Ciclofotocoagulazione endoscopica (ECP)

Punti chiave di questo intervento

• La fotocoagulazione endoscopica del corpo ciliare (ECP) è un intervento in cui, osservando i processi ciliari con l’endoscopio, si applica un laser per ridurre la produzione di umore acqueo e abbassare la pressione intraoculare.
• La modalità eseguita contemporaneamente alla chirurgia della cataratta (phaco-ECP) e l’ECP Plus, che nei casi refrattari amplia l’area di trattamento, vanno considerate distinguendo i soggetti e il contenuto dell’intervento.
• Nel leggere i risultati è necessario verificare il tipo di glaucoma trattato, l’intervento associato, la durata del follow-up e la definizione di successo e insuccesso. Occorre valutare non solo la riduzione della pressione intraoculare e del numero di farmaci, ma anche complicanze come infiammazione e ipotonia.

Vai alle sezioni: Indicazioni e valutazione preoperatoria ／ Dispositivo e tecnica ／ Associazione con la chirurgia della cataratta ／ ECP Plus ／ Risultati nei bambini ／ Gestione postoperatoria e complicanze ／ Risultati a lungo termine

Meccanismo dell’ECP e differenze rispetto al metodo transclerale

La fotocoagulazione endoscopica del corpo ciliare (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) è un tipo di ciclodistruzione sviluppata da Martin Uram nel 1992. Con una sonda endoscopica inserita nell’occhio si osservano direttamente i processi ciliari e si applica un laser a diodi a semiconduttore da 810 nm. Coagulando l’epitelio ciliare si sopprime la produzione di umore acqueo e si abbassa la pressione intraoculare.

Nella tradizionale fotocoagulazione transclerale del corpo ciliare (transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC) il laser viene applicato dall’esterno della sclera, quindi il tessuto bersaglio non può essere osservato direttamente. Con l’ECP è possibile regolare la dose di irradiazione osservando la reazione dei tessuti. D’altra parte, sono necessari apparecchi dedicati e manovre intraoculari, e occorre prestare attenzione anche ai rischi legati alla chirurgia intraoculare, come distacco di retina ed endoftalmite.

Nelle tradizionali ciclodistruzioni (criocoagulazione del corpo ciliare e fotocoagulazione transclerale del corpo ciliare) rappresentano un problema l’ipotonia prolungata, il dolore, l’uveite, l’essudazione coroideale e la phthisis bulbi. Il metodo transclerale è utilizzato per occhi con prognosi visiva sfavorevole o che non sono candidati a un intervento incisionale¹⁾²⁾. Secondo i dati Medicare statunitensi, la quota dell’ECP sulle fotocoagulazioni del corpo ciliare sarebbe aumentata dal 47% nel 2005 al 77% nel 2012²⁾.

Meccanismo d’azione e reperti istologici

L’azione principale dell’ECP è la soppressione della produzione di umore acqueo mediante coagulazione dell’epitelio ciliare. Nei rapporti che riguardano l’angolo chiuso viene spiegata l’apertura dell’angolo che accompagna la contrazione del corpo ciliare, anche in presenza di aderenze irido-corneali periferiche anteriori⁴⁾. Le sedi principalmente interessate differiscono da quelle dell’iStent o della trabeculotomia ab interno (AIT), che prendono di mira la via di deflusso dell’umore acqueo.

Nell’esperimento di Lin et al. su conigli, la sede trattata con il metodo transclerale presentava una perfusione insufficiente persistente anche dopo 1 mese, mentre con l’ECP si osservava una riperfusione già dalla 1ª settimana, con ulteriore recupero a 1 mese. Sul piano isto-morfologico, il metodo transclerale produceva danni estesi ai processi ciliari e alla radice dell’iride, mentre con l’ECP si osservava una contrazione localizzata dei processi ciliari. Con il metodo transclerale si confermava inoltre un’occlusione vascolare più marcata. Questa differenza potrebbe spiegare le differenze di azione e complicanze, ma non è il risultato di un confronto diretto della sicurezza clinica nell’uomo¹³⁾.

Indicazioni e valutazione preoperatoria

Candidati e selezione dei pazienti

L’ECP è utilizzata nel glaucoma primario ad angolo aperto, nel glaucoma ad angolo chiuso, nel glaucoma pigmentario, nel glaucoma neovascolare, nel glaucoma traumatico, nel glaucoma pediatrico e in altri. Sono da considerare i casi in cui la pressione intraoculare non si riduce sufficientemente con la terapia farmacologica, i casi con cataratta associata, i casi in cui la pressione intraoculare rimane elevata dopo chirurgia filtrante o chirurgia con shunt a tubo, ecc. Sono candidati anche i casi in cui non si prevede il successo del trattamento con chirurgia filtrante o dispositivo di drenaggio, o in cui tali interventi non possono essere eseguiti¹⁾.

Nel glaucoma lieve-moderato con cataratta associata, la phaco-ECP viene considerata allo scopo di ridurre il carico farmacologico e altro. Sono inclusi anche i casi moderati in cui la pressione intraoculare è controllata dalla terapia farmacologica, e vi è l’orientamento a considerare candidati in particolare i pazienti che usano due o più farmaci antiglaucoma. Tuttavia, l’indicazione non va decisa solo in base al numero di farmaci, ma valutando insieme la cataratta che influisce sulla funzione visiva, la pressione intraoculare target, il carico farmacologico, gli interventi precedenti e il rischio di infiammazione postoperatoria. Vedere anche Complicanze e fattori di rischio.

Nel glaucoma con pressione venosa episclerale elevata, a differenza degli interventi che prendono di mira il canale di Schlemm, si considera un metodo che sopprime la produzione di umore acqueo. Paik et al. discutono la possibilità dell’ECP nel glaucoma uveitico o nel glaucoma neovascolare, ecc., ma l’oggetto della meta-analisi quantitativa di tale articolo è la chiusura primaria dell’angolo e il glaucoma primario da chiusura d’angolo⁴⁾. In presenza di anamnesi di malattia oculare infiammatoria, occorre prestare attenzione anche all’infiammazione postoperatoria, all’edema maculare cistoide e all’ipotonia¹⁴⁾.

Sintomi soggettivi, reperti ed esami preoperatori

L’ECP non è il nome di una malattia, ma un trattamento del glaucoma. Nei pazienti candidati si possono osservare difetti del campo visivo, riduzione dell’acuità visiva con la progressione, dolore oculare o cefalea in caso di brusco aumento della pressione intraoculare, ecc. I difetti del campo visivo iniziano dal campo visivo periferico e, con la progressione, si estendono anche al campo visivo centrale. Si valutano l’ampliamento dell’escavazione della papilla ottica, la pressione intraoculare, il campo visivo e le alterazioni strutturali.

Valutazione	Elementi da verificare
Misurazione della pressione intraoculare	Misurare la pressione intraoculare basale con un tonometro ad applanazione di Goldmann, ecc., e stabilire la pressione intraoculare target
Gonioscopia	Verificare l’apertura o la chiusura dell’angolo e la presenza di aderenze irido-corneali periferiche anteriori. Questo è rilevante anche per la scelta rispetto agli interventi che prendono di mira il canale di Schlemm
Esame del campo visivo, OCT ed esame del fondo oculare	Valutare il grado e la progressione della neuropatia ottica glaucomatosa
Stato del cristallino e del vitreo	Distinguere l’occhio facico, l’occhio pseudofacico e l’occhio afachico, e considerare un approccio dal limbo corneale o dalla pars plana

Dispositivo e tecnica

Configurazione del dispositivo

L’endoscopio integra un laser a diodi semiconduttore da 810 nm, una guida d’immagine per la videocamera e una guida di luce per l’illuminazione, e il bersaglio viene confermato usando un fascio di mira²⁾. La sorgente allo xeno è da 175 W e la profondità di fuoco è da 1 a 30 mm. Si utilizzano sonde da 18 a 23 gauge, ma l’angolo di campo varia a seconda del modello, e alcuni rapporti indicano 110 gradi per il 18 gauge e 70 gradi per il 20 gauge¹⁴⁾¹⁵⁾. La potenza massima del laser è di 2,0 W, e esistono sonde dritte e sonde curve.

Approccio

Approccio	Oggetto e caratteristiche
Limbo corneale	Nell’occhio facico, nell’occhio pseudofacico e simili, si procede dal lato della camera anteriore verso il solco ciliare. È usato per l’esecuzione simultanea con l’intervento di cataratta, e sono possibili sia l’incisione corneale trasparente sia l’incisione sclerale a tunnel. La larghezza dell’incisione è considerata di 1,5-2,2 mm o più
Pars plana	Si considera nell’occhio pseudofacico e nell’occhio afachico. Consente di osservare ampiamente i processi ciliari, ma richiede una vitrectomia anteriore. È usato anche per estendere l’area di trattamento alla pars plana con ECP Plus

Sostanza viscoelastica, posizione della sonda e irradiazione

1. Stabilizzare la camera anteriore con un viscoelastico (OVD) e approfondire il solco ciliare. Gli OVD coesivi (Healon, Healon GV) sono considerati la scelta adeguata. Healon 5 è eccellente nel mantenere lo spazio, ma occorre prestare attenzione al picco di pressione intraoculare postoperatorio. Gli OVD dispersivi hanno una scarsa capacità di mantenere lo spazio e tendono ad assorbire l’energia laser.
2. Posizionare la sonda a circa 2 mm dai processi ciliari. In questa posizione si possono osservare circa 6 processi ciliari. Nell’esperimento di Yu et al., all’aumentare della distanza l’energia trasmessa diminuiva, e 2 mm è stata considerata una distanza adeguata¹⁶⁾.
3. Irradiare un laser a 810 nm in onda continua a 100〜300 mW, regolando mentre si confermano sbiancamento e contrazione dei processi ciliari. Nella descrizione della tecnica di Seibold et al. la potenza iniziale è di 0,25 W, e la rottura dei processi o un suono di pop indicano un trattamento eccessivo e vanno evitati¹⁴⁾.
4. Irradiare sistematicamente ciascun processo. Con una sonda curva, da un’unica incisione sono possibili circa 270 gradi, e aggiungendo un’incisione controlaterale è possibile un trattamento a 360 gradi¹⁴⁾. Nel confronto non randomizzato e retrospettivo di Kahook et al., il gruppo a 2 incisioni presentava pressione intraoculare e numero di farmaci inferiori a 6 mesi rispetto al gruppo a 1 incisione. Si tratta di un confronto tra metodi che ampliano l’area di trattamento, e non di un criterio uniforme che renda obbligatori 270 gradi o più in tutti i casi¹⁷⁾.

Izquierdo JC, Mejías J, Cañola-R L, et al. Primary outcomes of combined cataract extraction technique with Ab-Interno trabeculectomy and endoscopic Cyclophotocoagulation in patients with primary open angle Glaucoma. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):406. Figure 2. PMID: 33036581; PMCID: PMC7545548; DOI: 10.1186/s12886-020-01643-2. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Fotografia intraoperatoria dell’intervento combinato. La parte superiore A mostra la trabeculotomia con Kahook Dual Blade, la parte inferiore B mostra l’inserimento della sonda ECP attraverso l’incisione corneale.

Associazione con l’intervento di cataratta (phaco-ECP)

Nei pazienti con cataratta e glaucoma associati esiste un metodo che esegue contemporaneamente la ricostruzione del cristallino e l’ECP. Poiché l’ECP può essere eseguita dall’incisione limbare corneale dell’intervento di cataratta, viene utilizzata anche come intervento iniziale per il glaucoma²⁾.

Confronto con il solo intervento di cataratta

La meta-analisi del 2024 di Amaral et al. ha confrontato phaco-ECP e solo intervento di cataratta in 9 studi e 5.389 occhi. In ogni momento valutato in tale analisi, il gruppo phaco-ECP presentava costantemente pressione intraoculare e numero di farmaci inferiori, mentre l’odds delle complicanze era più elevato. La variazione dell’acuità visiva corretta migliore dal preoperatorio all’ultimo follow-up era migliore nel gruppo con solo intervento di cataratta³⁾.

Indicatore	Confronto tra phaco-ECP e solo phaco	Valore P
Pressione intraoculare・6 mesi	Differenza media −1,84 mmHg	0,002
Pressione intraoculare a 12 mesi	Differenza media −1,68 mmHg	0,0002
Pressione intraoculare all’ultima visita	Differenza media −1,49 mmHg	—
Numero di farmaci all’ultima visita	Differenza media −0,75 farmaci	<0,00001
Variazione della migliore acuità visiva corretta fino all’ultimo follow-up	Differenza media 0,09 logMAR (a favore del gruppo con solo phaco)	0,005
Complicanze generali	Odds ratio 3,96	—
Complicanze gravi	Odds ratio 8,82	0,03

Si tratta di un confronto tra gruppi della stessa meta-analisi e non di valori che rappresentano la riduzione della pressione intraoculare rispetto al valore preoperatorio nei singoli pazienti né l’incidenza assoluta delle complicanze. Poiché esisteva una differenza tra i gruppi anche nell’acuità visiva migliore corretta preoperatoria, i risultati visivi devono essere letti tenendo conto di tale differenza³⁾. I risultati a lungo termine sono presentati come un altro studio di follow-up.

ECP Plus

È un metodo per i casi refrattari in cui la pressione intraoculare rimane elevata anche dopo diversi interventi per glaucoma, in cui, attraverso un approccio dalla pars plana, l’area di trattamento viene estesa ai processi ciliari e ai primi 1–2 mm della porzione anteriore della pars plana. È indicato per occhi pseudofachici o afachici e viene associato a vitrectomia via pars plana¹⁴⁾.

È stato riportato che a 2 anni la pressione intraoculare è diminuita da 27,9 ± 7,5 mmHg a 11,1 ± 6,5 mmHg e il numero di farmaci è passato da 3,4 ± 1,2 a 0,6 ± 1,3. La riduzione della pressione intraoculare sarebbe di circa il 60% e l’ipotonia di circa il 7,5%. Poiché l’area di trattamento è ampliata, i risultati e la sicurezza non devono essere considerati identici a quelli dell’ECP standard.

Risultati nel glaucoma pediatrico

Per le meta-analisi e le singole casistiche pediatriche è necessario leggere separatamente il numero di occhi inclusi e la durata del follow-up.

Meta-analisi pediatrica (Elhusseiny et al., 2024)

Popolazione: 17 studi e 658 occhi, che comprendono TS-CPC ed ECP in età pediatrica. Include 197 occhi da 5 studi sull’ECP da sola e 52 occhi del gruppo ECP di studi che confrontano le due tecniche.

Risultati e follow-up: Nel gruppo ECP la pressione intraoculare media è diminuita da 32,9 ± 8 a 22,6 ± 9,8 mmHg (P < 0,0001). La durata mediana del follow-up nel gruppo ECP è stata di 34,4 mesi⁷⁾.

Casistica di occhi afachici e pseudofachici (Carter et al., 2007)

Popolazione: Casistica retrospettiva di 25 bambini (34 occhi) con glaucoma afachico o pseudofachico.

Risultati e follow-up: Con un follow-up medio di 44,4 mesi, il successo secondo la definizione dello studio è stato di 18/34 occhi (53%). Includendo ECP multipli, gli occhi in cui il successo è stato ottenuto con una sola procedura sono 13/34⁸⁾.

Non trattare i 658 occhi nel loro insieme come numero di occhi del gruppo ECP, né interpretare il 53% come tasso di successo dell’intera meta-analisi. Le popolazioni e i metodi di valutazione dei due studi sono diversi⁷⁾⁸⁾.

Gestione postoperatoria e complicanze

Gestione postoperatoria

Dopo l’intervento possono verificarsi offuscamento transitorio della vista, dolore oculare e iperemia. In perioperatorio si utilizzano colliri antibiotici ad ampio spettro, colliri steroidei (prednisolone acetato 1% o difluprednate) e colliri FANS. Per prevenire un picco precoce di pressione intraoculare nel postoperatorio, talvolta si associano colliri o farmaci antiglaucoma per via orale. I farmaci antiglaucoma vengono ridotti gradualmente in 1–2 mesi dopo l’intervento, in base alla pressione intraoculare e all’obiettivo.

Valutare dolore e infiammazione e, se necessario, usare colliri steroidei e colliri di atropina. Nel postoperatorio precoce controllare la pressione intraoculare e adeguare i farmaci antiglaucoma¹⁾⁶⁾. L’infiammazione postoperatoria va gestita precocemente e attivamente, per ridurre la comparsa di sinechie posteriori ed edema maculare cistoide.

Complicanze e fattori di rischio

Le condizioni dei pazienti da considerare per l’intervento sono riassunte in Indicazioni e selezione dei pazienti.

Le principali complicanze sono infiammazione, picco di pressione intraoculare, emorragia in camera anteriore ed edema maculare cistoide. Occorre prestare attenzione anche a danno dell’iride, glaucoma da blocco ciliare, ipotonia e phtisis bulbi associati a trattamento eccessivo. In particolare nei casi ad angolo chiuso o refrattari, valutare l’equilibrio tra efficacia e complicanze⁴⁾.

I valori riportati dal gruppo collaborativo di studio ECP (5.824 occhi, follow-up medio 5,2 anni) sono i seguenti.

Complicanza	Frequenza riportata
Picco di pressione intraoculare da residuo di sostanza viscoelastica	14,5%
Emorragia in camera anteriore	3,8%
Edema maculare cistoide	0,7%
Riduzione dell’acuità visiva di 2 o più linee	1,03%
Distacco coroideale	0,36%
Distacco di retina	0,2%
Ipotonia	0,12%
Perdita della percezione luminosa	0,12%

Nella revisione di Falkenberry et al. che cita la stessa casistica, sono riportati emorragia coroideale 0,09%, ipotonia e phthisis bulbi 0,12%, perdita della percezione luminosa 0,12%, ed è descritta l’associazione con glaucoma neovascolare o ipotonia intraoperatoria in un occhio a camera singola. D’altra parte, si ritiene che il distacco coroideale sieroso 0,36% e altri siano insorti indipendentemente dal meccanismo del glaucoma ¹⁵⁾. Pertanto, non generalizzare tutte le complicanze gravi della tabella precedente affermando che «si verificano solo nel glaucoma neovascolare».

Nell’ECP il rischio di ipotonia e phthisis bulbi è considerato inferiore rispetto al metodo transclerale, ma non è assente. Nell’ECP Plus prestare ancora maggiore attenzione al rischio di ipotonia. Anche l’affermazione che non siano state segnalate complicanze gravi al di fuori del glaucoma neovascolare non va usata per garantire la sicurezza oltre l’ambito di una specifica casistica.

Risultati a lungo termine e studi comparativi

Risultati a lungo termine dell’ECP associata a chirurgia della cataratta

Risultati a 3 anni (Yap et al., 2022): serie retrospettiva di 83 occhi con glaucoma primario ad angolo aperto senza precedente chirurgia del glaucoma. Il tasso di successo secondo i criteri dello studio era del 70% a 1 anno, 54% a 2 anni e 45% a 3 anni. I criteri di fallimento erano due misurazioni consecutive della PIO superiori a 21 mmHg o una riduzione inferiore al 20%, PIO inferiore a 5 mmHg, o ulteriore chirurgia per ridurre la PIO. In 3 anni è stata eseguita una chirurgia filtrante su 1 occhio¹⁰⁾.

Risultati a 6 anni (Feinberg et al., 2023): serie retrospettiva di 84 occhi con controllo insufficiente della PIO e senza precedente chirurgia del glaucoma. Entro 6 anni, 57 occhi (68%) soddisfacevano i criteri di fallimento chirurgico dello studio. Il controllo insufficiente della PIO rappresentava il 36% e la necessità di laser o chirurgia aggiuntivi il 32%; pertanto, non tutti i 68% complessivi hanno ricevuto un intervento aggiuntivo⁹⁾.

I criteri di fallimento di Feinberg et al. includono PIO superiore a 21 mmHg, inferiore a 6 mmHg, riduzione inferiore al 20% rispetto al preoperatorio, e laser o chirurgia aggiuntivi⁹⁾. Il tasso di successo varia in base ai criteri di valutazione e i numeri di studi diversi non possono essere confrontati direttamente.

Confronto con altre tecniche e MIGS

La riduzione della PIO con ECP da sola è riportata tra il 34 e il 57%²⁾. In uno studio che confrontava l’ECP con la valvola per glaucoma Ahmed, la riduzione della PIO era simile e le complicanze dell’ECP erano inferiori²⁾. Tuttavia, una revisione Cochrane del 2019 ha concluso che le prove sono insufficienti per stabilire la superiorità o l’inferiorità in termini di efficacia e complicanze nei confronti che includono ECP versus Ahmed nel glaucoma refrattario¹²⁾.

Nel confronto tra ECP associata a chirurgia della cataratta e trabeculectomia associata a chirurgia della cataratta sono stati riportati tassi di successo equivalenti²⁾. Per entrambe le tecniche esiste un confronto prospettico randomizzato di Gayton et al. su 58 occhi (follow-up medio di 2 anni)¹⁸⁾. Non si può quindi trattarle uniformemente come «non esistono RCT di confronto diretto». D’altra parte, per chiarire la collocazione a lungo termine delle tecniche sono necessari studi con popolazioni e criteri di valutazione omogenei.

In una meta-analisi di Paik et al. sulla chiusura primaria dell’angolo e sul glaucoma primario da chiusura d’angolo, è stato affermato che la riduzione della PIO con AIT potrebbe essere maggiore rispetto a endoCPG. Tuttavia, è stato anche discusso che in molti studi su endoCPG l’area di trattamento era di 180 gradi o meno⁴⁾.

Nello stesso articolo, nel confronto tra phaco-MIGS incluso endoCPG e sola chirurgia della cataratta, la WMD della differenza di riduzione della PIO era 1,22 mmHg e la differenza di riduzione dei farmaci era 0,59 agenti. Gli intervalli di confidenza al 95% attraversavano tutti il valore di assenza di differenza, e con questo solo risultato non si può stabilire la superiorità di phaco-MIGS⁴⁾.

Per l’endoCPG sono stati riportati 27 eventi avversi su un totale di 156 occhi (17,3%), tra cui 4 casi di edema maculare cistoide, 11 casi di uveite fibrinosa, 1 caso di distacco coroideo emorragico, 2 casi di blocco pupillare secondario e 1 caso di glaucoma maligno. Anche nel confronto con i tassi del 23,0% per iStent e del 53,7% per AIT riportati nella stessa revisione, popolazioni di studio, procedure e metodi di segnalazione diversi non devono essere interpretati come un unico confronto diretto⁴⁾.

Oggetto delle revisioni e sfide future

La revisione Cochrane di Tóth et al. del 2019 non ha potuto ottenere risultati di RCT pubblicati che soddisfacessero i criteri di selezione per glaucoma ad angolo aperto e chiusura primaria dell’angolo tra gli studi ricercati fino al 12 luglio 2018, e ha citato un trial in corso¹¹⁾. Ciò non significa che l’intera ricerca sull’ECP non esista.

La revisione di Chen et al. dello stesso anno ha esaminato 5 trial con 330 occhi sulla ciclodistruzione per glaucoma refrattario, ma non ha potuto determinare la superiorità tra le procedure¹²⁾. Occorre specificare l’oggetto e la data di ricerca di ciascuna revisione e interpretarli distinguendoli dagli studi successivi.

Nella ciclodistruzione, una coagulazione insufficiente non produce effetto, mentre una coagulazione eccessiva comporta il rischio di phthisis bulbi. È inoltre necessario un ritrattamento, e per il tasso di ritrattamento del metodo transclerale sono riportati valori compresi tra 0 e 59%. Questo non è il tasso di ritrattamento dell’ECP stesso.

Come altra applicazione di ricerca, esiste un case report in cui i canali collettori sono stati coagulati con una sonda ECP per un’emorragia in camera anteriore recidivante dopo trabeculotomia⁵⁾. Lo scopo e il bersaglio differiscono dalla soppressione della produzione di umore acqueo dell’ECP usuale, e un case report non deve essere considerato un trattamento standard generale.

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