سندرم اندوتلیال عنبیه-قرنیه (سندرم ICE) بیماری است که در آن سلولهای اندوتلیال غیرطبیعی قرنیه همراه با بافت غشایی به سمت زاویه و عنبیه گسترش یافته و منقبض میشوند و باعث انسداد ترابکولوم و افزایش فشار داخل چشم میشوند. مشخصه آن ادم قرنیه ناشی از ناهنجاری اندوتلیال، تغییر شکل عنبیه و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) ناشی از انقباض بافت غشایی است.
سندرم چندلر: شایعترین (حدود ۵۰٪). ادم قرنیه غالب است و یافتههای عنبیه خفیف هستند.
آتروفی پیشرونده عنبیه: سوراخ شدن عنبیه، جابجایی مردمک و اورژن یووهآ بارز است. شایعترین همراهی با گلوکوم.
سندرم کوگان-ریس: ندولهای رنگدانهدار روی سطح قدامی عنبیه مشخصه است. نادرترین زیرگروه 4).
معمولاً در زنان ۲۰ تا ۵۰ ساله به صورت یکطرفه بروز میکند 2). پراکنده است و ارتباط ثابتی با سایر بیماریهای چشمی یا سیستمیک ندارد. سندرم ICE یکطرفه و پراکنده است که سادهترین نکته افتراقی از دیستروفی اندوتلیال قرنیه پلیمورف خلفی (PPMD) دوطرفه و ارثی است.
Qسه نوع سندرم ICE چگونه از هم تفکیک میشوند؟
A
تفکیک سه نوع عمدتاً بر اساس یافتههای بالینی عنبیه و قرنیه است. در سندرم چندلر، ادم قرنیه غالب است و تغییرات عنبیه خفیف بوده و حتی با فشار طبیعی چشم نیز ادم قرنیه رخ میدهد. در آتروفی پیشرونده عنبیه، پلیکوری، جابجایی مردمک، سوراخ شدن عنبیه و اورژن یووهآ بارز است و شایعترین همراهی با گلوکوم را دارد. در سندرم کوگان-ریس، ندولهای قهوهای پایهدار یا ضایعات رنگدانهدار منتشر روی سطح قدامی عنبیه مشخصه است و معمولاً آتروفی عنبیه دیده نمیشود. با این حال، پاتوفیزیولوژی پایه در همه انواع یکسان است و رویکرد درمانی نیز مشابه است.
Ma H, et al. Iridocorneal endothelial syndrome. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12537377. License: CC BY.
تصویر بالینی و یافتههای پاراکلینیک سندرم چندلر: (A) از بین رفتن عنبیه و انحراف مردمک، (B) نمای اندوتلیوم قرنیه مانند نقره چکشخورده، (C) سلولهای ICE در میکروسکوپ آینهای، (D) سلولهای اندوتلیال اپیتلیوئید در میکروسکوپ کانفوکال. مربوط به بخش «۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی» در مورد ناهنجاری اندوتلیوم قرنیه.
علائم اولیه شامل درد یکطرفه، تاری دید یا تغییر در ظاهر عنبیه است. درد ناشی از ادم قرنیه و درد ناشی از افزایش فشار چشم به دلیل بسته شدن زاویه با هم مخلوط میشوند. گاهی بیمار به دلیل هتروکرومی عنبیه یا تغییر شکل مردمک مراجعه میکند.
یافتههای قرنیه: اندوتلیوم قرنیه ظاهری شبیه «نقره چکشخورده» یا «مس چکشخورده» دارد که شبیه گوتاتای قرنیه در دیستروفی اندوتلیال فوکس است. ادم قرنیه حتی با فشار طبیعی چشم ممکن است به صورت میکروکیستیک باشد.
یافتههای عنبیه: هتروکرومی عنبیه، اورژن یووهآ، جابجایی مردمک، سوراخ شدن عنبیه و آتروفی عنبیه بسته به نوع ظاهر میشوند 2). در سندرم کوگان-ریس، ندولهای رنگدانهدار روی سطح قدامی عنبیه دیده میشوند که از نظر بافتشناسی ضایعات خوشخیم متشکل از سلولهای خال دوکی حاوی ملانین هستند 4).
یافتههای زاویه: در گونیوسکوپی، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه که از خط اشوالبه فراتر رفته و بالا میرود، دیده میشود که یافتهای پاتوگنومونیک برای سندرم ICE است 5). این چسبندگیها لکهای و بسیار قدامی هستند و ترابکولوم بین چسبندگیها طبیعی به نظر میرسد 5).
علت واقعی سندرم ICE ناشناخته است، اما فرضیهای وجود دارد که عفونت نهفته ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) یا ویروس اپشتین-بار (EBV) التهاب درجه پایین در سطح اندوتلیوم قرنیه ایجاد کرده و منجر به فعالسازی شبه اپیتلیال میشود. در آزمایشهای PCR، DNA HSV با نرخ بالایی در اندوتلیوم قرنیه و زلالیه بیماران مبتلا به سندرم ICE شناسایی شده است و در چندین گزارش، DNA HSV در بیش از 60% نمونههای قرنیه و زلالیه بیماران یافت شده است 2).
از نظر آسیبشناسی، سلولهای اندوتلیال طبیعی با سلولهای شبه اپیتلیال دارای ویژگیهای مهاجرتی جایگزین میشوند. میکروسکوپ الکترونی ویژگیهای اپیتلیالی مانند دسموزوم، تونوفیلامان و میکروویلی را تأیید میکند. آسیب سمی (تغییرات نکروتیک) به سلولهای اندوتلیال طبیعی مجاور نیز گزارش شده است.
میکروسکوپ اسپکولار: مهمترین ابزار تشخیصی است 2). شکل ششضلعی معمول اندوتلیوم قرنیه از بین رفته و پلئومورفیسم و «وارونگی روشن-تاریک» (light-dark reversal) نشان میدهد. سلولهای اندوتلیال بزرگتر و تیرهتر با یک نقطه روشن در مرکز (سلولهای ICE) مشخصه هستند. کاهش قابل توجه تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه مشاهده میشود و در یک مورد سندرم کوگان-ریس، تراکم به 763 سلول در میلیمتر مربع کاهش یافته است 3).
میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM): سلولهای متورم سنگفرشی اندوتلیوم قرنیه، از بین رفتن ساختار ششضلعی، سلولهای پرنور پلئومورفیک و سلولهای اندوتلیال غولپیکر تکهستهای و دو هستهای را نشان میدهد 2).
OCT بخش قدامی (AS-OCT): چسبندگی زاویه عنبیه-قرنیه، ضخیمشدگی پرنور لایه اندوتلیال قرنیه و بافت غشایی روی عنبیه را تجسم میکند 2).
گونیوسکوپی: برای ارزیابی چسبندگی قدامی محیطی عنبیه ضروری است و برای تشخیص و پیگیری گلوکوم زاویه بسته ثانویه استفاده میشود.
ارزیابی گلوکوم: اندازهگیری فشار چشم، عکسبرداری از سر عصب بینایی، آزمایش میدان بینایی (هامفری یا گلدمن) و ارزیابی لایه فیبرهای عصبی شبکیه با OCT در معاینه اولیه و پیگیری انجام میشود 2).
Qچرا سندرم ICE گاهی با گلوکوم زاویه باز اشتباه تشخیص داده میشود؟
A
غشای سلولهای اندوتلیال قرنیه در حال پیشروی ممکن است بدون انقباض، ترابکول را به صورت عملکردی مسدود کند. در این موارد، در گونیوسکوپی چسبندگی قدامی محیطی عنبیه واضح دیده نمیشود، بنابراین با وجود بسته شدن «عملکردی» زاویه، به اشتباه گلوکوم زاویه باز تشخیص داده میشود. در صورت مشاهده گلوکوم یک طرفه، باید سندرم ICE را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت و اندوتلیوم قرنیه را با میکروسکوپ اسپکولار به دقت ارزیابی کرد.
داروهای مهارکننده تولید زلالیه: بتا بلوکرهای موضعی، آگونیستهای آلفا و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز خط اول درمان هستند 6). داروهای مهارکننده تولید زلالیه نسبت به داروهای میوتیک که محل خروج زلالیه را هدف قرار میدهند، ترجیح داده میشوند.
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین: با توجه به نقش نظری HSV، نگرانی در مورد عود HSV ناشی از لاتانوپروست وجود دارد و باید با احتیاط بررسی شود 2).
مدیریت ادم قرنیه: با استفاده از قطره یا ژل هیپرتونیک نمکی، قرنیه دهیدراته میشود.
پیشآگهی بلندمدت: درمان دارویی اغلب به دلیل پیشرفت بافت غشایی و گسترش چسبندگی عنبیه به قرنیه، مقاوم میشود 6).
درمان جراحی
ترابکولکتومی: با استفاده از داروهای ضد فیبروز (MMC یا 5-FU) انجام میشود 6). میزان بقا 73% در یک سال، 44% در سه سال و 29% در پنج سال گزارش شده است. خطر انسداد فیستول توسط اندوتلیوم غیرطبیعی وجود دارد.
جراحی شانت لولهای: میزان بقا 71% در یک سال، 71% در سه سال و 53% در پنج سال است که نتایج بلندمدت بهتری نسبت به ترابکولکتومی دارد 5)6). اغلب شانت لولهای با پلیت انتخاب میشود.
پیوند اندوتلیوم قرنیه: DSAEK/DSEK عملکرد قرنیه را بهبود میبخشد 1). میزان بقای پیوند مشابه پیوند تمام ضخامت قرنیه (PKP) است، اما بهبود بینایی سریعتر و آستیگماتیسم کمتری دارد 1).
ابلیشن جسم مژگانی: به عنوان آخرین راهحل برای موارد مقاوم، فتوکواگولاسیون جسم مژگانی با لیزر دیود انجام میشود 6).
رویکرد جراحی دو مرحلهای شامل فیکوامولسیفیکاسیون + کاشت عنبیه مصنوعی به عنوان مرحله اول و سپس DSAEK پس از 6 ماه گزارش شده است 1). در یک مورد زن 54 ساله، دید اصلاح شده از 20/100 به 20/32 بهبود یافت و تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه 1640 سلول در میلیمتر مربع حفظ شد 1).
عارضه نادر ادم ماکولار کیستیک (CME) در سندرم کوگان-ریس گزارش شده است 3). درمان با NSAIDs موضعی (فلوربیپروفن 3 بار در روز) باعث بهبود شد، اما پس از قطع درمان عود کرد 3). تصور میشود سلولهای اندوتلیال غیرطبیعی سد خونی-شبکیه داخلی را مختل کرده و تولید پروستاگلاندین ناشی از سیتوکینهای مرتبط با HSV در پاتوژنز نقش دارد 3).
ناهنجاری اصلی در سندرم ICE، متاپلازی اپیتلیال اندوتلیوم قرنیه است. سلولهای اندوتلیال طبیعی با سلولهای اپیتلیال جایگزین میشوند که توانایی تکثیر و مهاجرت دارند. این فرآیند با PPMD مشترک است، اما ICE یک طرفه و پراکنده است، در حالی که PPMD دو طرفه و با وراثت اتوزومال غالب است.
سلولهای اندوتلیال متاپلاستیک اپیتلیال از سطح پشتی قرنیه فراتر از خط اشوالبه به روی ترابکول و سپس سطح قدامی عنبیه پیشروی میکنند 5). انقباض این بافت غشایی منجر به پاتولوژیهای زیر میشود.
گلوکوم ثانویه با زاویه بسته: مکانیسم اصلی انسداد مسیر خروج زلالیه به دلیل تشکیل چسبندگی قدامی محیطی عنبیه است 5). انسداد عملکردی ترابکول توسط خود غشا نیز ممکن است رخ دهد، بنابراین گلوکوم حتی بدون چسبندگی قدامی محیطی واضح نیز ایجاد میشود.
ادم قرنیه: ناشی از نارسایی پمپ سلولهای اندوتلیال دژنره شده و افزایش فشار داخل چشم به دلیل گلوکوم است. این در سندرم چندلر بارزتر است.
تغییر شکل عنبیه: انقباض بافت غشایی باعث کشیده شدن عنبیه، جابجایی مردمک، ایجاد سوراخ در عنبیه و اورژن یووهآ میشود. این در آتروفی پیشرونده عنبیه بارزتر است و جابجایی مردمک به سمت چسبندگی قدامی محیطی بیشتر است.
ندولهای عنبیه در سندرم کوگان-ریس از نظر بافتشناسی از سلولهای دوکی شکل شبه خال ملانوسیتی تشکیل شدهاند که Ki-67 مثبت کمتر از 1% و melan-A مثبت هستند و ضایعه خوشخیم محسوب میشوند 4). به ندرت با ضعف زونول عدسی همراه است و ممکن است در جراحی آب مروارید، دیالیز منتشر زونول مشاهده شود 4).
Qچگونه سندرم ICE را از دیستروفی پلیمورف خلفی قرنیه (PPMD) افتراق دهیم؟
A
سادهترین نکته افتراقی این است که سندرم ICE پراکنده و یک طرفه است، در حالی که PPMD با وراثت اتوزومال غالب و دو طرفه است. میکروسکوپ اسپکولار نیز متفاوت است: در سندرم ICE نواحی تیره با هایلایت مرکزی (سلولهای ICE) دیده میشود، در حالی که PPMD وزیکولهای معمولی یا ساختارهای نواری شکل را نشان میدهد. PPMD نیز ممکن است با جابجایی مردمک یا ادم قرنیه همراه باشد، اما بدون تفاوت جنسی و مادرزادی است، بنابراین سیر بالینی متفاوت است.
Pinheiro-Costa J, Maia J, Branco A, et al. Two-step iridocorneal endothelial syndrome management: endocapsular intraocular lens implantation and Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):478-486.
Guler Canozer D, Unlu M, Gultekin Irez B, Ozkurt Y. In vivo confocal microscopy and anterior segment optical coherence tomography findings in iridocorneal endothelial syndrome. Turk J Ophthalmol. 2024;54(5):325-330.
Bouvarel T, Lachaux G, Gallice M, Jeanjean L, Trone MC. Macular edema in Cogan-Reese syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101389.
Chhadva P, Rowsey DG, Yoo SH. Iris nevus (Cogan-Reese) syndrome presenting with zonular dehiscence during cataract extraction. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(2):459-464.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
