Il glaucoma da cellule fantasma è un glaucoma secondario ad angolo aperto in cui i globuli rossi degenerati (cellule fantasma) dopo un’emorragia vitreale ostruiscono il trabecolato, aumentando la resistenza al deflusso dell’umore acqueo e causando un aumento della pressione intraoculare1). È stato descritto per la prima volta da Campbell et al. nel 1976.
Le cellule fantasma sono globuli rossi che, dopo essere rimasti nel vitreo per diverse settimane, perdono quasi tutto il loro contenuto cellulare (emoglobina) e conservano solo emoglobina denaturata, formando corpi cavi. Rispetto ai globuli rossi normali, la loro capacità di deformazione è notevolmente ridotta, rendendo difficile il passaggio attraverso il trabecolato.
Tra i glaucomi associati a emorragie intraoculari, oltre al glaucoma da cellule fantasma, esistono diversi altri tipi1).
| Tipo | Meccanismo | Tempo di insorgenza |
|---|---|---|
| Emorragia della camera anteriore | Ostruzione del TM da parte dei globuli rossi | Immediatamente dopo il trauma |
| Emolitico | Ostruzione del TM da parte dei macrofagi | Da alcuni giorni ad alcune settimane |
| A cellule fantasma | Ostruzione del TM da parte di globuli rossi degenerati | Da 1 a 3 mesi |
Il glaucoma emolitico e il glaucoma a cellule fantasma possono avere presentazioni cliniche simili1). L’esame microscopico del liquido di puntura della camera anteriore è utile per la diagnosi differenziale.
Oltre alla riduzione dell’acuità visiva dovuta all’emorragia del vitreo, qualche tempo dopo l’emorragia compaiono sintomi associati all’aumento della pressione intraoculare. Il grado di aumento della pressione intraoculare varia in base alla quantità di emorragia del vitreo e alla migrazione delle cellule fantasma nella camera anteriore.
I principali sintomi soggettivi sono i seguenti:
La pressione intraoculare aumenta notevolmente, raggiungendo talvolta 60-70 mmHg. È caratteristico che il dolore sia più lieve di quanto ci si aspetterebbe dato il grave aumento pressorio.
Reperti della camera anteriore: Piccole cellule sferiche di colore cachi (marrone terra) circolano nella camera anteriore1)2). Se le cellule fantasma sono abbondanti, formano un pseudo-ipopion. Quando globuli rossi freschi e cellule fantasma coesistono, in basso si deposita uno strato di globuli rossi freschi più pesanti, e in alto uno strato di cellule fantasma color cachi più leggere, dando un aspetto a «strisce di caramella».
Reperti gonioscopici: L’angolo è aperto e cellule fantasma possono depositarsi a strati sulla parte inferiore del trabecolato1). Non si osserva chiusura angolare.
Reperti del vitreo: Presenta l’aspetto di una vecchia emorragia, con globuli rossi color cachi e aggregati di pigmento extracellulare dovuti a emoglobina degenerata.
Reperti corneali: In caso di ipertensione oculare persistente, si verifica edema corneale. Una grave emorragia della camera anteriore associata a ipertensione oculare può portare a ematocornea.
La causa diretta del glaucoma da cellule fantasma è l’emorragia del vitreo1). Le cause dell’emorragia del vitreo includono:
Per lo sviluppo del glaucoma da cellule fantasma sono necessarie due condizioni.
È raro che il glaucoma da cellule fantasma si sviluppi solo da un’emorragia della camera anteriore.
I fattori di rischio per il glaucoma post-traumatico includono età avanzata, acuità visiva iniziale inferiore a 0,1, danno all’iride, danno al cristallino, emorragia della camera anteriore e recessione angolare.
La diagnosi del glaucoma da cellule fantasma si basa sui reperti clinici. Viene formulata combinando i seguenti elementi.
La diagnosi definitiva può essere ottenuta mediante esame microscopico del liquido di puntura della camera anteriore. Al microscopio a contrasto di fase si osservano globuli rossi sferici con residui di emoglobina denaturata (corpi di Heinz) all’interno della membrana cellulare. I corpi di Heinz sono visibili anche con la colorazione H&E.
In caso di aumento della pressione intraoculare dopo emorragia vitreale, è sempre necessario escludere un glaucoma neovascolare 1). Particolare attenzione è necessaria in caso di anamnesi di diabete o malattia vascolare retinica.
Glaucoma emolitico
Meccanismo : I macrofagi contenenti emoglobina ostruiscono il trabecolato
Reperto in camera anteriore : Cellule di colore rossastro
Decolorazione del trabecolato : Pigmentazione rosso-brunastra 1)
Tempo di insorgenza : Da alcuni giorni ad alcune settimane dopo l’emorragia
Caratteristiche: Il glaucoma a cellule fantasma ha un quadro clinico simile al glaucoma da emosiderina1)
Glaucoma da emosiderina
Meccanismo: Danno cronico del trabecolato dovuto a depositi di ferro
Reperto in camera anteriore: Assenza di cellule fantasma
Decolorazione del TM: Solo lieve decolorazione
Tempo di insorgenza: Diversi anni dopo la lesione causale
Caratteristiche: Glaucoma cronico estremamente raro
Nel glaucoma emolitico, macrofagi carichi di emoglobina e frammenti di globuli rossi ostruiscono il trabecolato e l’umore acqueo assume una tonalità rossastra. Nel glaucoma a cellule fantasma, invece, cellule fantasma degenerate e cave di colore cachi ostruiscono il trabecolato. L’esame microscopico del liquido di puntura della camera anteriore può differenziarli. Tuttavia, i quadri clinici possono essere simili1).
I farmaci che sopprimono la produzione di umore acqueo sono la terapia di prima linea2). Beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica e agonisti dei recettori α₂ sono usati in monoterapia o in combinazione. Nella fase acuta, se la pressione intraoculare è molto elevata, si possono aggiungere inibitori dell’anidrasi carbonica per via orale o mannitolo per via endovenosa.
Se la pressione intraoculare non può essere controllata con la terapia farmacologica, si considera il trattamento chirurgico. È considerato desiderabile rimuovere chirurgicamente le cellule fantasma per eliminare la causa dell’aumento della pressione intraoculare.
Lavaggio della camera anteriore: Le cellule fantasma vengono rimosse mediante puntura della camera anteriore. È una procedura relativamente semplice e sicura, che può essere ripetuta. Dopo il lavaggio, le cellule fantasma provenienti dal vitreo possono accumularsi nuovamente.
Vitrectomia (PPV): Eseguita quando il lavaggio della camera anteriore è insufficiente. È un trattamento radicale che rimuove la fonte delle cellule fantasma nella cavità vitreale.
Chirurgia filtrante: Per il glaucoma refrattario dovuto all’ostruzione cronica del trabecolato da parte delle cellule fantasma, sono indicate la trabeculectomia o l’uso di un dispositivo di drenaggio per glaucoma. Tuttavia, in caso di traumi o precedenti chirurgici, la cicatrizzazione congiuntivale rende spesso difficile la chirurgia filtrante. Nei casi refrattari, si considera anche la ciclodistruzione o la chirurgia con impianto per glaucoma.
Il glaucoma da cellule fantasma è solitamente una condizione transitoria e guarisce quando l’emorragia vitreale scompare. Una volta esaurita la fornitura di cellule fantasma nella cavità vitreale, il loro riaccumulo nella camera anteriore cessa. Tuttavia, possono essere necessarie da alcune settimane a diversi mesi per la completa scomparsa. Uno scarso controllo della pressione intraoculare può portare a danni al nervo ottico, quindi è importante un trattamento precoce e appropriato.
Nella maggior parte dei casi, il glaucoma da cellule fantasma è transitorio e guarisce quando l’emorragia vitreale scompare. La pressione intraoculare viene controllata con farmaci inibitori della produzione di umore acqueo e si osserva l’evoluzione. Nei casi refrattari, le cellule fantasma vengono rimosse mediante lavaggio della camera anteriore o vitrectomia. Una volta esaurita la fornitura di cellule fantasma nella cavità vitreale, il riaccumulo cessa.
Da 3 a 10 giorni dopo un’emorragia vitreale, il coagulo subisce fibrinolisi e i globuli rossi si diffondono in tutta la cavità vitreale. I globuli rossi che rimangono nel vitreo per diverse settimane o più subiscono i seguenti cambiamenti:
Le cellule fantasma così formate presentano le seguenti caratteristiche rispetto ai globuli rossi normali.
Le cellule fantasma, avendo perso la deformabilità, non possono passare attraverso i pori del trabecolato 1). Quando un gran numero di cellule fantasma fluisce nella camera anteriore, si accumulano nel trabecolato, causando un rapido aumento della resistenza al deflusso dell’umor acqueo.
La via di ingresso nella camera anteriore è la superficie vitrea anteriore (membrana limitante vitrea anteriore) danneggiata da chirurgia, trauma o rottura naturale 1). Senza questa via, le cellule fantasma non possono raggiungere la camera anteriore e il glaucoma non si sviluppa.
Il grado di aumento della pressione intraoculare dipende dalla quantità di emorragia vitreale, dal grado di degenerazione delle cellule fantasma e dalla quantità di migrazione nella camera anteriore. Persiste per diverse settimane o mesi e, nei casi gravi, si manifesta con sintomi di ipertensione oculare come edema corneale, dolore oculare e nausea.
Nell’ipema post-traumatico, può verificarsi un risanguinamento 3–7 giorni dopo la lesione (frequenza 5–10%) 2). Il risanguinamento è spesso più abbondante e grave dell’emorragia iniziale. In caso di ipema massivo, l’intera camera anteriore può assumere un colore marrone-nerastro, una condizione chiamata ‘ipema a palla 8’.
È raro che il glaucoma da cellule fantasma si sviluppi solo da un ipema. Per la formazione di cellule fantasma, i globuli rossi devono rimanere intrappolati nel vitreo per diverse settimane e la superficie vitrea anteriore deve essere rotta per consentire la comunicazione tra vitreo e camera anteriore. L’aumento della pressione intraoculare dovuto a un ipema isolato è causato dall’ostruzione diretta del trabecolato da parte dei globuli rossi stessi, un meccanismo diverso da quello del glaucoma da cellule fantasma.
Il glaucoma a cellule fantasma è una malattia relativamente rara e le segnalazioni di studi clinici su larga scala o di sviluppi terapeutici recenti sono limitate. Negli ultimi anni, con il miglioramento della sicurezza della vitrectomia e l’aumento delle emorragie vitreali dovute a malattie retiniche, la standardizzazione dei metodi diagnostici e terapeutici è diventata sempre più importante.
