内窥镜下睫状体光凝术（ECP）
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ECP的原理及与经巩膜法的区别
Section titled “ECP的原理及与经巩膜法的区别”内镜下睫状体光凝术（Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP）是1992年由Martin Uram开发的一种睫状体破坏术。将内镜探头插入眼内，直接观察睫状突的同时，照射810 nm半导体二极管激光。烧灼睫状体上皮，抑制房水生成，从而降低眼压。
传统的经巩膜睫状体光凝术（transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC）从巩膜外照射激光，因此无法直接观察靶组织。ECP可以在观察组织反应的同时调整照射量。另一方面，需要专用设备和眼内操作，也应注意视网膜脱离和眼内炎等眼内手术相关风险。
传统睫状体破坏术（睫状体冷冻凝固术、经巩膜睫状体光凝术）存在迁延性低眼压、疼痛、葡萄膜炎、脉络膜渗出、眼球痨等问题。经巩膜法用于视力预后不良眼或不适合切开手术的眼等1)2)。根据美国Medicare数据，ECP在睫状体光凝术中所占比例据报道从2005年的47%增加到2012年的77%2)。
作用机制与组织学所见
Section titled “作用机制与组织学所见”ECP的主要作用是通过凝固睫状体上皮来抑制房水生成。在针对闭角的研究报告中，包括存在周边虹膜前粘连的情况在内，已有人解释睫状体收缩伴随的房角开放4)。其主要作用部位与以房水流出通路为靶点的iStent或内路小梁切开术（AIT）不同。
在Lin等人的兔实验中，经巩膜法治疗部位在1个月后仍持续灌注不良，而ECP从第1周起即可见再灌注，并在1个月时进一步恢复。组织形态方面，经巩膜法对睫状突和虹膜根部造成广泛损伤，而ECP仅见睫状突局部收缩。经巩膜法还确认有更强的血管闭塞。这种差异可能解释作用及并发症的差异，但并非直接比较人体临床安全性的结果13)。
适应证与术前评估
Section titled “适应证与术前评估”对象与患者选择
Section titled “对象与患者选择”ECP用于原发性开角型青光眼、闭角型青光眼、色素性青光眼、新生血管性青光眼、外伤性青光眼、小儿青光眼等。药物治疗不能充分降低眼压的病例、合并白内障的病例、滤过手术或引流管植入手术后眼压仍高的病例等可作为考虑对象。预计滤过手术或引流装置治疗难以成功，或无法实施这些手术时，也属于适应证1)。
对于合并白内障的轻度至中度青光眼，为减轻用药负担等目的，可考虑phaco-ECP。也包括药物治疗下眼压得到控制的中度病例，尤其有观点认为使用2种以上青光眼治疗药物的患者可作为对象。但是，不应仅根据药物数量决定适应证，而应结合影响视功能的白内障、目标眼压、用药负担、既往手术、术后炎症风险综合判断。另请参见并发症与风险因素。
对于伴有上巩膜静脉压升高的青光眼，与以Schlemm管为靶点的手术不同，可考虑抑制房水生成的方法。Paik等人讨论了ECP在葡萄膜炎性青光眼和新生血管性青光眼等中的可能性，但该论文定量荟萃分析的对象是原发性闭角型和原发性闭角型青光眼4)。有炎症性眼病病史时，还需注意术后炎症、囊样黄斑水肿和低眼压14)。
自觉症状、所见与术前检查
Section titled “自觉症状、所见与术前检查”ECP不是疾病名称，而是青光眼的一种治疗方法。对象患者可能出现视野缺损、随进展出现的视力下降、眼压急剧升高时的眼痛和头痛等。视野缺损从周边视野开始，进展后可累及中心视野。评估视神经乳头凹陷扩大、眼压、视野及结构变化。
| 评估 | 确认内容 |
|---|---|
| 眼压测量 | 用Goldmann压平眼压计等测量基线眼压，并设定目标眼压 |
| 房角镜检查 | 确认房角开放或关闭、有无周边虹膜前粘连。这也与是否选择以Schlemm管为靶点的手术有关 |
| 视野检查、OCT、眼底检查 | 评估青光眼性视神经损害的程度和进展 |
| 晶状体和玻璃体的状态 | 区分有晶状体眼、人工晶状体眼、无晶状体眼，并考虑角膜缘与睫状体扁平部入路 |
内窥镜内置810 nm半导体二极管激光器、用于摄像机的图像导引和用于照明的光导，并使用瞄准光束确认目标2)。氙光源为175 W，焦深为1〜30 mm。使用18〜23 G探头，但视野角因机型而异，也有报告称18 G为110度、20 G为70度14)15)。激光最大输出为2.0 W，有直型和弯型探头。
| 入路 | 对象・特点 |
|---|---|
| 角膜缘 | 在有晶状体眼、人工晶状体眼等中，从前房侧向睫状体沟推进。用于与白内障手术同时施行，透明角膜切口和巩膜隧道切口均可使用。切口宽度据称为1.5〜2.2 mm以上 |
| 睫状体扁平部 | 在人工晶状体眼、无晶状体眼中考虑。可广泛观察睫状突，但需要前部玻璃体切除。在ECP Plus中将治疗范围延长至睫状体扁平部时也使用 |
粘弹性物质・探头位置・照射
Section titled “粘弹性物质・探头位置・照射”- 用粘弹剂（OVD）稳定前房，并加深睫状体沟。凝聚性OVD（Healon、Healon GV）被认为是合适的选择。Healon 5在维持空间方面较优，但需注意术后眼压峰值。分散性OVD维持空间的能力较低，并倾向于吸收激光能量。
- 将探头置于距睫状突约2 mm处。在此位置可观察到约6个睫状突。在Yu等的实验中，距离越远，透过能量越少，2 mm被认为是合适的距离16)。
- 以100〜300 mW连续波照射810 nm激光，并在确认睫状突变白与收缩的同时进行调整。在Seibold等的手技说明中，初始输出为0.25 W，睫状突破裂或爆裂声提示过度治疗，应避免14)。
- 系统性地照射各睫状突。使用弯曲型探头时，从一个切口可治疗约270度，通过追加对侧切口可实现360度治疗14)。在Kahook等的非随机、回顾性比较中，2切口组在6个月时的眼压和药物数少于1切口组。这是扩大治疗范围方法的比较，并非所有病例都必须达到270度以上的统一标准17)。
与白内障手术联合（phaco-ECP）
Section titled “与白内障手术联合（phaco-ECP）”对于合并白内障和青光眼的患者，有一种同时进行晶状体再建术和ECP的方法。由于可通过白内障手术的角膜缘切口进行ECP，因此也可作为初次青光眼手术使用2)。
与单纯白内障手术的比较
Section titled “与单纯白内障手术的比较”Amaral等2024年的荟萃分析以9项研究、5,389眼为对象，比较了phaco-ECP与单纯白内障手术。在该分析评估的各时间点，phaco-ECP组一致显示眼压和药物数更低，但并发症的比值比更高。最佳矫正视力从术前到最终随访的变化量方面，单纯白内障手术组更好3)。
| 指标 | phaco-ECP与单纯phaco的比较 | P值 |
|---|---|---|
| 眼压・6个月 | 平均差 −1.84 mmHg | 0.002 |
| 眼压・12个月 | 平均差 −1.68 mmHg | 0.0002 |
| 眼压・末次就诊 | 平均差 −1.49 mmHg | — |
| 药物数量・末次就诊 | 平均差 −0.75 种药物 | <0.00001 |
| 最佳矫正视力变化量・至末次随访 | 平均差 0.09 logMAR（单纯phaco组更佳） | 0.005 |
| 一般并发症 | 比值比 3.96 | — |
| 严重并发症 | 比值比 8.82 | 0.03 |
这些是同一项荟萃分析中的组间比较，并非代表个别患者相对于术前水平的眼压下降量或并发症绝对发生率的值。由于术前最佳矫正视力也存在组间差异，因此阅读视力结果时必须考虑到这一差异3)。长期结果作为另一项随访研究展示。
ECP Plus
Section titled “ECP Plus”这是一种用于多次青光眼手术后眼压仍高的难治性病例的方法，通过扁平部入路，将治疗范围从睫状突延长至扁平部前方1〜2 mm。适用于人工晶状体眼或无晶状体眼，并同时进行扁平部玻璃体切除术14)。
有报告称，2年时眼压从27.9±7.5 mmHg降至11.1±6.5 mmHg，药物数量从3.4±1.2种降至0.6±1.3种。眼压下降率约为60%，低眼压约为7.5%。由于扩大了治疗范围，不应将标准ECP与ECP Plus的疗效和安全性视为相同。
儿童青光眼中的结果
Section titled “儿童青光眼中的结果”针对儿童的荟萃分析和个别病例集，需要将受试眼数和随访期分开阅读。
儿童荟萃分析（Elhusseiny等，2024）
Section titled “儿童荟萃分析（Elhusseiny等，2024）”对象： 儿童TS-CPC与ECP合计17项研究、658眼。包括仅涉及ECP的5项研究197眼，以及两种术式比较研究中ECP组52眼。
结果与随访： ECP组平均眼压从32.9±8降至22.6±9.8 mmHg（P < 0.0001）。ECP组随访期中位数为34.4个月7)。
无晶状体眼与人工晶状体眼的病例集（Carter等，2007）
Section titled “无晶状体眼与人工晶状体眼的病例集（Carter等，2007）”对象： 以无晶状体性青光眼或人工晶状体性青光眼儿童25人34眼为对象的回顾性病例集。
结果与随访： 平均随访44.4个月，按研究定义的成功为18/34眼（53%）。包括多次ECP，仅1次即成功的眼为13/34眼8)。
不要将全部658眼视为ECP组的眼数，也不要将53%解释为整个荟萃分析的成功率。 两项研究的人群和评价方法不同7)8)。
术后管理与并发症
Section titled “术后管理与并发症”术后可能出现一过性视物模糊、眼痛、充血。围手术期使用广谱抗菌药滴眼液、类固醇滴眼液（1%醋酸泼尼松龙或二氟泼尼酯）、NSAID滴眼液。为预防术后早期眼压骤升，有时联合使用青光眼治疗药物的滴眼液或口服药。根据眼压和目标，在术后1〜2个月逐渐减少青光眼治疗药物。
评估疼痛和炎症，必要时使用类固醇滴眼液和阿托品滴眼液。术后早期确认眼压，并调整青光眼治疗药物1)6)。应早期且积极管理术后炎症，以降低后粘连和囊样黄斑水肿的发生。
并发症与危险因素
Section titled “并发症与危险因素”考虑手术的患者条件总结于对象与患者选择。
主要并发症为炎症、眼压骤升、前房出血、囊样黄斑水肿。也需注意过度治疗导致的虹膜损伤、睫状体阻滞性青光眼、低眼压、眼球痨。尤其在闭角型或难治性病例中，应评估有效性与并发症之间的平衡4)。
ECP协作研究组汇总（5,824眼，平均随访5.2年）报告的数值如下。
| 并发症 | 报告频率 |
|---|---|
| 粘弹物质残留相关的眼压骤升 | 14.5% |
| 前房出血 | 3.8% |
| 囊样黄斑水肿 | 0.7% |
| 视力下降2行及以上 | 1.03% |
| 脉络膜脱离 | 0.36% |
| 视网膜脱离 | 0.2% |
| 低眼压 | 0.12% |
| 光感丧失 | 0.12% |
在引用同一统计的Falkenberry等人的综述中，记载了脉络膜出血0.09%、低眼压·眼球痨0.12%、光感丧失0.12%，并述及与新生血管性青光眼或单腔眼术中低眼压的关联。另一方面，据报道，浆液性脉络膜脱离0.36%等可发生于不同青光眼机制的病例中15)。因此，不应将上表中的所有严重并发症一概而论为“仅发生于新生血管性青光眼”。
在ECP中，据认为低眼压和眼球痨的风险低于经巩膜法，但并非不会发生。在ECP Plus中，应更加注意低眼压的危险。关于除新生血管性青光眼以外未报告严重并发症的记载，也不应超出特定统计的范围用于保证安全性。
长期疗效与比较研究
Section titled “长期疗效与比较研究”白内障手术联合ECP的长期疗效
Section titled “白内障手术联合ECP的长期疗效”3年结果（Yap等，2022）： 一项针对83眼无青光眼手术史的原发性开角型青光眼的回顾性病例系列。按研究标准，成功率为1年70%、2年54%、3年45%。失败标准为连续2次眼压超过21 mmHg或下降不足20%、眼压低于5 mmHg、或追加降眼压手术。3年期间接受滤过手术的为1眼10)。
6年结果（Feinberg等，2023）： 一项针对84眼无青光眼手术史且眼压控制不佳病例的回顾性病例系列。至6年时，57眼（68%）符合研究的手术失败标准。眼压控制不充分占36%，需要追加激光或手术者占32%，并非全部68%均接受了追加干预9)。
Feinberg等的失败标准包括眼压超过21 mmHg、低于6 mmHg、较术前下降不足20%、以及追加激光或手术9)。成功率随评价标准而变化，不同研究的数字不能直接比较。
与其他术式及MIGS的比较
Section titled “与其他术式及MIGS的比较”据报道，单独ECP的降眼压率为34〜57%2)。在比较ECP与Ahmed青光眼阀的研究中，眼压下降程度相当，且ECP的并发症较少2)。然而，2019年Cochrane综述认为，对于难治性青光眼中ECP对Ahmed等比较，证据不足以就疗效和并发症的优劣得出结论12)。
在白内障手术联合ECP与白内障手术联合小梁切除术的比较中，有报道称成功率相当2)。两种术式有Gayton等进行的58眼随机前瞻性比较（平均随访2年）18)。不能一概而论地认为“不存在直接比较的RCT”。另一方面，为明确术式的长期定位，需要对象和评价标准一致的研究。
在Paik等针对原发性闭角型及原发性闭角型青光眼的荟萃分析中，提到AIT的降眼压效果可能大于endoCPG。不过，也讨论了endoCPG中治疗范围在180度以下的研究较多这一情况4)。
同一论文中，在包含endoCPG的phaco-MIGS与单纯白内障手术的比较中，眼压下降差的WMD为1.22 mmHg，药物减少差为0.59种。两者的95%置信区间均跨越无差异值，因此仅凭该结果不能确立phaco-MIGS的优越性4)。
endoCPG的不良事件为156眼中的27件（17.3%），包括囊样黄斑水肿4件、纤维素性葡萄膜炎11件、出血性脉络膜脱离1件、继发性瞳孔阻滞2件、恶性青光眼1件等。在与同一综述内汇总的iStent 23.0%、AIT 53.7%进行比较时，也不要把不同的研究人群、术式和报告方法解释为一项直接比较4)。
综述的对象与今后的课题
Section titled “综述的对象与今后的课题”2019年Tóth等人的Cochrane综述在截至2018年7月12日检索到的研究中，未能获得符合以开角型青光眼和原发性闭角为对象的选入标准的已发表RCT结果，并列出1项正在进行中的试验11)。这并不意味着ECP的研究整体不存在。
同年Chen等人的综述针对难治性青光眼的睫状体破坏术检视了5项试验、330眼，但未能确定术式之间的优劣12)。应明确各综述的对象和检索时点，并与之后的研究区分开来解释。
睫状体破坏术如果凝固不足则无法获得效果，过度则存在眼球痨等危险。也可能需要再次治疗，经巩膜法的再次治疗率报告范围为0〜59%。这不是ECP本身的再次治疗率。
作为另一种研究性应用，有病例报告对小梁切开术后复发的前房出血使用ECP探头凝固集合管5)。其目的和靶点与通常ECP抑制房水生成不同，不应将病例报告视为一般标准治疗。
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