECPを含み、1回だけで成功した眼は13/34眼である8)。
658眼全体をECP群の眼数と扱ったり、53%をメタ解析全体の成功率と解釈したりしない。 両研究の集団と評価方法は異なる7)8)。
術後管理と合併症
Section titled “術後管理と合併症”術後には一過性の霧視、眼痛、充血がみられることがある。周術期には広域スペクトル抗菌薬点眼、ステロイド点眼（1%酢酸プレドニゾロンまたはジフルプレドナート）、NSAID点眼を使用する。術後早期の眼圧スパイク予防に、緑内障治療薬の点眼または内服を併用する場合がある。緑内障治療薬は眼圧と目標に応じて術後1〜2か月で漸減する。
疼痛と炎症を評価し、必要に応じてステロイド点眼とアトロピン点眼を用いる。術後早期は眼圧を確認し、緑内障治療薬を調整する1)6)。術後炎症は早期かつ積極的に管理し、後癒着や嚢胞様黄斑浮腫の発生低減を図る。
合併症とリスク要因
Section titled “合併症とリスク要因”手術を検討する患者の条件は、対象と患者選択にまとめている。
主な合併症は炎症、眼圧スパイク、前房出血、嚢胞様黄斑浮腫である。過剰治療に伴う虹彩損傷、毛様体ブロック緑内障、低眼圧、眼球癆にも注意する。特に閉塞隅角や難治例では、有効性と合併症のバランスを評価する4)。
ECP共同研究グループの集計（5,824眼、平均追跡5.2年）として報告されている数値は以下の通りである。
| 合併症 | 報告頻度 |
|---|---|
| 粘弾性物質の残存に伴う眼圧スパイク | 14.5% |
| 前房出血 | 3.8% |
| 嚢胞様黄斑浮腫 | 0.7% |
| 2ライン以上の視力低下 | 1.03% |
| 脈絡膜剥離 | 0.36% |
| 網膜剥離 | 0.2% |
| 低眼圧 | 0.12% |
| 光覚喪失 | 0.12% |
同集計を引用するFalkenberryらの総説では、脈絡膜出血0.09%、低眼圧・眼球癆0.12%、光覚喪失0.12%が記載され、新生血管緑内障または単一腔眼での術中低眼圧との関連が述べられている。一方、漿液性脈絡膜剥離0.36%などは緑内障の機序によらず発生したとされる15)。したがって、上表の重篤合併症をすべて「新生血管緑内障だけに起こる」と一般化しない。
ECPでは、経強膜法より低眼圧や眼球癆のリスクが低いとされるが、発生しないわけではない。ECP Plusでは低眼圧の危険に一層注意する。新生血管緑内障以外で重篤な合併症が報告されていないという記載も、特定の集計の範囲を超えて安全性の保証には用いない。
長期成績と比較研究
Section titled “長期成績と比較研究”白内障手術併用ECPの長期成績
Section titled “白内障手術併用ECPの長期成績”3年成績（Yapら、2022）： 緑内障手術歴のない原発開放隅角緑内障83眼の後ろ向き症例集積。研究の基準による成功率は1年70%、2年54%、3年45%だった。失敗基準は2回連続の眼圧21 mmHg超または20%未満の下降、眼圧5 mmHg未満、追加眼圧下降手術。3年間の濾過手術は1眼だった10)。
6年成績（Feinbergら、2023）： 緑内障手術歴のない眼圧コントロール不良例84眼の後ろ向き症例集積。6年までに57眼（68%）が研究の手術失敗基準に該当した。眼圧コントロール不十分が36%、追加レーザーまたは手術を要したものが32%であり、68%全体が追加介入を受けたわけではない9)。
Feinbergらの失敗基準には、眼圧21 mmHg超、6 mmHg未満、術前から20%未満の下降、追加レーザー・手術が含まれる9)。成功率は評価基準によって変わり、異なる研究の数字をそのまま比較できない。
他の術式・MIGSとの比較
Section titled “他の術式・MIGSとの比較”ECP単独の眼圧下降率は34〜57%と報告されている2)。ECPとAhmed緑内障バルブを比較した研究では、眼圧下降は同程度でECPの合併症が少なかったとされる2)。ただし、2019年のコクランレビューは、難治性緑内障でのECP対Ahmedを含む比較について、効果・合併症の優劣を結論づけるには根拠が不十分とした12)。
白内障手術併用ECPと白内障手術併用線維柱帯切除術の比較では、同等の成功率が報告されている2)。両術式には、Gaytonらによる58眼のランダム化前向き比較がある（平均追跡2年）18)。「直接比較RCTが存在しない」と一律に扱うことはできない。一方、術式の長期的な位置づけを明確にするため、対象と評価基準をそろえた研究が必要である。
Paikらの原発閉塞隅角・原発閉塞隅角緑内障を対象としたメタ解析では、AITの眼圧下降がendoCPGより大きい可能性が述べられた。ただし、endoCPGで治療範囲が180度以下だった研究が多いことも考察されている4)。
同論文では、endoCPGを含むphaco-MIGSと白内障手術単独の比較で、眼圧下降差のWMDは1.22 mmHg、薬剤減少差は0.59剤だった。95%信頼区間はいずれも差なしの値をまたいでおり、この結果だけでphaco-MIGSの優越性が確立したとはいえない4)。
endoCPGの有害事象は156眼中27件（17.3%）で、嚢胞様黄斑浮腫4件、線維素性ぶどう膜炎11件、出血性脈絡膜剥離1件、二次性瞳孔ブロック2件、悪性緑内障1件などが含まれた。iStentの23.0%、AITの53.7%という同レビュー内の集計と比べる際も、異なる研究集団・術式・報告方法を一つの直接比較と解釈しない4)。
レビューの対象と今後の課題
Section titled “レビューの対象と今後の課題”2019年のTóthらのコクランレビューは、2018年7月12日までに検索した研究のうち、開放隅角緑内障・原発閉塞隅角を対象とする選定基準に合う公表済みRCTの成績を得られず、進行中の試験1件を挙げた11)。これはECPの研究全体が存在しないという意味ではない。
同年のChenらのレビューは、難治性緑内障の毛様体破壊術について5試験・330眼を検討したが、術式間の優劣を確定できなかった12)。各レビューの対象・検索時点を明示し、その後の研究と区別して解釈する。
毛様体破壊術は凝固が不足すると効果が得られず、過剰では眼球癆などの危険がある。再治療も必要となり、経強膜法の再治療率には0〜59%という報告幅がある。これはECP自体の再治療率ではない。
別の研究的な応用として、線維柱帯切開術後に再発する前房出血に対し、ECPプローブでコレクターチャネルを凝固した症例報告がある5)。通常のECPによる房水産生抑制とは目的と標的が異なり、症例報告を一般的な標準治療として扱わない。
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. PMID:41026937. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
- Amaral DC, Louzada RN, Moreira PHS, de Oliveira LN, Yuati TT, Guedes J, et al. Combined Endoscopic Cyclophotocoagulation and Phacoemulsification Versus Phacoemulsification Alone in the Glaucoma Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(3):e55853. doi:10.7759/cureus.55853. PMID:38590498; PMCID:PMC11001325.
- Paik B, Chua CH, Yip LW, Yip VCH. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgeries (MIGS) in Primary Angle Closure and Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:483-506. doi:10.2147/OPTH.S505856. PMID:39963523; PMCID:PMC11830760.
- Gallardo MJ, Reyes T. A novel use of the endoscopic cyclophotocoagulative probe for the management of excisional goniotomy induced chronic recurrent hyphema. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101492. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101492. PMID:35340745; PMCID:PMC8943413.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
- Elhusseiny AM, Hassan AK, Elsaman AS, et al. Continuous Wave Transscleral Cyclophotocoagulation and Endoscopic Cyclophotocoagulation in Childhood Glaucoma: A Meta-Analysis. J Glaucoma. 2024;33(6):456-463. doi:10.1097/IJG.0000000000002365. PMID:38506746; PMCID:PMC11142875.
- Carter BC, Plager DA, Neely DE, Sprunger DT, Sondhi N, Roberts GJ. Endoscopic diode laser cyclophotocoagulation in the management of aphakic and pseudophakic glaucoma in children. J AAPOS. 2007;11(1):34-40. doi:10.1016/j.jaapos.2006.08.015. PMID:17307681.
- Feinberg L, Swampillai AJ, Byles D, Smith M. Six year outcomes of combined phacoemulsification surgery and endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1339-1347. doi:10.1007/s00417-022-05906-0. PMID:36482212.
- Yap TE, Zollet P, Husein S, et al. Endocyclophotocoagulation combined with phacoemulsification in surgically naive primary open-angle glaucoma: three-year results. Eye (Lond). 2022;36(10):1890-1895. doi:10.1038/s41433-021-01734-4. PMID:34526677; PMCID:PMC9499941.
- Tóth M, Shah A, Hu K, Bunce C, Gazzard G. Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) for open angle glaucoma and primary angle closure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2:CD012741. doi:10.1002/14651858.CD012741.pub2. PMID:30801132; PMCID:PMC6388466.
- Chen MF, Kim CH, Coleman AL. Cyclodestructive procedures for refractory glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3:CD012223. doi:10.1002/14651858.CD012223.pub2. PMID:30852841; PMCID:PMC6409080.
- Lin SC, Chen MJ, Lin MS, Howes E, Stamper RL. Vascular effects on ciliary tissue from endoscopic versus trans-scleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol. 2006;90(4):496-500. doi:10.1136/bjo.2005.072777. PMID:16547335; PMCID:PMC1856979.
- Seibold LK, SooHoo JR, Kahook MY. Endoscopic Cyclophotocoagulation. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(1):18-24. doi:10.4103/0974-9233.148344. PMID:25624669; PMCID:PMC4302471.
- Falkenberry SM, Siegfried CJ. Endocyclophotocoagulation. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16(3):130-133. doi:10.4103/0974-9233.56225. PMID:20142978; PMCID:PMC2813596.
- Yu JY, Kahook MY, Lathrop KL, Noecker RJ. The effect of probe placement and type of viscoelastic material on endoscopic cyclophotocoagulation laser energy transmission. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2008;39(2):133-136. doi:10.3928/15428877-20080301-18. PMID:18435337.
- Kahook MY, Lathrop KL, Noecker RJ. One-site versus two-site endoscopic cyclophotocoagulation. J Glaucoma. 2007;16(6):527-530. doi:10.1097/IJG.0b013e3180575215. PMID:17873713.
- Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery: trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg. 1999;25(9):1214-1219. doi:10.1016/S0886-3350(99)00141-8. PMID:10476504.