La sindrome irido-corneo-endoteliale (sindrome ICE) è una malattia in cui cellule endoteliali corneali anomale si estendono e contraggono nell’angolo e nell’iride con tessuto membranoso, ostruendo il trabecolato e causando un aumento della pressione intraoculare. È caratterizzata da edema corneale dovuto all’anomalia endoteliale, deformità dell’iride e sinechie anteriori periferiche (PAS) dovute alla contrazione del tessuto membranoso.
La sindrome ICE è classificata nei seguenti tre tipi clinici.
Sindrome di Chandler: la più comune (circa 50%). L’edema corneale è predominante, i segni iridei sono lievi.
Atrofia progressiva dell’iride: formazione di fori iridei, deviazione pupillare, ectropion uveale marcati. La più alta associazione con glaucoma.
Sindrome di Cogan-Reese: noduli pigmentati sulla superficie anteriore dell’iride. Sottotipo più raro4).
Di solito si manifesta unilateralmente in donne di età compresa tra 20 e 50 anni2). È sporadico e non presenta una correlazione coerente con altre malattie oculari o sistemiche. La sindrome ICE è unilaterale e sporadica, il che costituisce il punto di differenziazione più semplice dalla distrofia corneale posteriore polimorfa (PPMD), che è bilaterale ed ereditaria.
QCome si distinguono i tre tipi di sindrome ICE?
A
La distinzione tra i tre tipi si basa principalmente sui reperti clinici dell’iride e della cornea. La sindrome di Chandler è caratterizzata da edema corneale predominante con alterazioni iridee minime, e l’edema corneale può verificarsi anche con pressione intraoculare normale. L’atrofia progressiva dell’iride presenta policoria, deviazione pupillare, formazione di fori iridei ed ectropion uveale marcati, con la più alta associazione di glaucoma. La sindrome di Cogan-Reese è caratterizzata da noduli bruni peduncolati o lesioni pigmentate diffuse sulla superficie anteriore dell’iride, e l’atrofia iridea è solitamente assente. Tuttavia, la fisiopatologia di base è comune a tutti i tipi e la strategia terapeutica è simile.
Segni clinici della sindrome irido-corneo-endoteliale (sindrome di Chandler)
Ma H, et al. Iridocorneal endothelial syndrome. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12537377. License: CC BY.
Aspetto clinico e reperti di esami complementari della sindrome di Chandler: (A) scomparsa dell’iride e distorsione pupillare, (B) aspetto dell’endotelio corneale a “argento martellato”, (C) cellule ICE alla microscopia speculare, (D) cellule endoteliali epitelioidi alla microscopia confocale. Corrisponde alle anomalie endoteliali corneali trattate nella sezione “2. Principali sintomi e segni clinici”.
I sintomi iniziali sono dolore unilaterale, visione offuscata o cambiamenti nell’aspetto dell’iride. Il dolore dovuto all’edema corneale si mescola al dolore causato dall’aumento della pressione intraoculare per chiusura dell’angolo. Talvolta il paziente si presenta per eterocromia iridea o deformazione pupillare.
Segni corneali: L’endotelio corneale presenta un aspetto “argento martellato” o “rame martellato”, simile alla cornea guttata della distrofia endoteliale di Fuchs. L’edema corneale può essere microcistico anche con pressione intraoculare normale.
Segni iridei: Eterocromia iridea, ectropion uveale, deviazione pupillare, formazione di fori iridei, atrofia iridea compaiono a seconda del tipo2). Nella sindrome di Cogan-Reese si osservano noduli pigmentati sulla superficie anteriore dell’iride, istologicamente lesioni benigne costituite da cellule neviche fusiformi contenenti melanina4).
Segni angolari: Alla gonioscopia si osservano sinechie anteriori periferiche dell’iride che si estendono in alto oltre la linea di Schwalbe, un reperto patognomonico della sindrome ICE5). Le sinechie anteriori periferiche dell’iride sono a chiazze, molto anteriori, e il trabecolato tra di esse appare normale5).
La vera eziologia della sindrome ICE è sconosciuta, ma esiste l’ipotesi che un’infezione latente da virus herpes simplex (HSV) o virus di Epstein-Barr (EBV) provochi un’infiammazione di basso grado a livello dell’endotelio corneale, inducendo un’attivazione di tipo epiteliale. I test PCR rilevano il DNA di HSV nell’endotelio corneale e nell’umore acqueo dei pazienti con sindrome ICE con un’alta frequenza, e diversi rapporti indicano che il DNA di HSV viene rilevato in oltre il 60% dei campioni di cornea e umore acqueo dei pazienti 2).
Patologicamente, le cellule endoteliali normali vengono sostituite da cellule di tipo epiteliale con proprietà migratorie. La microscopia elettronica conferma caratteristiche epiteliali come desmosomi, tonofilamenti e microvilli. Sono stati riportati anche danni tossici (alterazioni necrotiche) alle cellule endoteliali normali adiacenti.
Microscopia speculare: Lo strumento diagnostico più importante 2). La tipica forma esagonale dell’endotelio corneale scompare, mostrando pleomorfismo e un’inversione chiaro-scuro (light-dark reversal). Sono caratteristiche cellule endoteliali più grandi e scure del normale con un punto luminoso centrale (cellule ICE). Si osserva una marcata diminuzione della densità delle cellule endoteliali corneali, e un caso di sindrome di Cogan-Reese ha riportato una riduzione a 763 cellule/mm² 3).
Microscopia confocale in vivo (IVCM): Visualizza cellule endoteliali corneali rigonfie a ciottolo, perdita della struttura esagonale, cellule iperriflettenti pleomorfe e cellule endoteliali giganti mononucleate e binucleate 2).
OCT del segmento anteriore (AS-OCT): Visualizza le aderenze dell’angolo iridocorneale, un ispessimento iperriflettente dello strato endoteliale corneale e tessuto membranoso sull’iride2).
Gonioscopia: Essenziale per la valutazione delle sinechie anteriori periferiche, utilizzata per la diagnosi e il follow-up del glaucoma secondario ad angolo chiuso.
Valutazione del glaucoma: Misurazione della pressione intraoculare, fotografia del disco ottico, esame del campo visivo (Humphrey o Goldmann) e valutazione dello strato di fibre nervose retiniche mediante OCT vengono introdotti nell’esame iniziale e nel follow-up 2).
QPerché la sindrome ICE viene talvolta diagnosticata erroneamente come glaucoma ad angolo aperto?
A
La membrana delle cellule endoteliali corneali in progressione può chiudere funzionalmente il trabecolato senza contrazione. In questo caso, alla gonioscopia non sono visibili evidenti sinechie anteriori periferiche, portando a una diagnosi errata di glaucoma ad angolo aperto nonostante una chiusura ‘funzionale’ dell’angolo. In presenza di glaucoma unilaterale, la sindrome ICE dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale e l’endotelio corneale dovrebbe essere valutato attentamente mediante microscopia speculare.
Inibitori della produzione di umore acqueo: I beta-bloccanti topici, gli alfa-agonisti e gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono la terapia di prima linea 6). Gli inibitori della produzione di umore acqueo sono preferiti ai miotici che agiscono sulla via di deflusso dell’umore acqueo.
Farmaci correlati alle prostaglandine: A causa del ruolo teorico dell’HSV, esiste la preoccupazione di una riattivazione dell’HSV indotta dal latanoprost e ciò deve essere attentamente considerato 2).
Gestione dell’edema corneale: Disidratazione corneale con colliri o gel salini ipertonici.
Prognosi a lungo termine: Il trattamento farmacologico diventa spesso resistente a causa della progressione del tessuto membranoso che porta all’estensione delle sinechie anteriori periferiche 6).
Trattamento chirurgico
Trabeculectomia: Eseguita con agenti antifibrotici (MMC o 5-FU) 6). I tassi di sopravvivenza riportati sono 73% a 1 anno, 44% a 3 anni e 29% a 5 anni. Esiste il rischio di ostruzione della fistola da parte dell’endotelio anomalo.
Chirurgia con shunt tubulare: I tassi di sopravvivenza sono 71% a 1 anno, 71% a 3 anni e 53% a 5 anni, risultati migliori a lungo termine rispetto alla trabeculectomia5)6). Vengono spesso scelti shunt tubulari con placca.
Trapianto endoteliale corneale: DSAEK/DSEK migliora la funzione corneale 1). Il tasso di sopravvivenza dell’innesto è simile alla cheratoplastica perforante (PKP), ma il recupero visivo è più rapido e l’astigmatismo è minore 1).
Ciclodistruzione: Nei casi refrattari, come ultima risorsa si esegue la fotocoagulazione ciclica con laser a diodo 6).
È stato riportato un approccio chirurgico in due fasi: prima facoemulsificazione + impianto di iride artificiale, seguito da DSAEK dopo 6 mesi 1). In una paziente di 54 anni, l’acuità visiva corretta è migliorata da 20/100 a 20/32 e la densità delle cellule endoteliali corneali di 1.640 cellule/mm² è stata mantenuta 1).
È stata riportata una rara complicanza di edema maculare cistoide (CME) nella sindrome di Cogan-Reese 3). Il trattamento con FANS topici (flurbiprofene 3 volte al giorno) ha portato alla risoluzione, ma si è verificata una recidiva dopo la sospensione 3). Si ipotizza che le cellule endoteliali anomale disturbino la barriera emato-retinica interna e che la produzione di prostaglandine indotta da citochine correlate all’HSV sia coinvolta nella patogenesi 3).
L’anomalia fondamentale della sindrome ICE è la metaplasia epiteliale dell’endotelio corneale. Le cellule endoteliali normali vengono sostituite da cellule di tipo epiteliale con capacità proliferativa e migratoria. Questo processo è comune anche alla PPMD, ma l’ICE è unilaterale e sporadica, mentre la PPMD è bilaterale e a trasmissione autosomica dominante.
Le cellule endoteliali metaplastiche epiteliali avanzano dalla superficie posteriore della cornea oltre la linea di Schwalbe sul trabecolato e quindi sulla superficie anteriore dell’iride5). La contrazione di questo tessuto membranoso determina le seguenti condizioni patologiche.
Glaucoma secondario ad angolo chiuso: Il meccanismo principale è l’ostruzione del deflusso dell’umore acqueo dovuta alla formazione di sinechie anteriori periferiche alte 5). Può verificarsi anche un blocco funzionale del trabecolato da parte della membrana stessa, per cui il glaucoma può insorgere anche in assenza di evidenti sinechie anteriori periferiche.
Edema corneale: È causato sia dall’insufficienza della funzione di pompa delle cellule endoteliali degenerate, sia dall’aumento della pressione intraoculare dovuto al glaucoma. È più marcato nella sindrome di Chandler.
Deformazione dell’iride: La contrazione del tessuto membranoso tira l’iride, causando deviazione pupillare, formazione di fori iridei ed ectropion uveale. È più marcata nell’atrofia progressiva dell’iride e la deviazione pupillare avviene nella direzione in cui sono più numerose le sinechie anteriori periferiche.
I noduli dell’iride nella sindrome di Cogan-Reese sono istologicamente costituiti da cellule fusiformi simili a nevi melanocitari, con un tasso di positività Ki-67 inferiore all’1% e sono lesioni benigne melan-A positive 4). Raramente si associano a fragilità della zonula lenticolare e durante l’intervento di cataratta si può osservare una dialisi zonulare diffusa 4).
QCome si differenzia la sindrome ICE dalla distrofia corneale posteriore polimorfa (PPMD)?
A
Il punto di differenziazione più semplice è che la sindrome ICE è sporadica e unilaterale, mentre la PPMD è a trasmissione autosomica dominante e bilaterale. Anche la microscopia speculare mostra differenze: nella sindrome ICE si osservano aree scure con un riflesso centrale (cellule ICE), mentre la PPMD presenta tipiche vescicole o strutture a bande. La PPMD può anche associarsi a deviazione pupillare ed edema corneale, ma non ha predilezione di sesso ed è congenita, quindi il decorso clinico è diverso.
Pinheiro-Costa J, Maia J, Branco A, et al. Two-step iridocorneal endothelial syndrome management: endocapsular intraocular lens implantation and Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):478-486.
Guler Canozer D, Unlu M, Gultekin Irez B, Ozkurt Y. In vivo confocal microscopy and anterior segment optical coherence tomography findings in iridocorneal endothelial syndrome. Turk J Ophthalmol. 2024;54(5):325-330.
Bouvarel T, Lachaux G, Gallice M, Jeanjean L, Trone MC. Macular edema in Cogan-Reese syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101389.
Chhadva P, Rowsey DG, Yoo SH. Iris nevus (Cogan-Reese) syndrome presenting with zonular dehiscence during cataract extraction. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(2):459-464.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
