ECP نوعی روش تخریب جسم مژگانی است که توسط مارتین اورام در سال 1992 ابداع شد. در رویکرد سنتی از طریق صلبیه، جراح نمیتواند مستقیماً جسم مژگانی را ببیند و درجه تخریب به خوبی قابل تعیین نیست. در ECP، با استفاده از یک کابل فیبر نوری که لیزر دیود نیمهرسانای 810 نانومتر، دوربین ویدئویی، پرتو هدفگیری و منبع نور زنون 175 وات را یکپارچه کرده است، زائدههای مژگانی مستقیماً از داخل چشم تجسم شده و درمان انجام میشود2). این امر تنظیم دقیقتر (تیتراسیون) درمان لیزری را ممکن میسازد2).
اثربخشی ECP خوب است و کاهش فشار داخل چشم 34 تا 57٪ گزارش شده است2). در بیشتر مطالعات، 270 تا 360 درجه از جسم مژگانی درمان میشود2). در سال 2005، 47٪ از سیکلوفوتوکوآگولاسیونهای مدیکر به روش ECP بود که در سال 2012 به 77٪ افزایش یافت2).
اندیکاسیونهای سیکلوفوتوکوآگولاسیون شامل مواردی است که جراحی فیلتراسیون یا دستگاه زهکشی شانس موفقیت کمی دارند، شکست خوردهاند یا قابل انجام نیستند؛ گلوکوم مقاوم به درمان هدف اصلی است1). با این حال، اخیراً استفاده از این روش در موارد با شدت کمتر گلوکوم نیز افزایش یافته است.
ECP (روش آندوسکوپیک)
مسیر تابش: تجسم مستقیم زوائد مژگانی از داخل چشم 2)
آسیب بافتی: انقباض موضعی فقط در زوائد مژگانی. پس از یک ماه، بازپرفیوژن نسبی وجود دارد
خطر عوارض: خطر افت فشار چشم و فتیزیس بولبی کمتر از TSCPC است
گسترش اندیکاسیون: قابل استفاده در موارد خفیف تا متوسط همراه با جراحی آب مروارید
TSCPC (روش از طریق صلبیه)
مسیر تابش: از طریق صلبیه. بدن مژگانی قابل مشاهده مستقیم نیست
آسیب بافتی: تخریب شدید زوائد مژگانی و ریشه عنبیه. اختلال عروقی انسدادی پایدار
خطر عوارض: خطر افت فشار چشم و فتیزیس بولبی بیشتر است
اندیکاسیون: عمدتاً چشمهایی با پیشآگهی بینایی ضعیف و چشمهایی که کاندید جراحی باز نیستند 2)
بزرگترین تفاوت وجود یا عدم وجود تجسم مستقیم است. در ECP، لیزر با مشاهده مستقیم زوائد مژگانی از طریق آندوسکوپ تابانده میشود، بنابراین دقت درمان بالا بوده و آسیب به بافتهای اطراف کمتر است. مطالعات بافتشناسی نشان میدهد که TSCPC باعث تخریب شدید زوائد مژگانی و ریشه عنبیه میشود، در حالی که ECP تنها انقباض موضعی در زوائد مژگانی ایجاد میکند و پس از یک ماه، جریان خون تا حدی بازمیگردد. به همین دلیل، خطر عوارض جدی مانند افت فشار چشم و فتیزیس بولبی در ECP کمتر است. با این حال، ECP نیاز به تجهیزات تخصصی دارد و نیاز به دستکاری داخل چشم از طریق لیمبوس یا پارس پلانا دارد.
از آنجایی که ECP یک روش درمانی برای گلوکوم است، بیماران هدف دارای نقص میدان بینایی ناشی از گلوکوم هستند. پس از جراحی ECP، ممکن است تاری دید گذرا، درد چشم و قرمزی رخ دهد.
از آنجایی که ECP یک روش درمانی است، در این بخش به عوامل خطر عوارض اشاره میشود.
برای تعیین اندیکاسیون ECP، ارزیابی معمول گلوکوم انجام میشود.
برای موارد مقاوم که چندین عمل جراحی گلوکوم در آنها شکست خورده است، روشی است که با رویکرد pars plana، ناحیه درمان را ۱ تا ۲ میلیمتر تا pars plana گسترش میدهد. نیاز به ویترکتومی همزمان دارد و در چشمهای شبهفاکیک یا آفاکیک انجام میشود. در پیگیری ۲ ساله، فشار داخل چشم از ۲۷.۹±۷.۵ میلیمتر جیوه به ۱۱.۱±۶.۵ میلیمتر جیوه کاهش یافت و تعداد داروها از ۳.۴±۱.۲ به ۰.۶±۱.۳ کاهش یافت، اما افت فشار چشم در حدود ۷.۵٪ گزارش شده که بیشتر از ECP استاندارد است.
از آنجایی که ECP را میتوان از طریق همان برش لیمبال قرنیهای جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون) انجام داد، به عنوان یک عمل ترکیبی به طور گسترده استفاده میشود2).
| شاخص | phaco-ECP | phaco به تنهایی |
|---|---|---|
| تغییر IOP (آخرین ویزیت) | MD −1.49 میلیمتر جیوه | مرجع |
| تغییر تعداد داروها (آخرین ویزیت) | MD −0.75 دارو | مرجع |
در متاآنالیز سال ۲۰۲۴ (۹ مطالعه، ۵۳۸۹ چشم)، گروه phaco-ECP در تمام نقاط زمانی فشار چشم به طور مداوم کمتر و تعداد داروهای مصرفی کمتری نسبت به گروه phaco به تنهایی داشت3). با این حال، بهترین دید اصلاح شده در گروه phaco به تنهایی کمی بهتر بود (MD 0.09 logMAR)3). میزان عوارض، هم عوارض عمومی (OR 3.96) و هم عوارض جدی (OR 8.82) در گروه phaco-ECP به طور معنیداری بیشتر بود3).
مزایای phaco-ECP
کاهش فشار چشم: MD −1.84 میلیمتر جیوه در ۶ ماه، MD −1.68 میلیمتر جیوه در ۱۲ ماه3)
کاهش بار دارویی: در آخرین ویزیت، MD -0.75 دارو 3)
سهولت روش: قابل انجام از طریق همان برش جراحی آب مروارید 2)
نکات احتیاطی در phaco-ECP
افزایش میزان عوارض: نسبت شانس عوارض عمومی 3.96، عوارض جدی 8.82 3)
پیشآگهی بینایی: گروه phaco به تنهایی BCVA نهایی کمی بهتر داشت 3)
اثربخشی طولانیمدت: در تحلیل 6 ساله، 68% نیاز به مداخله اضافی داشتند
در دوره پریاپراتیو از قطرههای آنتیبیوتیک وسیعالطیف، قطره استروئید (پردنیزولون استات 1% یا دیفلوپردنات) و قطره NSAID استفاده میشود. برای پیشگیری از افزایش ناگهانی فشار چشم در اوایل پس از عمل، ممکن است از قطره یا قرصهای ضد گلوکوم استفاده شود. داروهای ضد گلوکوم بسته به سطح فشار و هدف، طی 1 تا 2 ماه پس از عمل کاهش مییابند.
پس از عمل، مدیریت درد در نظر گرفته میشود و در صورت نیاز از قطره استروئید و قطره آتروپین استفاده میشود 1). بلافاصله پس از عمل، IOP پایش شده و داروهای ضد گلوکوم بر اساس آن تنظیم میشوند 1).
بیمارانی که هم آب مروارید مؤثر بر بینایی و هم گلوکوم خفیف تا متوسط دارند، کاندیدای مناسبی هستند. به ویژه در مواردی که بیمار از دو یا چند قطره ضد گلوکوم استفاده میکند و کاهش بار دارویی مطلوب است، مفید میباشد. متاآنالیزها اثر پایدار در کاهش فشار چشم و تعداد داروها را نشان دادهاند، اما میزان عوارض بالاتر از phaco به تنهایی است، بنابراین ارزیابی دقیق خطر-فایده برای هر فرد ضروری است. برای گلوکوم مقاوم به درمان، ECP Plus در نظر گرفته میشود، اما خطر افت فشار چشم افزایش مییابد و باید احتیاط کرد.
ECP با تخریب اپیتلیوم جسم مژگانی که بافت تولیدکننده زلالیه است، از طریق انعقاد نوری لیزری، تولید زلالیه را کاهش داده و فشار داخل چشم را پایین میآورد. لیزر دیود 810 نانومتر توسط اپیتلیوم جسم مژگانی جذب شده و باعث سفید شدن و انقباض بافت میشود.
در گلوکوم زاویه بسته، اندوCPG علاوه بر مهار تولید زلالیه، دارای اثر دوگانه گشاد کردن فرورفتگی زاویه است 4). با این حال، متاآنالیز نشان داده است که اندوCPG نتایج ضعیفتری نسبت به ترابکولوتومی (AIT) دارد که احتمالاً به دلیل ناکافی بودن محدوده درمان است 4). برای کاهش قابل توجه IOP، درمان حداقل 270 درجه لازم است 4).
مطالعات بافتشناسی نشان میدهد که TSCPC باعث تخریب شدید زوائد مژگانی و ریشه عنبیه میشود و اختلال عروقی انسدادی تا یک ماه ادامه مییابد. در مقابل، ECP تنها باعث انقباض موضعی زوائد مژگانی میشود و پس از یک ماه، بازگشت نسبی جریان خون مشاهده میشود. این بازیابی نسبی جریان خون دلیل این است که در ECP نسبت به TSCPC، افت فشار چشم و فتیزیس بولبی کمتر رخ میدهد.
ECP به دلیل روش داخل چشمی، خطر جداشدگی شبکیه و اندوفتالمیت را دارد که با TSCPC متفاوت است.
یک عیب مشترک در تمام روشهای فوتوکواگولاسیون جسم مژگانی این است که اگر میزان تخریب کم باشد، کاهش فشار چشم حاصل نمیشود و اگر تخریب بیش از حد باشد، ممکن است به فتیزیس بولبی منجر شود. این روش فاقد کمیتپذیری است. نیاز به درمان مجدد نیز زیاد است و در روش ترانس اسکلرال، نرخ درمان مجدد 0 تا 59٪ گزارش شده است.
متاآنالیز Amaral و همکاران در سال 2024 (9 مطالعه، 5389 چشم) اولین متاآنالیزی است که phaco-ECP را با phaco به تنهایی مقایسه میکند 3). گروه phaco-ECP در تمام نقاط زمانی کاهش فشار چشم و کاهش دارو را بهتر نشان داد، اما میزان عوارض به طور معنیداری بالاتر بود 3).
| شاخص | نتیجه (MD/OR) | مقدار P |
|---|---|---|
| IOP 6 ماه | 1.84- میلیمتر جیوه | 0.002 |
| IOP 12 ماه | 1.68- میلیمتر جیوه | 0.0002 |
| تعداد داروها (نهایی) | 0.75- دارو | <0.00001 |
| عوارض جدی | OR 8.82 | 0.03 |
در متاآنالیز MIGS برای PACG، عوارض جانبی در 27 مورد از 156 چشم (17.3%) تحت اندوCPG گزارش شد4). این موارد شامل 4 مورد ادم ماکولای کیستیک، 11 مورد یووئیت فیبرینی، 1 مورد جداشدگی کوروئید هموراژیک، 2 مورد بلوک مردمک ثانویه و 1 مورد گلوکوم بدخیم بود4).
در مرور کاکرین 2019، نتیجهگیری در مورد اینکه آیا سیکلودستراکشن برای گلوکوم مقاوم به درمان نسبت به سایر درمانها پیامدهای بهتری یا عوارض کمتری دارد، ناکافی بود2). همچنین هیچ مطالعهای در مورد ECP برای گلوکوم زاویه باز شناسایی نشد2). کارآزماییهای تصادفیسازی شده بیشتری برای مقایسه انواع سیکلوفوتوکواگولاسیون و مقایسه با سایر جراحیهای گلوکوم مورد نیاز است2).
در مورد اثربخشی و ایمنی طولانیمدت ECP، یک تحلیل 6 ساله گزارش داد که 68% نیاز به مداخله اضافی داشتند. هنوز کارآزمایی تصادفیسازی شده طولانیمدت با TSCPC یا ترابکولکتومی وجود ندارد. انتخاب نوع سیکلوفوتوکواگولاسیون به صلاحدید جراح فردی واگذار شده است2).
یک کاربرد جدید از پروب ECP، سوزاندن کانالهای جمعکننده برای خونریزی مکرر اتاق قدامی پس از ترابکولوتومی گزارش شده است5).
در یک مطالعه سهساله بر روی ECP همراه با جراحی آب مروارید، میزان موفقیت (IOP≤21 میلیمتر جیوه، کاهش ≥20٪، عدم نیاز به جراحی اضافی) در سال اول 70٪، در سال دوم 54٪ و در سال سوم 45٪ بود که با گذشت زمان کاهش یافت. در تحلیل ششساله، 68٪ نیاز به مداخله اضافی داشتند. از سوی دیگر، در ECP Plus برای گلوکوم مقاوم، فشار چشم در دو سال 60٪ کاهش یافت و تعداد داروها نیز به طور قابل توجهی کاهش یافت. اثربخشی طولانیمدت بسته به مورد بسیار متفاوت است و هیچ کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شدهای برای مقایسه مستقیم با TSCPC یا ترابکولکتومی وجود ندارد، بنابراین تحقیقات بیشتری لازم است.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025.
- Amaral DC, Louzada RN, Moreira PHS, et al. Combined Endoscopic Cyclophotocoagulation and Phacoemulsification Versus Phacoemulsification Alone in the Glaucoma Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(3):e55853.
- Paik JS, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery in Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:493-502.
- Gallardo MJ, Reyes T. A Novel Use of the Endoscopic Cyclophotocoagulative Probe for the Management of Excisional Goniotomy Induced Chronic Recurrent Hyphema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101492.
