گلوکوم همراه با آنیریدیا

نکات کلیدی در یک نگاه

آنیریدی مادرزادی یک نقص عنبیه است که در اثر جهش‌های از دست‌دهنده عملکرد در ژن PAX6 (11p13) ایجاد می‌شود و فراوانی بروز آن ۱ در ۵۰٬۰۰۰ تا ۱۰۰٬۰۰۰ نفر است.
گلوکوم به عنوان یک عارضه اکتسابی آنیریدیا در ۵۰ تا ۷۵٪ موارد رخ می‌دهد، در دوران نوزادی نادر است و پس از نوجوانی به تدریج آشکار می‌شود¹⁾.
اختلال در تخلیه زلالیه ناشی از ناهنجاری زاویه اتاق قدامی علت اصلی است و هر دو نوع زاویه باز و زاویه بسته وجود دارد.
درمان با دارودرمانی آغاز می‌شود و در صورت پاسخ ناکافی، به تدریج به جراحی بازسازی مسیر خروجی، جراحی فیلتراسیون یا جراحی شنت لوله‌ای و سیکلوفوتوکواگولاسیون پیش می‌رود²⁾.
باید به همراهی سندرم WAGR (تومور ویلمز، آنیریدیا، ناهنجاری‌های دستگاه تناسلی-ادراری، عقب‌ماندگی ذهنی) توجه کرد و در موارد پراکنده، غربالگری با سونوگرافی شکم تا سن ۶ سالگی توصیه می‌شود.
پیش‌آگهی بینایی عموماً ضعیف است و اغلب حدود ۰٫۱ می‌باشد؛ هیپوپلازی ماکولا، گلوکوم و کراتوپاتی عوامل اصلی کاهش بینایی هستند.
پایش منظم فشار داخل چشم در طول زندگی و مدیریت سیستمیک با همکاری چند تخصصی ضروری است.

1. گلوکوم مرتبط با آنیریدیا چیست؟

آنیریدیای مادرزادی (congenital aniridia) یک بیماری نادر است که در آن عنبیه به طور کامل یا ناقصفقدان دارد. شیوع آن 1 در 64,000 تا 96,000 نفر است و در سال 2017 در ژاپن به عنوان یک بیماری نادر تعیین شده است¹⁾.

علت آن جهش‌های از دست دادن عملکرد در ژن PAX6 روی کروموزوم 11p13 است. PAX6 یک ژن کنترل اصلی در تشکیل چشم است و با از دست دادن عملکرد یک آلل (نارسایی هاپلوئیدی) ایجاد می‌شود. ناهنجاری در هر دو آلل منجر به مرگ جنینی می‌شود¹⁾. الگوی وراثت در دو سوم موارد اتوزومال غالب و در یک سوم موارد پراکنده است. 60 تا 90 درصد موارد دوطرفه و در مردان کمی شایع‌تر است.

گلوکوم به عنوان یک عارضه اکتسابی آنیریدیا در نظر گرفته می‌شود و به دلیل ناهنجاری زاویه اتاق قدامی در ۵۰ تا ۷۵٪ موارد رخ می‌دهد¹⁾. بروز در دوران شیرخوارگی نادر است و با افزایش سن، به‌ویژه از نوجوانی به بعد، به‌صورت پیش‌رونده ظاهر می‌شود. گلوکوم همراه با آنیریدیا در گروه گلوکوم ثانویه کودکان طبقه‌بندی می‌شود. مدیریت آن بر اساس اصول درمان گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG) است، اما به دلیل ناهنجاری خاص زاویه در آنیریدیا، استراتژی درمانی نیاز به ملاحظات ویژه دارد.

آنیریدیا یک بیماری پان‌اکولار است که علاوه بر گلوکوم، با عوارض چشمی و سیستمیک متعددی همراه است؛ از جمله هیپوپلازی ماکولا، نارسایی سلول‌های بنیادی لیمبوس قرنیه (AAK)، آب مروارید و نیستاگموس. در موارد اسپورادیک، حذف ژن WT1 در مجاورت ژن PAX6 ممکن است منجر به سندرم WAGR شود که در آن توجه به تومور ویلمز (نفروبلاستوما) ضروری است.

Q آیا پس از تشخیص آنیریدیا حتماً به گلوکوم مبتلا می‌شوم؟

گلوکوم در ۵۰ تا ۷۵٪ موارد همراه با آنیریدیا رخ می‌دهد، اما در همه بیماران ایجاد نمی‌شود. بروز در دوران شیرخوارگی نادر است و افزایش فشار چشم معمولاً از نوجوانی به بعد به‌صورت پیش‌رونده آشکار می‌شود؛ بنابراین پایش منظم فشار چشم در طول عمر اهمیت دارد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شکایت اصلی در آنیریدیا اغلب نیستاگموس افقی است که به دلیل هیپوپلازی ماکولا از اوایل دوران نوزادی دیده می‌شود. به دلیل فقدان عنبیه، بیمار نمی‌تواند میزان نور ورودی به چشم را تنظیم کند و از فوتوفوبی (حساسیت به نور) شدید شکایت دارد. همچنین تثبیت ضعیف بینایی مشاهده می‌شود و نسبتاً در اوایل دوران نوزادی تشخیص داده می‌شود.

علائم مرتبط با گلوکوم به شرح زیر است:

علائم ناشی از افزایش فشار داخل چشم: اغلب بدون علامت پیشرفت می‌کند. از آنجایی که نوع زاویه باز شایع‌تر است، درد خودبه‌خودی ناچیز است.
اختلال میدان بینایی و کاهش بینایی: در موارد پیشرفته، ممکن است در بزرگسالی به صورت تنگی میدان بینایی یا کاهش بینایی تشخیص داده شود.
پیش‌آگهی بینایی: به طور کلی ضعیف است و اغلب حدود 0.1 می‌باشد. هیپوپلازی ماکولا بزرگ‌ترین عامل کاهش بینایی است.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

در معاینه با لامپ شکافی، ناهنجاری‌های عنبیه از آتروفی نسبی تا فقدان کامل عنبیه در درجات مختلف مشاهده می‌شود¹⁾. در موارد فقدان شدید، ناحیه استوای عدسی و زونول‌های زین قابل مشاهده است.

یافته‌های مرتبط با گلوکوم:

افزایش فشار داخل چشم: فشار بالای 21 میلی‌متر جیوه. ضخامت قرنیه ممکن است غیرطبیعی باشد (تمایل به ضخیم‌شدن) و تخمین فشار واقعی چشم دشوار است.
یافته‌های دیسک بینایی: افزایش نسبت حفرات به دیسک (C/D ratio)، نازک شدن لبه دیسک. در نوزادان، نسبت C/D بالای ۰.۳ مشکوک به گلوکوم است
یافته‌های زاویه: ناهنجاری‌های ریشه عنبیه مشاهده می‌شود. استرومای عنبیه به سمت جلو روی ترابکولار مشبک کشیده شده و با پیشرفت بیماری، زاویه را می‌پوشاند
یافته‌های قرنیه: خطوط هاب (شکستگی‌های اندوتلیوم قرنیه)، ادم قرنیه ناشی از فشار بالای چشم. در نوزادان، قطر قرنیه بیش از ۱۱ میلی‌متر غیرطبیعی است

عوارض چشمی اصلی:

هیپوپلازی ماکولا

فراوانی: تقریباً در همه موارد همراه است

تأثیر بر پیش‌آگهی بینایی: بزرگ‌ترین عامل کاهش بینایی. با از بین رفتن فرورفتگی فووئا و ناهنجاری در مسیر عروق ماکولا همراه است

کراتوپاتی (AAK)

فراوانی: به صورت پیشرونده همراه است

ویژگی: به دلیل کاهش سلول‌های بنیادی لیمبوس، بافت ملتحمه به روی قرنیه نفوذ می‌کند. منجر به تشکیل پانوس و کدورت قرنیه می‌شود

آب‌مروارید

فراوانی: در حدود ۸۰٪ موارد همراه است¹⁾

ویژگی: تا ۲۰ سالگی در ۵۰ تا ۸۵٪ موارد بروز می‌کند. به دلیل ضعف زونول‌های زین، جراحی دشوار است

نیستاگموس

فراوانی: در همه موارد دیده می‌شود

ویژگی: نیستاگموس افقی غالب است. اغلب در اوایل دوران نوزادی به عنوان شکایت اصلی مطرح می‌شود. بر رشد بینایی تأثیر می‌گذارد.

ارتباط با پیش‌آگهی طولانی‌مدت گلوکوم:

در یک مطالعه تجمعی روی ۳۰۶ مورد، گزارش شده است که هیچ‌یک از موارد مبتلا به گلوکوم، دید بهتر از ۲۰/۶۰ (۰.۳۳) نداشتند¹⁵⁾. همچنین در مطالعه‌ای روی ۳۰ بیمار، ۱۰ مورد (۳۰٪) به گلوکوم مبتلا بودند که عامل اصلی کاهش بینایی بود. از این میان، ۲ مورد (۶٪) به نابینایی کامل منجر شدند¹⁶⁾. آسیب میدان بینایی و عصب بینایی ناشی از گلوکوم غیرقابل برگشت است و تشخیص زودهنگام و مدیریت مناسب فشار داخل چشم به طور مستقیم با حفظ عملکرد بینایی مرتبط است.

یافته‌های خارج چشمی شامل تومور ویلمز، ناهنجاری‌های دستگاه تناسلی-ادراری و تأخیر رشد ذهنی در سندرم WAGR (سندرم حذف 11p13) است. PAX6 همچنین در سیستم عصبی مرکزی، جزایر لانگرهانس پانکراس و اپیتلیوم بویایی بیان می‌شود و عوارضی مانند آژنزی جسم پینه‌ای، صرع، اختلال عملکرد شناختی، آنوسمی و عدم تحمل گلوکز نیز گزارش شده است¹⁾.

۳. علل و عوامل خطر

ژن PAX6 و آنیریدیا

PAX6 یک ژن کنترل‌کننده اصلی در تشکیل چشم است که از مراحل اولیه چشم بیان می‌شود و فاکتورهای رونویسی مختلف را تنظیم می‌کند. ناهنجاری در PAX6 منجر به ناهنجاری‌های مادرزادی در سراسر چشم (مانند آنیریدیا، ناهنجاری پیترز، هیپوپلازی ماکولا، دیسپلازی عصب بینایی) می‌شود.

انواع جهش‌های ژنی و بیماری‌های مرتبط در زیر نشان داده شده است.

ژن	کروموزوم	بیماری مرتبط
PAX6	11p13	آنیریدیا، هیپوپلازی ماکولا، ناهنجاری پیترز
WT1	11p13 (مجاور PAX6)	تومور ویلمز
PITX2	4q25	سندرم آکسنفلد-ریگر نوع 1
FOXC1	6p25	سندرم آکسنفلد-ریگر نوع 3

انواع جهش‌های PAX6 اغلب از نوع جهش‌های کدون خاتمه زودرس (PTC) مانند بی‌معنی و تغییر چارچوب هستند و مواردی از جهش‌های نادرست نیز گزارش شده است¹⁾. با توالی‌یابی، در نزدیک به ۸۵٪ موارد آنیریدیای ایزوله، نوعی جهش شناسایی می‌شود²⁾.

در یک مطالعه بزرگ ثبت‌محور، در ۵۶.۵٪ موارد گلوکوم همراه با ناهنجاری‌های مادرزادی غیراکتسابی چشم، تشخیص ژنتیکی به دست آمد و نشان داده شد که PAX6 یکی از ژن‌های اصلی ایجادکننده است¹⁰⁾.

سندرم WAGR و تومور ویلمز

ژن‌های PAX6 و WT1 (ژن ایجادکننده تومور ویلمز) در ناحیه 11p13 در مجاورت یکدیگر قرار دارند و در حذف کروموزومی که هر دو را شامل می‌شود، آنیریدیا با تومور ویلمز همراه می‌گردد (سندرم WAGR: تومور ویلمز، آنیریدیا، ناهنجاری‌های دستگاه تناسلی-ادراری، عقب‌ماندگی ذهنی).

حدود یک‌سوم موارد آنیریدیا در سندرم WAGR قرار می‌گیرد²⁾
حدود ۳۰٪ از موارد پراکنده تا سن ۵ سالگی به تومور ویلمز مبتلا می‌شوند
در ۱.۴٪ از بیماران مبتلا به تومور ویلمز، آنیریدیا مادرزادی مشاهده می‌شود

عوامل خطر بروز گلوکوم

درجه ناهنجاری زاویه: هرچه گسترش قدامی استرومای عنبیه بر روی ترابکول بیشتر باشد، خطر بالاتر است
سن: با افزایش سن، به‌تدریج از دوران نوجوانی به بعد بروز می‌کند. پایش فشار چشم از دوران کودکی ضروری است
سابقه جراحی آب مروارید: خطر افزایش فشار داخل چشم یا بدتر شدن گلوکوم پس از جراحی وجود دارد²⁾

Q در صورت مشکوک بودن به سندرم WAGR، چه آزمایش‌هایی باید انجام شود؟

برای تشخیص حذف ناحیه 11p13 شامل ژن PAX6 و ژن WT1 مجاور آن، آزمایش ریزآرایه کروموزومی (CMA) یا FISH توصیه می‌شود. اگر حذف ژن WT1 تأیید شود، خطر ابتلا به تومور ویلمز بالا است و تا سن ۶ سالگی معاینات منظم با سونوگرافی شکم ضروری است. انجام آزمایش تحت مشاوره ژنتیک توصیه می‌شود²⁾.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص آنیریدیا

تشخیص بالینی با تأیید فقدان عنبیه در معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) آسان است. معیارهای تشخیصی تهیه‌شده توسط گروه تحقیقاتی وزارت بهداشت، کار و رفاه به دسته‌های زیر تقسیم می‌شود¹⁾.

قطعی: A (علائم: اختلال بینایی دوطرفه یا فوتوفوبی) + B1 (ناهنجاری عنبیه) + E (جهش ژن PAX6 یا حذف 11p13) + C (رد تشخیص‌های افتراقی)
محتمل: (۱) A + B1 + F (سابقه خانوادگی)، (۲) A + B1 + B2 (هیپوپلازی ماکولا)، (۳) A + B1 + B3 (کراتوپاتی) و رد C
ممکن: A+B1 را برآورده می‌کند و C را نمی‌توان به طور کامل رد کرد

طبقه‌بندی شدت بر اساس حدت بینایی اصلاح‌شده و تنگ شدن میدان بینایی انجام می‌شود¹⁾.

شدت	معیار
درجه I	درگیری یک چشم، چشم دیگر سالم
درجه II	درگیری دوطرفه، بهترین دید اصلاح‌شده 0.3 یا بیشتر
درجه III	درگیری دوطرفه، بهترین دید اصلاح‌شده 0.1 تا کمتر از 0.3
درجه IV	درگیری دوطرفه، بهترین دید اصلاح‌شده کمتر از 0.1

درجات I تا III در صورت همراهی با تنگ شدن میدان بینایی ناشی از گلوکوم ثانویه، به یک درجه شدت بالاتر منتقل می‌شوند¹⁾. درجه III و بالاتر مشمول کمک هزینه پزشکی برای بیماری‌های نادر مشخص شده هستند.

تشخیص گلوکوم

معیارهای تشخیص گلوکوم کودکان به شرح زیر است: در صورت وجود دو یا چند مورد از موارد زیر، گلوکوم تشخیص داده می‌شود.

فشار داخل چشم > 21 میلی‌متر جیوه (شامل تحت بیهوشی عمومی)
افزایش نسبت C/D پیشرونده، عدم تقارن دوطرفه ≥ 0.2، نازک شدن لبه دیسک بینایی
یافته‌های قرنیه: خطوط هاب، قطر قرنیه در نوزادان ۱۱ میلی‌متر یا بیشتر، در کودکان زیر یک سال ۱۲ میلی‌متر یا بیشتر
پیشرفت نزدیک‌بینی ناشی از افزایش طول محوری چشم
تکرارپذیری نقص میدان بینایی گلوکوماتوز

در آنیریدیا، ضخامت قرنیه ممکن است غیرطبیعی باشد (تمایل به ضخیم‌شدن، یا در چشم‌های بدون عدسی نازک‌شدن) و در تفسیر فشار داخل چشم باید احتیاط کرد. بین تونومترهای مختلف سازگاری وجود ندارد.

روش‌های اصلی معاینه

گونیوسکوپی و میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): ارزیابی محدوده بافت عنبیه باقی‌مانده و ناهنجاری‌های زاویه. همچنین برای تأیید جابجایی قدامی جسم مژگانی مفید است⁶⁾
OCT (توموگرافی همدوسی نوری): ارزیابی نازک‌شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه ناشی از گلوکوم. OCT ماکولا همچنین می‌تواند درجه هیپوپلازی ماکولا را تعیین کند
تست میدان بینایی: در کودکان زیر ۵ سال دشوار است، بنابراین از تست میدان بینایی دینامیک استفاده می‌شود. پس از رسیدن به سنی که ارزیابی دقیق میدان بینایی ممکن باشد، به طور منظم انجام می‌شود
اندازه‌گیری انکسار و طول محوری چشم: پیشرفت نزدیک‌بینی یا افزایش طول محوری چشم یافته‌هایی هستند که پیشرفت گلوکوم را نشان می‌دهند
سونوگرافی شکم: غربالگری تومور ویلمز. در موارد پراکنده، به طور منظم تا سن ۶ سالگی انجام می‌شود
آزمایش ژنتیکی: جهش‌ها با توالی‌یابی PAX6، MLPA و CMA شناسایی می‌شوند. برای تأیید سندرم WAGR مهم است²⁾

تشخیص افتراقی

بیماری‌هایی که با آنیریدیا اشتباه گرفته می‌شوند در زیر آورده شده‌اند¹⁾. این گروه از بیماری‌ها باید به عنوان معیار C (تشخیص افتراقی) معیارهای تشخیصی حذف شوند.

کولوبومای عنبیه: نقص عنبیه ناشی از بسته نشدن شکاف بینایی است که معمولاً در قسمت پایین محدود می‌شود. ممکن است با کولوبومای مشیمیه همراه باشد. در آنیریدیا، عنبیه به صورت منتشر از دست می‌رود که این دو را متمایز می‌کند
ناهنجاری آکسنفلد-ریگر: با چسبندگی عنبیه به حلقه جنینی خلفی (جابه‌جایی و ضخیم شدن خط اشوالبه) مشخص می‌شود و با انحراف مردمک همراه است. جهش‌های PITX2/FOXC1 علت آن هستند، نه جهش PAX6
کمبود عنبیه تروماتیک یا پس از جراحی: با سابقه تروما یا جراحی قابل تشخیص است
آتروفی عنبیه ناشی از عفونت قبلی با ویروس‌های خانواده هرپس: اغلب یک‌طرفه است و سابقه عفونت و کاهش حس قرنیه بررسی می‌شود. آتروفی عنبیه ناشی از هرپس زوستر یا هرپس سیمپلکس اغلب قطعه‌ای است
سندرم اندوتلیال عنبیه-قرنیه (ICE): آتروفی یک‌طرفه عنبیه در زنان بالغ شایع است. تغییر شکل و چسبندگی عنبیه همراه با ناهنجاری پیشرونده اندوتلیوم قرنیه را نشان می‌دهد

5. روش‌های درمانی استاندارد

در فشار بالای چشم و گلوکوم ناشی از آنیریدیا، برای حفظ عملکرد بینایی، کنترل فشار چشم از مراحل اولیه انجام می‌شود²⁾. درمان به صورت مرحله‌ای به ترتیب زیر بررسی می‌شود.

①دارودرمانی

مرحله اول: کاهش فشار چشم با قطره و داروی خوراکی

داروهای مصرفی: مسدودکننده‌های بتا، مهارکننده‌های آنیدراز کربنیک (CAI)، داروهای مرتبط با پروستاگلاندین

②جراحی بازسازی مسیر خروجی

مرحله دوم: در صورت ناکافی بودن دارودرمانی

روش جراحی: گونیوتومی، ترابکولوتومی. اندیکاسیون بر اساس شدت ناهنجاری زاویه تعیین می‌شود

③جراحی فیلتراسیون/لوله

مرحله سوم: زمانی که بازسازی مسیر خروجی دشوار یا بی‌اثر باشد

روش جراحی: ترابکولکتومی، جراحی لوله بلند (Ahmed/Baerveldt)

④انعقاد جسم مژگانی

آخرین راهکار: در صورت عدم پاسخ به سایر درمان‌ها

توجه: خطر بالای نابینایی (از دست دادن عملکرد چشم) و در آنیریدیا، هیپوپلازی جسم مژگانی گزارش شده است

درمان دارویی

کنترل فشار داخل چشم با قطره یا داروی خوراکی، خط اول درمان است. در یک مطالعه طولانی‌مدت روی ۶۰ بیمار، ۳۱ نفر دچار گلوکوم شدند که در ۱۲ نفر از آن‌ها فشار چشم تنها با درمان دارویی کنترل شد³⁾.

داروهای اصلی مورد استفاده به شرح زیر است:

مسدودکننده‌های بتا (مانند تیمولول): در کودکان به برادیکاردی و برونکواسپاسم توجه شود. با غلظت کم شروع کنید.
مهارکننده‌های آنهیدراز کربنیک (CAI): قطره چشمی موضعی (دورزولامید، برینزولامید) یا تجویز سیستمیک (استازولامید خوراکی).
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (مانند لاتانوپروست): مؤثر هستند، اما اثر در کودکان ممکن است نسبت به بزرگسالان ضعیف‌تر باشد.
آگونیست‌های گیرنده آلفا-2 آدرنرژیک (بریمونیدین): در کودکان زیر ۲ سال منع مصرف دارد. خطر بروز علائم شدید عصبی-روانی مانند کما وجود دارد²⁾⁷⁾.

در صورت وجود نارسایی سلول‌های بنیادی اپیتلیوم قرنیه (AAK) یا نگرانی از تشدید آن، استفاده از فرآورده‌های بدون مواد نگهدارنده (preservative-free) را در نظر بگیرید⁷⁾.

جراحی

جراحی بازسازی مسیر خروجی (گونیوتومی و ترابکولوتومی)

گزارش‌هایی وجود دارد که گونیوتومی در کنترل فشار بالای چشم و گلوکوم مؤثر بوده است ⁴⁾ و جراحی بازسازی مسیر خروجی به عنوان اولین عمل جراحی در نظر گرفته می‌شود ²⁾. همچنین گزارش‌هایی از مؤثر بودن ترابکولوتومی به عنوان اولین عمل جراحی وجود دارد ⁵⁾. با این حال، نکات زیر قابل توجه است:

در مواردی که بافت عنبیه باقی‌مانده ترابکولوم را پوشانده است، ترابکولوتومی ممکن است بی‌اثر باشد
به دلیل عدم وجود بافت عنبیه، خطر آسیب به زونول‌های Zinn در حین ترابکولوتومی و تأثیر بر رشد عدسی وجود دارد
درجه ناهنجاری زاویه در آنیریدیا بین افراد بسیار متفاوت است و تصمیم‌گیری برای اندیکاسیون بر اساس ارزیابی دقیق زاویه با گونیوسکوپی و UBM انجام می‌شود⁶⁾

ترابکولکتومی

زمانی انتخاب می‌شود که جراحی بازسازی مسیر خروجی دشوار یا ناموفق باشد. گزارش‌هایی از کنترل فشار داخل چشم وجود دارد¹¹⁾، اما چالش‌های زیر وجود دارد:

نتایج در کودکان معمولاً ضعیف است و در حدود یک‌چهارم موارد، فیستول کره چشم پس از جراحی گزارش شده است⁸⁾
گزارش‌هایی از بروز گلوکوم بدخیم پس از جراحی وجود دارد
استفاده از داروهای ضد متابولیت (مانند میتومایسین C) به دلیل خطر تشدید AAK باید با احتیاط تصمیم‌گیری شود

جراحی لوله بلند (جراحی ایمپلنت گلوکوم)

ایمپلنت گلوکوم Baerveldt و ایمپلنت گلوکوم Ahmed قابل استفاده هستند. این روش در مواردی که ترابکولکتومی مؤثر نباشد یا به دلیل وضعیت زاویه، نتایج جراحی فیلتراسیون ضعیف پیش‌بینی شود، انتخاب می‌شود²⁾.

در متاآنالیز Ahmed و Baerveldt برای گلوکوم کودکان (32 مطالعه، 1221 چشم)، میانگین فشار داخل چشم قبل از عمل 31.8 میلی‌متر جیوه بود که پس از 12 ماه به 16.5 میلی‌متر جیوه (95% CI: 15.5–17.6) کاهش یافت. میزان موفقیت در 12 ماه 87% (95% CI: 0.83–0.91) و در 24 ماه 77% (95% CI: 0.71–0.83) بود، اما در 120 ماه به 37% (95% CI: 0.32–0.42) کاهش یافت⁹⁾.

Arroyave و همکاران (2003) استفاده از GDD را برای گلوکوم همراه با آنیریدیا خلاصه کرده و کاهش معین فشار داخل چشم را گزارش کرده‌اند¹⁴⁾. در مرورهای اخیر نیز، در مواردی که بازسازی مسیر خروجی یا جراحی فیلتراسیون ناکافی باشد، دستگاه تخلیه گلوکوم به عنوان گزینه اصلی در نظر گرفته می‌شود¹³⁾. در کشور ما نیز گزارش مواردی از مؤثر بودن ایمپلنت Baerveldt وجود دارد¹²⁾. در چشم‌های مبتلا به آنیریدیا به دلیل عدم وجود عنبیه، توصیه می‌شود نوک لوله به جای جهت مرکز قرنیه، به صورت مماسی وارد شود⁷⁾. در چشم‌های دارای عدسی طبیعی، باید به تماس با عدسی علاوه بر اندوتلیوم قرنیه توجه کرد.

سیکلوکواگولاسیون

این روش آخرین راهکار در صورت عدم موفقیت تمام درمان‌های جراحی است²⁾.

گزارش شده است که سیکلوکریوتراپی در بسیاری از موارد منجر به فتیزیس بولبی می‌شود و به دلیل بروز بالای آب مروارید، حفظ عملکرد بینایی پس از جراحی دشوار است.
در آنیریدیا، هیپوپلازی جسم مژگانی با UBM تأیید شده است⁶⁾ و خطر فتیزیس بولبی در مقایسه با چشم سالم بیشتر است⁸⁾.
تنها در صورتی انتخاب می‌شود که با در نظر گرفتن خطر عوارض با پیش‌آگهی بینایی ضعیف مانند فتیزیس بولبی، سودمندی بالایی داشته باشد

سایر مدیریت‌های چشم‌پزشکی

فوتوفوبی (نورگریزی): عینک‌های محافظ نور و لنزهای تماسی نرم با عنبیه مصنوعی (SCL) گزینه‌هایی هستند²⁾
مراقبت از کم‌بینایی: اصلاح عیوب انکساری اساس کار است و از وسایل کمک بینایی مانند ذره‌بین، عینک تلسکوپی و ذره‌بین مطالعه استفاده می‌شود²⁾. حمایت آموزشی از طریق کتاب‌های درسی با چاپ درشت و مشاوره با مدارس ویژه نابینایان نیز مهم است
جراحی آب مروارید: آب مروارید در ۵۰ تا ۸۵٪ موارد تا سن ۲۰ سالگی رخ می‌دهد. به دلیل ضعف رباط زین، خطر عوارض حین عمل بالا است. همچنین باید به تشدید گلوکوم پس از جراحی و سندرم فیبروز قدامی توجه کرد²⁾
کدورت استرومای قرنیه: پیوند تمام‌لایه قرنیه میزان رد پیوند بالایی دارد و در بلندمدت، به دلیل گلوکوم و نارسایی پیوند، پیش‌آگهی بینایی اغلب ضعیف است²⁾. برای کدورت شدید استرومای قرنیه، ممکن است پیوند قرنیه همراه با پیوند لیمبوس یا Boston keratoprosthesis (قرنیه مصنوعی) در نظر گرفته شود.

مدیریت طولانی‌مدت فشار چشم و پیگیری

در مدیریت گلوکوم همراه با آنیریدیا، پایش منظم فشار چشم در طول عمر ضروری است. پیگیری با توجه به نکات زیر انجام می‌شود.

دوران کودکی: در نوزادان و کودکان خردسال، باید توجه داشت که دوز قطره‌های چشمی نسبت به وزن و سطح بدن بیشتر است و در صورت امکان از داروهای با غلظت پایین استفاده شود. ممکن است نیاز به اندازه‌گیری فشار چشم تحت بیهوشی عمومی باشد.
دوران مدرسه تا نوجوانی: این دوره زمانی است که گلوکوم به‌طور پیش‌رونده آشکار می‌شود و به محض امکان انجام آزمایش میدان بینایی، به طور منظم وجود نقص میدان بینایی ناشی از گلوکوم ارزیابی می‌شود.
پس از جراحی: در متاآنالیز جراحی شنت لوله‌ای، میزان موفقیت ۱۲ ماهه ۸۷٪ در مقابل ۳۷٪ در ۱۲۰ ماه کاهش می‌یابد⁹⁾، بنابراین باید نیاز به جراحی اضافی در بلندمدت را در نظر داشت.
همکاری چندتخصصی: همکاری با پزشک اطفال (غربالگری تومور ویلمز)، ژنتیک (مشاوره ژنتیک)، و پشتیبانی آموزشی (کلاس‌های کم‌بینایی و مدارس ویژه نابینایان) مهم است. بسیاری از بیماران می‌توانند در مدارس عادی تحصیل کنند، اما به حمایت‌هایی مانند کتاب‌های درسی با خط درشت نیاز دارند.

بریمونیدین (آگونیست گیرنده آلفا-۲ آدرنرژیک) در کودکان زیر ۲ سال منع مصرف دارد. عوارض جانبی شدید مانند کما گزارش شده است.
در موارد همراه با نارسایی سلول‌های بنیادی اپیتلیوم قرنیه (AAK)، استفاده از قطره‌های چشمی حاوی مواد نگهدارنده یا داروهای ضد متابولیت (مانند میتومایسین C) ممکن است AAK را تشدید کند.
پس از جراحی آب مروارید، افزایش فشار چشم با شیوع بالایی رخ می‌دهد و مدیریت فشار چشم پس از جراحی نیاز به توجه دارد²⁾.
خطر سیکلوفوتوکواگولاسیون برای ایجاد فیستول (نشت) کره چشم در مقایسه با سایر گلوکوم‌های کودکان بیشتر است. این روش به عنوان آخرین راه‌حل در نظر گرفته می‌شود.

Q اگر جراحی گلوکوم ضروری شود، کدام روش جراحی انتخاب می‌شود؟

ابتدا درمان دارویی امتحان می‌شود و در صورت ناکافی بودن اثر، جراحی‌های بازسازی مسیر خروجی مانند گونیوتومی یا ترابکولوتومی در نظر گرفته می‌شود. اگر این روش‌ها دشوار یا بی‌اثر باشند، ترابکولکتومی و سپس جراحی لوله بلند (ایمپلنت احمد یا بائرولدت) انتخاب می‌شود. تنها در صورتی که با هیچ درمانی کنترل فشار چشم حاصل نشود، سیکلوفوتوکواگولاسیون به عنوان آخرین راه‌حل در نظر گرفته می‌شود²⁾.

Q آیا قطره‌های چشمی گلوکوم می‌توانند باعث بدتر شدن قرنیه شوند؟

در آنیریدیا ممکن است نارسایی سلول‌های بنیادی اپیتلیوم قرنیه (AAK) همراه باشد. استفاده طولانی‌مدت از قطره‌های چشمی حاوی مواد نگهدارنده (مانند بنزالکونیوم کلراید) می‌تواند آسیب اپیتلیوم قرنیه را تشدید کند، بنابراین توصیه می‌شود از فرآورده‌های بدون مواد نگهدارنده استفاده شود⁷⁾.

۶. فیزیوپاتولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ژن PAX6 و تکامل چشم

PAX6 یک ژن کنترل‌کننده اصلی است که فاکتور رونویسی تنظیم‌کننده بیان ژن را کد می‌کند و از مراحل اولیه چشم بیان می‌شود. این ژن در تشکیل کاپ بینایی، تمایز عدسی، و تکامل اپیتلیوم قرنیه و شبکیه نقش دارد. هاپلوناکافی PAX6 نه تنها بر عنبیه، بلکه بر ماکولا، سلول‌های بنیادی لیمبوس قرنیه، عصب بینایی و سایر بخش‌های چشم تأثیر می‌گذارد.

PAX6 علاوه بر بافت چشم، در سیستم عصبی مرکزی، جزایر لانگرهانس پانکراس و اپیتلیوم بویایی نیز بیان می‌شود و هیپوپلازی این بافت‌ها منجر به عوارض خارج چشمی متعددی می‌شود¹⁾.

پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز ناهنجاری زاویه و گلوکوم

از نظر پاتولوژیک، عضله صاف به جز ریشه عنبیه وجود ندارد و زاویه دچار نارسایی رشدی است. مکانیسم بروز گلوکوم به صورت مرحله‌ای پیشرفت می‌کند ³⁾.

نارسایی مادرزادی زاویه ناشی از جهش PAX6
بافت باقی‌مانده استرومای عنبیه (بافت ریشه عنبیه) به سمت جلو روی ترابکولار گسترش می‌یابد
به تدریج ترابکولار را می‌پوشاند و مسیر خروج زلاله مسدود می‌شود
افزایش فشار داخل چشم → نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز

این تغییرات پیشرونده زاویه توسط گرانت و والتون در سال ۱۹۷۴ گزارش شد³⁾ و اخیراً با استفاده از UBM به عنوان جابجایی قدامی جسم مژگانی به صورت تصویری تأیید شده است⁶⁾. بسته به درجه ناهنجاری زاویه، هر دو نوع زاویه باز و زاویه بسته ممکن است رخ دهند.

پاتوفیزیولوژی کراتوپاتی مرتبط با آنیریدیا (AAK)

جهش PAX6 همچنین بر سلول‌های بنیادی لیمبوس قرنیه تأثیر می‌گذارد و باعث اختلال عملکرد سلول‌های بنیادی اپیتلیال قرنیه می‌شود.

اختلال عملکرد سلول‌های بینابینی اپیتلیال قرنیه → ناهنجاری غشای بومن
تشکیل پانوس عروقی (تهاجم بافت ملتحمه به قرنیه)
کدورت پیشرونده قرنیه → کاهش بینایی

AAK اغلب در دوران کودکی طبیعی است اما با رشد فرد شروع و پیشرفت می‌کند¹⁾. دو نوع کراتوپاتی وجود دارد: کدورت مادرزادی مرکزی قرنیه (COO) و AAK. گزارش شده است که در موارد همراه با COO، میزان ابتلا به گلوکوم بیشتر از موارد همراه با AAK است¹⁶⁾. داروهای ضد متابولیت و قطره‌های چشمی حاوی مواد نگهدارنده که در درمان گلوکوم استفاده می‌شوند، خطر تشدید AAK را دارند و بر انتخاب استراتژی درمانی تأثیر می‌گذارند. از آنجایی که مدیریت قرنیه و گلوکوم بر یکدیگر تأثیر متقابل دارند، دیدگاه ارزیابی یکپارچه هر دو ضروری است.

هیپوپلازی جسم مژگانی

به عنوان یک یافته آناتومیک خاص در آنیریدیا، هیپوپلازی جسم مژگانی با UBM گزارش شده است⁶⁾. این یافته عاملی است که خطر فیستول کره چشم را در هنگام انجام سیکلوفوتوکوآگولاسیون افزایش می‌دهد و همچنین نشان می‌دهد که میزان تولید زلالیه توسط جسم مژگانی ممکن است کمتر از حد طبیعی باشد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

ترابکولوتومی پیشگیرانه

Chen و Walton (1999) بر اساس سیر طبیعی تغییرات پیشرونده زاویه در آنیریدیا، امکان پیشگیری از بروز گلوکوم را با انجام گونیوتومی پیشگیرانه قبل از بروز فشار بالای چشم و گلوکوم گزارش کردند⁴⁾. با این حال، این یک مطالعه توصیفی بدون گروه کنترل است و شواهد محدود می‌باشد²⁾.

اثربخشی مداخله جراحی پیشگیرانه نیازمند مطالعات آینده‌نگر در آینده است.

بازسازی قرنیه با پیوند سلول‌های بنیادی

به عنوان درمان برای نارسایی سلول‌های بنیادی اپیتلیال قرنیه (AAK)، پیوند لیمبال آلوژنیک و پیوند اپیتلیوم مخاط دهان کشت‌شده بررسی می‌شود. در برخی موارد، بازسازی سطح چشم با جراحی هدف قرار می‌گیرد²⁾. در صورت وجود کدورت استرومای قرنیه، ترکیب با پیوند قرنیه ممکن است مفید باشد.

مطالعات همبستگی ژنوتیپ و فنوتیپ

مطالعات ثبت‌نامی بزرگ در حال آشکارسازی پروفایل ژنتیکی گلوکوم دوران کودکی و زودرس هستند¹⁰⁾. تحلیل همبستگی بین انواع جهش‌های PAX6 (نوع PTC، نوع میس‌سنس و غیره) و خطر ابتلا به گلوکوم و شدت آن، انتظار می‌رود به پزشکی شخصی‌سازی‌شده مبتنی بر طبقه‌بندی خطر منجر شود.

۸. منابع

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.