La pressione intraoculare (IOP) è determinata dall’equilibrio tra la quantità di umore acqueo prodotto e la resistenza al deflusso. È espressa dall’equazione di Goldmann Po = (F/C) + Pv (Po: IOP in mmHg, F: tasso di produzione di umore acqueo, C: coefficiente di deflusso, Pv: pressione venosa episclerale).
L’associazione tra aumento della pressione intraoculare e perdita della vista dovuta al glaucoma è nota dal XVII secolo. Nel XIX secolo, William Bowman sviluppò un metodo per stimare la durezza dell’occhio mediante palpazione attraverso le palpebre chiuse. Successivamente, furono sviluppati strumenti oggettivi per la misurazione della pressione intraoculare e si scoprì che solo circa il 2% della popolazione presenta una pressione intraoculare superiore a 21 mmHg. Questo risultato portò all’idea che una pressione superiore a 21 mmHg fosse anormale, ma studi successivi hanno corretto questa nozione.
Lo studio Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) ha esaminato l’effetto del trattamento di riduzione della pressione intraoculare in 1.636 pazienti con ipertensione oculare5). Nel gruppo trattato è stata ottenuta una riduzione media della pressione intraoculare del 22,5%5). In un follow-up di 5 anni, il 9,5% del gruppo non trattato ha sviluppato glaucoma, rispetto al 4,4% del gruppo trattato. La riduzione della pressione intraoculare ha diminuito il rischio di progressione verso il glaucoma, ma la maggior parte dei pazienti con ipertensione oculare non ha sviluppato danni entro 5 anni.
Diversi studi basati sulla popolazione hanno mostrato che la prevalenza del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) aumenta con l’aumento del livello di pressione intraoculare3). Nel Baltimore Eye Survey, a una pressione intraoculare di 30 mmHg, circa il 7% dei bianchi e circa il 25% degli afroamericani presentava POAG3). L’aumento della pressione intraoculare è l’unico fattore di rischio modificabile dimostrato per il glaucoma, e la miopia e l’isteresi corneale sono state identificate come fattori di rischio con un alto livello di evidenza2).
QÈ possibile sviluppare il glaucoma anche con una pressione intraoculare normale?
A
Studi basati sulla popolazione hanno dimostrato che la neuropatia ottica glaucomatosa può verificarsi anche quando la pressione intraoculare è nell’intervallo statisticamente normale (≤ 21 mmHg). Questa condizione è chiamata glaucoma a pressione normale (NTG). Esiste una grande variabilità individuale nella sensibilità della pressione intraoculare e del danno al nervo ottico; in alcuni pazienti, il nervo ottico viene danneggiato anche a livelli di pressione bassi. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato che la riduzione della pressione intraoculare rallenta la progressione del glaucoma anche quando la pressione basale è normale, e la riduzione della pressione intraoculare è una strategia terapeutica efficace per tutti i tipi di glaucoma.
La tonometria ad applanazione si basa sulla legge di Imbert-Fick. Questa legge afferma che la pressione interna di una sfera ideale a parete sottile è uguale alla forza necessaria per appiattire la superficie divisa per l’area appiattita (P = F/A).
Il GAT è il tonometro più comunemente utilizzato ed è l’attuale metodo di misurazione standard 1)5). Misura la forza necessaria per appiattire un’area corneale di 3,06 mm di diametro. A questo diametro, la rigidità corneale (resistenza) e la tensione superficiale del film lacrimale (forza capillare) si annullano a vicenda. Nel progetto di Goldmann, si assumeva uno spessore corneale medio di 520 μm per bilanciare la tensione superficiale e la rigidità corneale.
Con un’area appiattita di 15,09 mm² (diametro 3,06 mm), la variazione di volume intraoculare durante l’applanazione è molto piccola, minimizzando l’influenza della rigidità oculare. La tensione superficiale del film lacrimale e la rigidità oculare sono quasi bilanciate, consentendo l’applicazione della legge di Imbert-Fick.
Procedura di misurazione: Instillare un anestetico topico (ossibuprocaina 0,4%) e colorare la superficie oculare con fluoresceina. Inserire un filtro blu nel microscopio a lampada a fessura, aprire completamente la fessura e illuminare con un angolo di 60°. Leggere la pressione intraoculare quando i bordi interni dei due semicerchi dell’immagine divisa del prisma di applanazione si toccano esattamente. La pressione intraoculare (mmHg) viene calcolata come forza di applanazione (g) × 10.
I fattori che influenzano la precisione del GAT includono una quantità eccessiva o insufficiente di fluoresceina nel film lacrimale, astigmatismo elevato, irregolarità/cicatrici corneali, compressione palpebrale durante la misurazione e manovra di Valsalva 1). Per prevenire infezioni, si raccomanda la disinfezione chimica o l’uso di teste prismatiche monouso 1). La precisione deve essere verificata circa una volta al mese con un calibratore di pressione.
È una versione portatile del GAT, con un contrappeso integrato, che consente di misurare la pressione intraoculare indipendentemente dalla posizione del paziente 1). Il principio di misurazione è identico a quello del GAT, ma il tonometro può essere difficile da stabilizzare, richiedendo abilità. Utile per pazienti in posizione supina o in sala operatoria.
Tonometer senza contatto (tonometro a soffio d’aria)
Utilizza un getto d’aria di intensità gradualmente crescente come forza di applanazione. La forza al momento dell’applanazione corneale viene registrata e convertita in mmHg. Non è necessaria l’anestesia locale e il personale paramedico può eseguire la misurazione.
La precisione del tonometro senza contatto è inferiore a quella del GAT. In caso di danno epiteliale corneale o edema corneale, le misurazioni accurate non sono possibili. Il tempo di misurazione è breve (1-3 ms), rendendolo sensibile alle onde di polso; pertanto si raccomandano almeno tre misurazioni e l’uso della media. Nell’intervallo di pressione normale è abbastanza accurato, ma tende a sottostimare le pressioni elevate e a sovrastimare quelle basse. In caso di valori anomali, è necessaria una verifica con GAT.
È un nuovo tipo di tonometro senza contatto. Dopo aver registrato il punto di applanazione, il getto d’aria continua e viene misurata la differenza di pressione tra due punti di applanazione: uno durante l’indentazione corneale e l’altro al ritorno all’applanazione. Questa differenza riflette l’isteresi corneale (indice di viscoelasticità). La pressione intraoculare ‘corretta’ per un’elevata o bassa elasticità corneale sarebbe meno dipendente dallo spessore corneale centrale rispetto ad altri tonometri ad applanazione.
QPerché la quantità di fluoresceina è importante quando si misura con il tonometro ad applanazione di Goldmann?
A
La quantità di fluoresceina influisce direttamente sullo spessore del menisco lacrimale, modificando la lettura della pressione intraoculare. Un eccesso di fluoresceina ispessisce l’anello fluorescente, spostando il punto di contatto dei bordi interni dei due semicerchi, portando a una sovrastima della pressione. Al contrario, una quantità insufficiente rende l’anello più sottile, portando a una sottostima. La larghezza di colorazione appropriata è circa 1/10 del diametro del semicerchio.
3. Altri metodi di misurazione della pressione intraoculare
Tonometer di Schiotz: Una piastra di appoggio curva viene posizionata sulla cornea in posizione supina e l’affondamento di uno stantuffo pesato viene convertito in pressione intraoculare. L’affondamento è inversamente proporzionale alla pressione.
Pneumotonometer: Una punta convessa in silicone all’estremità di uno stantuffo sospeso su un flusso d’aria indenta la cornea. La pressione quando la cornea e la punta diventano piatte è uguale alla pressione intraoculare. Nell’intervallo di pressione normale, mostra una buona correlazione con il GAT.
Tono-Pen : Dispositivo portatile che utilizza sia il principio dell’applanazione che quello dell’indentazione. Basato sulla teoria di MacKay-Marg, calcola la pressione intraoculare dalle variazioni di potenziale di un estensimetro a contatto con la cornea. Utile per pazienti che non riescono a mantenere la posizione seduta e per bambini.
Tonomtero a rimbalzo e tonometro a contorno dinamico
Tonomtero a rimbalzo iCare : Una sfera di plastica di 1,8 mm di diametro viene sparata sulla cornea tramite un campo elettromagnetico; la pressione intraoculare viene calcolata dalla decelerazione dopo l’impatto. Non richiede anestesia, buona concordanza con GAT e Tono-Pen. Influenzato dallo spessore corneale centrale; sono stati riportati anche effetti dell’isteresi corneale e del fattore di resistenza corneale.
Tonomtero a contorno dinamico Pascal (DCT) : Utilizza un sensore piezoelettrico per misurare le fluttuazioni dinamiche pulsatorie della pressione intraoculare. A differenza del GAT, si ritiene meno influenzato dallo spessore corneale centrale, dalla curvatura e dalla rigidità corneale. Consente anche la misura dell’ampiezza del polso oculare. Utilizza una copertura monouso e mostra un valore Q digitale che indica la qualità della misura.
4. Fattori che influenzano la misurazione della pressione intraoculare
Lo spessore corneale centrale è un parametro che influenza l’accuratezza di molti tonometri1). Una cornea sottile porta a una sottostima della pressione intraoculare, mentre una cornea spessa porta a una sovrastima1)3). La variazione della pressione intraoculare per ogni 10 μm di spessore corneale centrale è di circa 0,2 mmHg. Tuttavia, l’aumento di spessore dovuto all’edema corneale è un’eccezione, portando a una sottostima, di cui bisogna tenere conto.
Uno spessore corneale centrale ridotto è associato a un aumento del rischio di transizione dall’ipertensione oculare al glaucoma, nonché a un aumento del rischio di progressione del glaucoma1)4). Tuttavia, non esiste una formula di correzione universalmente accettata e il consenso della World Glaucoma Association sulla PIO afferma che non dovrebbero essere applicati fattori di correzione alle misurazioni individuali dei pazienti3)4). L’isteresi corneale fornisce informazioni indipendenti aggiuntive associate al rischio di glaucoma primario ad angolo aperto3)4).
Tutti i tonometri che appiattiscono la cornea sono influenzati dalle sue proprietà biomeccaniche1)5). Oltre a fattori geometrici come spessore e curvatura, sono coinvolte proprietà del materiale come rigidità e viscoelasticità1). Questo effetto è maggiore per i tonometri che appiattiscono la cornea rapidamente, come i tonometri a soffio d’aria e i tonometri a rimbalzo1).
Le proprietà fisiche della cornea (deformabilità) hanno un impatto maggiore sull’accuratezza della misurazione della pressione intraoculare rispetto alle differenze nello spessore corneale centrale o nel raggio di curvatura corneale. L’ORA e il Corvis ST sono tonometri sviluppati tenendo conto di queste proprietà fisiche della cornea.
Dopo RK, PRK o LASIK, la pressione intraoculare misurata è inferiore a quella reale. Nel RK, l’appiattimento della curvatura corneale è la causa principale; nella PRK e nel LASIK, l’assottigliamento centrale della cornea. Nel LASIK, la pressione misurata è inferiore di 0,3–0,4 mmHg per ogni 10 μm di tessuto corneale rimosso. Nei pazienti sottoposti a chirurgia laser corneale per la correzione della miopia, la misurazione della pressione intraoculare può sottostimare significativamente la IOP reale, rendendo necessario un attento monitoraggio del campo visivo e dell’OCT1).
In posizione supina, la IOP è di 3–5 mmHg più alta rispetto alla posizione seduta, e questa differenza è particolarmente marcata nei pazienti glaucomatosi. Le variazioni posturali sono dovute a cambiamenti della pressione venosa episclerale. La misurazione delle variazioni circadiane, inclusa la posizione durante il sonno notturno, sta diventando sempre più importante.
Tutti i tonometri presentano variabilità inter- e intra-esaminatore delle misurazioni 1)5). Nel follow-up dello stesso paziente, dovrebbe essere utilizzato lo stesso tonometro 1)5).
5. Impostazione e gestione della pressione intraoculare target
La pressione intraoculare (PIO) target è definita come il limite superiore di PIO che rallenta sufficientemente la progressione del deterioramento del campo visivo per mantenere la qualità della vita (QdV) del paziente1)5). Non esiste un singolo livello di PIO target appropriato per tutti i pazienti; deve essere stabilito individualmente per ciascun occhio di ciascun paziente1)5).
Criteri per l'impostazione della PIO target
Glaucoma iniziale: 18-20 mmHg, una riduzione di almeno il 20% rispetto al basale è un riferimento5).
Glaucoma moderato: 15-17 mmHg, è richiesta una riduzione di almeno il 30% rispetto al basale5).
Glaucoma avanzato: è necessaria una PIO target più bassa.
Rivalutazione: La PIO target deve essere rivista ad ogni visita di follow-up; se si osserva progressione o si sviluppano altre patologie oculari o sistemiche, sono necessari ulteriori aggiustamenti1)5).
Fattori che influenzano la PIO target
Età: I pazienti più giovani hanno un’aspettativa di vita più lunga e necessitano di un target più basso, mentre l’età avanzata è un fattore di rischio per progressione rapida1).
PIO non trattata: Più bassa è la PIO non trattata, più bassa potrebbe essere la PIO target richiesta1).
Velocità di progressione: Più rapida è la progressione, più bassa dovrebbe essere impostata la PIO target1).
Altro: Pseudoesfoliazione, spessore corneale centrale, stato dell’occhio controlaterale, storia familiare, eventi avversi del trattamento e preferenze del paziente vengono considerati in modo complessivo1).
Maggiore è il danno iniziale del campo visivo, più importante è come predittore di cecità da glaucoma1). Poiché la velocità di progressione è sconosciuta alla diagnosi iniziale, la PIO target viene impostata in base ai fattori di rischio e, dopo un periodo di follow-up sufficiente (di solito 2-3 anni), viene riaggiustata utilizzando la velocità di progressione1).
QCosa fare se la PIO target è raggiunta ma il glaucoma progredisce?
A
Se il glaucoma progredisce nonostante il raggiungimento della pressione intraoculare target, è necessario riabbassare ulteriormente il target e modificare la terapia. I rischi e i benefici di interventi aggiuntivi devono essere discussi con il paziente. Al contrario, se la pressione target non è stata raggiunta ma il glaucoma è stabile, è possibile rivedere al rialzo il valore target. La pressione intraoculare target non è un concetto fisso, ma viene rivalutata dinamicamente in base all’evoluzione.
6. Monitoraggio continuo della pressione intraoculare
La pressione intraoculare è un parametro dinamico che varia di 4-5 mmHg anche nei soggetti sani, e fluttua ancora di più nei pazienti glaucomatosi. Lo sviluppo di tecnologie per il monitoraggio della pressione intraoculare oltre le misurazioni ambulatoriali è in corso.
I primi esperimenti animali hanno esplorato l’impianto chirurgico di trasduttori di pressione o sensori intraoculari nel sacco capsulare del cristallino, ma i rischi chirurgici erano uno svantaggio principale. Per il monitoraggio temporaneo della pressione intraoculare, sono stati sviluppati sensori a lenti a contatto morbide (CLS) che misurano i cambiamenti dimensionali dell’occhio nell’arco di 24 ore. Studi in vitro hanno mostrato una buona correlazione con la pressione intraoculare reale e sono approvati per uso clinico in Europa. Tuttavia, la difficoltà di interpretare l’enorme quantità di dati e l’impossibilità di convertire direttamente il segnale di uscita in mmHg sono i principali limiti.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
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