Aniridiye bağlı glokom

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Konjenital aniridi, PAX6 genindeki (11p13) fonksiyon kaybı mutasyonlarından kaynaklanan bir iris defektidir ve görülme sıklığı 50.000-100.000’de 1’dir.
Glokom, aniridinin edinsel bir komplikasyonu olarak %50-75 oranında gelişir; bebeklik döneminde nadirdir ve ergenlikten sonra ilerleyici şekilde ortaya çıkar¹⁾.
Açı anomalilerine bağlı aköz hümör drenaj bozukluğu ana patogenezdir ve hem açık açılı hem de kapalı açılı tipler mevcuttur.
Tedavi medikal tedavi ile başlar; yetersiz kalırsa drenaj yolu rekonstrüksiyonu, filtrasyon cerrahisi veya tüp şant cerrahisi ve siliyer cisim fotokoagülasyonuna aşamalı olarak geçilir²⁾.
WAGR sendromu (Wilms tümörü, aniridi, genitoüriner anomaliler, zihinsel gerilik) birlikteliğine dikkat edilmeli; sporadik olgularda 6 yaşına kadar abdominal ultrason ile tarama önerilir.
Görme prognozu genellikle kötüdür ve sıklıkla 0,1 civarındadır; başlıca görme azlığı nedenleri foveal hipoplazi, glokom ve keratopatidir.
Yaşam boyu düzenli göz içi basıncı takibi ve multidisipliner yaklaşımla sistemik yönetim esastır.

1. Aniridiye Bağlı Glokom Nedir?

Konjenital aniridi, irisin tam veya kısmi yokluğu ile karakterize nadir bir hastalıktır. Prevalansı 64.000-96.000’de 1 olup, 2017 yılında Japonya’da belirlenmiş nadir hastalıklar listesine alınmıştır¹⁾.

Nedeni, kromozom 11p13 üzerindeki PAX6 geninin fonksiyon kaybı mutasyonudur. PAX6, göz gelişiminin ana kontrol genidir ve bir allelin fonksiyon kaybı (haploinsuffiency) ile hastalık ortaya çıkar. Her iki allelde anormallik olması durumunda embriyonik ölüm gerçekleşir¹⁾. Kalıtım şekli, olguların 2/3’ünde otozomal dominant, kalan 1/3’ünde sporadiktir. %60-90 oranında iki taraflıdır ve erkeklerde biraz daha sıktır.

Glokom, aniridinin edinsel bir komplikasyonu olarak kabul edilir ve açı anomalileri nedeniyle %50-75 oranında eşlik eder¹⁾. Bebeklik döneminde nadirdir; yaşla birlikte ergenlikten sonra ilerleyici şekilde ortaya çıkar. Aniridiye bağlı glokom, çocukluk çağı glokomunun sekonder tipi içinde yer alır. Yönetimde primer konjenital glokom (PCG) tedavi prensipleri referans alınır, ancak aniridiye özgü açı anomalileri nedeniyle tedavi stratejisinde özel dikkat gereklidir.

Aniridi, glokom dışında çok sayıda oküler ve sistemik komplikasyonu olan bir panoftalmik hastalıktır; makula hipoplazisi, korneal limbal kök hücre yetmezliği (AAK), katarakt ve nistagmus sık görülen eşlik eden durumlardır. Sporadik vakalarda, PAX6 genine bitişik WT1 geninin delesyonu WAGR sendromuna yol açabilir ve Wilms tümörü (nefroblastom) açısından dikkatli olunmalıdır.

Q Aniridi tanısı konulduğunda mutlaka glokom gelişir mi?

Glokom %50-75 oranında eşlik eder, ancak her vakada gelişmez. Bebeklik döneminde nadir görülür; genellikle ergenlikten sonra ilerleyici göz içi basıncı artışı belirginleşir, bu nedenle yaşam boyu düzenli göz içi basıncı takibi önemlidir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Aniridide en sık başvuru şikayeti, eşlik eden makula hipoplazisine bağlı olarak erken bebeklik döneminden itibaren görülen horizontal nistagmustur. İrisin eksik olması nedeniyle göze giren ışık miktarı ayarlanamaz ve şiddetli fotofobi (ışığa hassasiyet) görülür. Fiksasyon bozukluğu da olur ve genellikle erken bebeklik döneminde fark edilir.

Glokomla ilişkili belirtiler şunlardır:

Göz içi basıncı artışına bağlı belirtiler: Çoğu asemptomatik ilerler. Açık açılı tip sık olduğundan subjektif ağrı nadirdir
Görme alanı defekti ve görme azalması: İlerlemiş vakalarda erişkinlikte görme alanı daralması veya görme azalması olarak fark edilebilir
Görme prognozu: Genellikle kötüdür ve sıklıkla 0,1 civarındadır. Makula hipoplazisi en önemli görme azalması faktörüdür

Klinik bulgular (doktor muayenesinde saptanan bulgular)

Yarık lamba biyomikroskopisinde, kısmi iris atrofisinden tam iris yokluğuna kadar değişen derecelerde iris gelişim anomalisi görülür¹⁾. İleri derecede defektlerde lens ekvatoru ve Zinn zonülleri gözlenebilir.

Glokomla ilişkili bulgular:

Göz içi basıncı artışı: 21 mmHg’nin üzerinde yüksek göz içi basıncı. Kornea kalınlığı normalden farklı olabilir (kalınlaşma eğilimi) ve gerçek göz içi basıncını tahmin etmek zordur
Optik disk bulguları: Çukurluk/disk oranında (C/D oranı) artış, rim incelmesi. Bebeklerde C/D oranı 0,3’ün üzerinde ise glokomdan şüphelenilir
Açı bulguları: İris kökünde gelişimsel anormallik görülür. İris stroması trabeküler ağ üzerinde öne doğru uzanır ve ilerledikçe açıyı kaplar.
Kornea bulguları: Haab çizgileri (kornea endotelinde kırılma çizgileri), yüksek göz içi basıncına bağlı kornea ödemi. Yenidoğanlarda kornea çapının 11 mm’den büyük olması anormal kabul edilir.

Başlıca göz komplikasyonları:

Makula hipoplazisi

Sıklık: Hemen hemen tüm vakalarda eşlik eder.

Görme prognozuna etkisi: En büyük görme azalması faktörüdür. Foveal çukurluğun kaybı ve maküler damar seyri anormallikleri görülür.

Korneopati (AAK)

Sıklık: Progresif olarak eşlik eder.

Özellikleri: Limbus kök hücre yetmezliği nedeniyle konjonktival doku korneaya invaze olur. Pannus oluşumu ve kornea bulanıklığına yol açar.

Katarakt

Sıklık: Yaklaşık %80’inde eşlik eder¹⁾.

Özellikleri: 20 yaşına kadar %50-85 oranında gelişir. Zinn zonülleri zayıf olduğu için cerrahi zordur.

Nistagmus

Sıklık: Tüm vakalarda görülür.

Özellikleri: Esas olarak horizontal nistagmus. Erken bebeklik döneminde sık başvuru nedenidir. Görme gelişimini etkiler.

Glokomun uzun dönem prognozu ile ilişkisi:

306 vakalık bir vaka serisi çalışmasında, glokom komplikasyonu olan hastaların hiçbirinde 20/60 (0.33) üzerinde görme keskinliği olmadığı bildirilmiştir¹⁵⁾. Ayrıca, 30 hastayı içeren bir çalışmada 10 hastada (%30) glokom komplikasyonu görülmüş ve bu, görme azalmasının ana nedeni olmuştur. Bunlardan 2 hasta (%6) körlüğe ilerlemiştir¹⁶⁾. Glokoma bağlı görme alanı ve optik sinir hasarı geri dönüşümsüzdür; erken teşhis ve uygun göz içi basıncı yönetimi, görme fonksiyonunun korunması için doğrudan önem taşır.

Göz dışı bulgular olarak, WAGR sendromunda (11p13 delesyon sendromu) Wilms tümörü, ürogenital anormallikler ve zihinsel gelişim geriliği eşlik eder. PAX6 ayrıca merkezi sinir sistemi, pankreas Langerhans adacıkları ve koku epitelinde de eksprese edilir; korpus kallozum agenezisi, epilepsi, yüksek kortikal fonksiyon bozuklukları, anozmi ve glukoz intoleransı gibi komplikasyonlar da bildirilmiştir¹⁾.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

PAX6 Geni ve Aniridi

PAX6, erken göz gelişiminden itibaren eksprese olan ve çeşitli transkripsiyon faktörlerini düzenleyen, göz oluşumunun ana kontrol genidir. PAX6’daki anormallikler, gözün tamamını etkileyen konjenital anomalilere (aniridi, Peters anomalisi, maküler hipoplazi, optik sinir hipoplazisi vb.) yol açar.

Gen mutasyon tipleri ve ilişkili hastalıklar aşağıda gösterilmiştir.

Gen	Kromozom	İlişkili Hastalıklar
PAX6	11p13	Aniridi, maküler hipoplazi, Peters anomalisi
WT1	11p13 (PAX6’ya bitişik)	Wilms tümörü
PITX2	4q25	Axenfeld-Rieger sendromu tip 1
FOXC1	6p25	Axenfeld-Rieger sendromu tip 3

PAX6 mutasyonları çoğunlukla anlamsız veya çerçeve kayması gibi erken trunkasyon (PTC) tipi mutasyonlardır ve missense mutasyonları da rapor edilmiştir¹⁾. Dizileme ile izole aniridinin yaklaşık %85’inde bir mutasyon tespit edilir²⁾.

Büyük ölçekli kayıt çalışmalarında, edinsel olmayan oküler gelişim anomalilerine bağlı glokomda %56,5 oranında genetik tanı konulduğu ve PAX6’nın ana neden olan genlerden biri olduğu gösterilmiştir¹⁰⁾.

WAGR sendromu ve Wilms tümörü

PAX6 ve WT1 (Wilms tümörüne neden olan gen) 11p13 üzerinde birbirine yakındır ve her ikisini de içeren bir kromozom delesyonu, aniridiye Wilms tümörünün eşlik etmesine neden olur (WAGR sendromu: Wilms tümörü, Aniridi, Genitoüriner anomaliler, mental Retardasyon).

Aniridinin yaklaşık 1/3’ü WAGR sendromu kapsamındadır²⁾
Sporadik vakaların yaklaşık %30’u 5 yaşına kadar Wilms tümörü geliştirir
Wilms tümörü hastalarının %1,4’ünde konjenital aniridi görülür

Glokom gelişimi için risk faktörleri

Açı anomalisinin derecesi: İris stromasının trabeküler ağ üzerine öne doğru uzanımı ne kadar ilerlemişse risk o kadar yüksektir
Yaş: Büyümeyle birlikte ergenlik sonrası ilerleyici olarak ortaya çıkar. Çocukluktan itibaren göz içi basıncı takibi zorunludur.
Katarakt cerrahisi öyküsü: Ameliyat sonrası göz içi basıncında artış veya glokomun kötüleşme riski vardır²⁾.

Q WAGR sendromundan şüpheleniliyorsa hangi testler yapılmalıdır?

PAX6 ve yakınındaki WT1 genini içeren 11p13 bölgesindeki delesyonu saptamak için kromozomal mikroarray (CMA) veya FISH testi önerilir. WT1 gen delesyonu doğrulanırsa Wilms tümörü riski yüksek olduğundan 6 yaşına kadar abdominal ultrason ile düzenli takip gerekir. Testlerin genetik danışmanlık altında yapılması tercih edilir²⁾.

4. Tanı ve test yöntemleri

Aniridi tanısı

Yarık lamba biyomikroskopisi ile iris defekti doğrulanırsa klinik tanı kolaydır. Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı araştırma grubu tarafından oluşturulan tanı kriterleri aşağıdaki kategorilere ayrılmıştır¹⁾.

Kesin: A semptomu (bilateral görme bozukluğu veya fotofobiden biri) + B1 (iris displazisi) + E (PAX6 gen mutasyonu veya 11p13 delesyonu) + C (ayırıcı tanı dışlama)
Olası: (1) A+B1+F (aile öyküsü), (2) A+B1+B2 (maküler hipoplazi), (3) A+B1+B3 (keratopati) kriterlerinden birini karşılayıp C dışlanır.
Mümkün: A+B1 kriterlerini karşılar ancak C tamamen dışlanamaz.

Şiddet sınıflaması düzeltilmiş görme keskinliği ve görme alanı daralmasına göre yapılır¹⁾.

Şiddet	Kriter
Ⅰ. derece	Tek gözde hastalık, diğer göz sağlıklı
Ⅱ. derece	Her iki gözde hastalık, iyi olan gözde düzeltilmiş görme keskinliği ≥ 0.3
Ⅲ. derece	Her iki gözde hastalık, iyi olan gözde düzeltilmiş görme keskinliği ≥ 0.1 ve < 0.3
Ⅳ. derece	Her iki gözde hastalık, iyi olan gözde düzeltilmiş görme keskinliği < 0.1

Ⅰ-Ⅲ. derecelerde sekonder glokoma bağlı görme alanı daralması varsa, bir üst şiddet derecesine geçilir¹⁾. Ⅲ. derece ve üzeri, belirlenmiş nadir hastalıklar için tıbbi mali yardım kapsamına girer.

Glokom tanısı

Çocukluk çağı glokomu tanı kriterleri olarak, aşağıdakilerden en az 2’si karşılanıyorsa glokom tanısı konur.

Göz içi basıncı > 21 mmHg (genel anestezi altında dahil)
C/D oranında artış ilerlemesi, asimetri ≥ 0.2, rim incelmesi
Kornea bulguları: Haab çizgileri, yenidoğanda kornea çapı ≥ 11 mm, 1 yaş altında ≥ 12 mm
Aksiyel uzunluk artışına bağlı miyopi ilerlemesi
Glokomatöz görme alanı defektinin tekrarlanabilirliği

Aniridide kornea kalınlığı normalden farklı olabilir (kalınlaşma eğilimi, afakik gözlerde incelme) ve göz içi basıncı değerlerinin yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Farklı tonometreler arasında uyumluluk yoktur.

Başlıca tetkik yöntemleri

Gonyoskopi ve ultrasonik biyomikroskopi (UBM): Kalan iris dokusunun kapsamı ve açı anormalliklerinin değerlendirilmesi. Siliyer cismin öne yer değiştirmesinin doğrulanmasında da faydalıdır⁶⁾
OCT (Optik Koherens Tomografi): Glokomatöz retina sinir lifi tabakası incelmesini değerlendirir. Makula OCT’si ile makula hipoplazisinin derecesi de belirlenebilir
Görme alanı testi: 5 yaş altında zor olduğundan kinetik görme alanı testi kullanılır. Doğru görme alanı değerlendirmesi mümkün olduğunda düzenli olarak yapılır
Refraksiyon ve aksiyel uzunluk ölçümü: Miyopi ilerlemesi ve aksiyel uzunluk artışı glokom ilerlemesini düşündüren bulgulardır
Abdominal ultrasonografi: Wilms tümörü taraması. Sporadik olgularda 6 yaşına kadar düzenli olarak yapılır
Genetik test: PAX6 dizileme, MLPA, CMA ile mutasyonlar saptanır. WAGR sendromunun doğrulanmasında önemlidir²⁾

Ayırıcı tanı

Aniridi ile karışabilecek hastalıklar aşağıda gösterilmiştir¹⁾. Tanı kriterlerinin C maddesi (ayırıcı tanı) olarak dışlanması gereken hastalık gruplarıdır.

İris kolobomu: Optik fissürün kapanma defekti nedeniyle iris defekti, tipik olarak alt kadranda sınırlıdır. Koroid kolobomu eşlik edebilir. Aniridide irisin yaygın olarak defektli olmasıyla ayrılır
Axenfeld-Rieger anomalisi: Posterior embriyotokson (Schwalbe hattının öne yer değiştirmesi/kalınlaşması) ile irise yapışıklık karakteristiktir ve pupil deplasmanı eşlik eder. PITX2/FOXC1 mutasyonu nedenidir, PAX6 mutasyonu değildir
Travmatik/postoperatif iris defekti: Travma veya cerrahi öyküsü ile ayırt edilebilir
Herpes virüs ailesi enfeksiyonuna bağlı iris atrofisi: Genellikle tek taraflıdır, enfeksiyon öyküsü ve kornea duyusunda azalma kontrol edilir. Zona veya herpes simplekse bağlı iris atrofisi sıklıkla segmentaldir
İris kornea endotel (ICE) sendromu: Yetişkin kadınlarda sık görülen tek taraflı iris atrofisi. Progresif kornea endotel anormalliğine bağlı iris deformitesi ve yapışıklıkları ile karakterizedir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Aniridide yüksek göz içi basıncı ve glokomda, görme fonksiyonunu korumak için erken dönemde göz içi basıncı yönetimi yapılır ²⁾. Tedavi aşağıdaki sırayla aşamalı olarak değerlendirilir.

① İlaç tedavisi

Birinci aşama: Damla ve ağızdan ilaçlarla göz içi basıncının düşürülmesi

Kullanılan ilaçlar: Beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI), prostaglandin analogları

② Dışa akım yolu yeniden yapılandırma cerrahisi

İkinci aşama: İlaç tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda

Cerrahi yöntem: Goniotomi, trabekülotomi. Açı anomalisinin derecesine göre endikasyon belirlenir.

③ Filtrasyon cerrahisi/tüp

Üçüncü aşama: Dışa akım yolu yeniden yapılandırmasının zor veya etkisiz olduğu durumlarda

Cerrahi yöntem: Trabekülektomi, uzun tüp cerrahisi (Ahmed/Baerveldt)

④ Silier cisim fotokoagülasyonu

Son çare: Diğer tüm tedavilerin etkisiz olduğu durumlarda

Dikkat: Fiziksel göz kaybı (göz fonksiyon kaybı) riski yüksektir ve aniridide silier cisim hipoplazisi bildirilmiştir.

İlaç tedavisi

Göz içi basıncının damla ve oral ilaçlarla kontrolü ilk seçenektir. 60 hastayı kapsayan uzun süreli bir gözlemde 31 hastada glokom geliştiği ve bunların 12’sinde sadece ilaç tedavisi ile göz içi basıncının kontrol altına alınabildiği bildirilmiştir³⁾.

Kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır:

Beta blokerler (timolol vb.): Çocuklarda bradikardi ve bronkospazm açısından dikkatli olunmalıdır. Düşük konsantrasyonda başlanır.
Karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI): Topikal damla (dorzolamid, brinzolamid) veya sistemik uygulama (oral asetazolamid)
Prostaglandin analogları (latanoprost vb.): Etkili olduğu düşünülmekle birlikte, çocuklarda etkinlik yetişkinlere göre daha zayıf olabilir.
Alfa-2 adrenerjik agonistler (brimonidin): 2 yaş altında kontrendikedir. Koma gibi ciddi nöropsikiyatrik yan etki riski vardır²⁾⁷⁾.

Korneal epitelyal kök hücre yetmezliği (AAK) eşlik ediyorsa veya AAK kötüleşme riski varsa, koruyucu içermeyen (preservative-free) preparatların kullanımı düşünülmelidir⁷⁾.

Cerrahi tedavi

Drenaj yolu rekonstrüksiyonu (goniyotomi ve trabekülotomi)

Goniyotominin yüksek göz içi basıncı ve glokom kontrolünde etkili olduğuna dair raporlar vardır⁴⁾ ve ilk cerrahi olarak drenaj yolu rekonstrüksiyonu düşünülmelidir²⁾. Trabekülotomi de ilk cerrahi olarak etkili bulunmuştur⁵⁾. Ancak aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:

Trabeküler ağı kaplayan kalıntı iris dokusu olan olgularda trabekülotomi etkisiz olabilir.
İris dokusu olmadığından, trabekülotomi sırasında Zinn zonüllerinin hasar görme ve lens gelişimini etkileme riski vardır.
Aniridide açı anomalilerinin derecesi bireyler arasında büyük farklılık gösterir; cerrahi endikasyonu goniyoskopi ve UBM ile ayrıntılı açı değerlendirmesine dayanarak konulmalıdır⁶⁾.

Trabekülektomi

Çıkış yolu rekonstrüksiyonunun zor veya başarısız olduğu durumlarda tercih edilir. Göz içi basıncı kontrolünün sağlandığına dair raporlar bulunmakla birlikte ¹¹⁾, aşağıdaki sorunlar mevcuttur.

Çocuklarda sonuçlar genellikle kötüdür ve vakaların yaklaşık 1/4’ünde ameliyat sonrası oküler fistül bildirilmiştir ⁸⁾
Ameliyat sonrası malign glokom geliştiği bildirilmiştir
Antimetabolitlerin (mitomisin C vb.) kullanımı AAK’nin kötüleşme riski nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir

Uzun tüp cerrahisi (glokom implant cerrahisi)

Baerveldt glokom implantı ve Ahmed glokom implantı kullanılabilir. Trabekülektominin etkisiz olduğu veya açı patolojisi nedeniyle filtrasyon cerrahisinin sonucunun kötü olmasının beklendiği durumlarda tercih edilir ²⁾.

Çocukluk çağı glokomunda Ahmed ve Baerveldt implantlarının meta-analizinde (32 çalışma, 1221 göz), ameliyat öncesi ortalama göz içi basıncı 31,8 mmHg’den 12 ay sonra 16,5 mmHg’ye (%95 GA: 15,5–17,6) düşmüştür. Başarı oranı 12 ayda %87 (%95 GA: 0,83–0,91), 24 ayda %77 (%95 GA: 0,71–0,83) iken, 120 ayda %37’ye (%95 GA: 0,32–0,42) düşerek uzun vadede azalmıştır ⁹⁾.

Arroyave ve ark. (2003), aniridiye bağlı glokomda GDD kullanımını özetlemiş ve belirli bir göz içi basıncı düşürücü etki bildirmiştir ¹⁴⁾. Yakın tarihli bir derlemede de, çıkış yolu rekonstrüksiyonu veya filtrasyon cerrahisinin yetersiz olduğu durumlarda glokom drenaj cihazlarının ana seçenek olduğu belirtilmektedir ¹³⁾. Ülkemizde de Baerveldt implantının etkili olduğu vaka raporları bulunmaktadır ¹²⁾. Aniridik gözlerde iris bulunmadığından, tüp ucunun kornea merkezine doğru değil, teğetsel olarak yerleştirilmesi önerilmektedir ⁷⁾. Faki gözlerde sadece kornea endoteline değil, aynı zamanda lensle temasa da dikkat edilmelidir.

Siliyer cisim fotokoagülasyonu

Tüm cerrahi tedavilerin başarısız olduğu durumlarda son çaredir ²⁾.

Siliyer cisim kriyokoagülasyonunda birçok vakada oküler fistül geliştiği ve katarakt insidansının yüksek olması nedeniyle ameliyat sonrası görme fonksiyonunun korunmasının zor olduğu bildirilmiştir
Aniridide siliyer cisim hipoplazisi UBM ile doğrulanmıştır ⁶⁾ ve sağlıklı gözlere kıyasla oküler fistül riski daha yüksektir ⁸⁾
Oküler fistül gibi görme prognozunun kötü olduğu komplikasyon riskleri göz önüne alındığında bile faydasının yüksek olduğu durumlarla sınırlı olarak tercih edilir

Diğer oftalmolojik yönetim

Fotofobi: Güneş gözlüğü ve yapay irisli yumuşak kontakt lensler (SCL) seçenekler arasındadır ²⁾
Az görme bakımı: Temel olarak refraksiyon düzeltmesi yapılır ve büyüteç, az görme gözlüğü, büyüterek okuma cihazı gibi görsel yardımcılar kullanılır²⁾. Büyük puntolu ders kitapları ve görme engelliler için özel eğitim okullarının danışmanlığı yoluyla eğitim desteği de önemlidir.
Katarakt cerrahisi: 20 yaşına kadar %50-85 oranında görülür. Zinn zonülleri zayıf olduğu için ameliyat sırasında komplikasyon riski yüksektir. Ameliyat sonrası glokomun kötüleşmesi ve anterior fibrozis sendromuna da dikkat edilmelidir²⁾.
Korneal stromal opasite: Tam kat kornea naklinde red reaksiyonu oranı yüksektir ve uzun vadede glokom ve greft yetmezliği nedeniyle görme prognozu genellikle kötüdür²⁾. Şiddetli korneal stromal opasitede, limbal transplantasyon ile birlikte kornea nakli veya Boston keratoprotezi (yapay kornea) düşünülebilir.

Uzun dönem göz içi basıncı yönetimi ve takip

Aniridiye bağlı glokomun yönetiminde, yaşam boyu düzenli göz içi basıncı takibi zorunludur. Aşağıdaki noktalara dikkat edilerek takip yapılır.

Çocukluk dönemi: Bebeklerde damlaların vücut ağırlığı ve yüzey alanına göre dozun fazla olabileceğine dikkat edilmeli, mümkün olduğunca düşük konsantrasyonlu ilaçlarla başlanmalıdır. Genel anestezi altında göz içi basıncı ölçümü gerekebilir.
Okul çağı ve ergenlik dönemi: Glokomun ilerleyici olarak belirginleştiği dönemdir; görme alanı testi yapılabildiğinde, glokomatöz görme alanı defektleri düzenli olarak değerlendirilmelidir.
Ameliyat sonrası: Tüp şant cerrahisi sonrası meta-analizde, 12 ayda başarı oranı %87 iken 120 ayda %37’ye düşmektedir⁹⁾; uzun vadede ek cerrahi gereksinimi akılda tutulmalıdır.
Multidisipliner iş birliği: Pediatri (Wilms tümörü taraması), genetik (genetik danışmanlık) ve eğitim desteği (az görme sınıfları, görme engelliler okulları) ile iş birliği önemlidir. Hastaların çoğu normal okullara devam edebilir ancak büyük puntolu ders kitapları gibi desteğe ihtiyaç duyarlar.

Q Glokom için cerrahi gerektiğinde hangi yöntem tercih edilir?

Öncelikle ilaç tedavisi denenir, yetersiz kalırsa açı kesisi veya trabekülotomi gibi dışa akım yolu yeniden yapılandırma ameliyatları düşünülür. Bunlar zor veya etkisiz ise trabekülektomi, ardından uzun tüp cerrahisi (Ahmed veya Baerveldt implantı) seçilir. Yalnızca hiçbir tedavi ile göz içi basıncı kontrol altına alınamazsa, son çare olarak siliyer cisim fotokoagülasyonu düşünülür²⁾.

Q Glokom göz damlaları korneayı kötüleştirebilir mi?

Aniridide korneal epitel kök hücre yetmezliği (AAK) eşlik edebilir. Koruyucu madde (benzalkonyum klorür vb.) içeren göz damlalarının uzun süreli kullanımı korneal epitel hasarını kötüleştirebileceğinden, koruyucu madde içermeyen preparatların kullanımı önerilmektedir⁷⁾.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

PAX6 Geni ve Göz Gelişimi

PAX6, gen ifadesini düzenleyen bir transkripsiyon faktörünü kodlar ve erken göz tomurcuğundan itibaren ifade edilen bir ana kontrol genidir. Optik çanak oluşumu, lens farklılaşması, kornea epiteli ve retina gelişiminde rol oynar. PAX6’nın haplo-yetersizliği yalnızca irisi değil, makula, korneal limbal kök hücreler, optik sinir gibi tüm gözü etkiler.

PAX6, göz dokularının yanı sıra merkezi sinir sistemi, pankreas Langerhans adacıkları ve koku epitelinde de ifade edilir; bu dokuların hipoplazisi çeşitli göz dışı komplikasyonlara yol açar¹⁾.

Açı Gelişim Anomalisi ve Glokom Oluşum Mekanizması

Patolojik olarak, iris kökü kalırken düz kas eksiktir ve açı gelişiminde yetersizlik görülür. Glokom oluşum mekanizması aşamalı olarak ilerler³⁾.

PAX6 mutasyonuna bağlı açının konjenital gelişim yetersizliği
Kalan iris stromasının (iris kök dokusu) trabeküler ağ üzerine öne doğru uzanması
Trabeküler ağın yavaş yavaş örtülmesi ve aköz hümör dışa akım yolunun tıkanması
Göz içi basıncının yükselmesi → glokomatöz optik nöropati

Bu ilerleyici açı değişikliği ilk olarak 1974’te Grant ve Walton tarafından bildirilmiştir³⁾; son yıllarda UBM ile siliyer cismin öne yer değiştirmesi olarak görüntülenmiştir⁶⁾. Açı gelişim anomalisinin derecesine bağlı olarak hem açık açılı hem de kapalı açılı glokom tipleri ortaya çıkabilir.

Aniridi İlişkili Keratopati (AAK) Patofizyolojisi

PAX6 mutasyonu korneal limbal kök hücreleri de etkileyerek korneal epitel kök hücre fonksiyon bozukluğuna yol açar.

Korneal epitel hücre fonksiyon bozukluğu → Bowman membran anormalliği
Damardan zengin pannus (konjonktival dokunun korneaya invazyonu) oluşumu
İlerleyici korneal opasite → görme azalması

AAK, çocukluk döneminde normal olsa da büyümeyle birlikte sıklıkla ortaya çıkar ve ilerler¹⁾. Konjenital santral korneal opasite (COO) ve AAK olmak üzere iki tip keratopati vardır; COO’lu olgularda AAK’li olgulara göre glokom birlikteliğinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir¹⁶⁾. Glokom tedavisinde kullanılan antimetabolitler ve koruyucu içeren damlalar AAK’yı kötüleştirme riski taşır ve tedavi stratejisi seçimini etkiler. Kornea ve glokom yönetimi birbirini etkilediğinden, her ikisini entegre olarak değerlendiren bir bakış açısı gereklidir.

Siliyer cisim hipoplazisi

Aniridiye özgü anatomik bir bulgu olarak, UBM’de siliyer cisim hipoplazisi bildirilmiştir⁶⁾. Bu bulgu, siliyer cisim fotokoagülasyonu sırasında göz perforasyonu riskini artıran bir faktördür ve siliyer cisim tarafından üretilen aköz hümör miktarının normalden daha az olabileceğini düşündürmektedir.

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)

Profilaktik goniotomi

Chen ve Walton (1999), aniridide açının ilerleyici değişiminin doğal seyrine dayanarak, yüksek göz içi basıncı ve glokom gelişmeden önce profilaktik goniotomi uygulamasının glokom gelişimini önleyebileceğini bildirmiştir⁴⁾. Ancak kontrol grubu olmayan tanımlayıcı bir çalışmadır ve kanıt düzeyi sınırlıdır²⁾.

Profilaktik cerrahi müdahalenin etkinliği için gelecekteki prospektif çalışmalar beklenmektedir.

Kök hücre nakli ile kornea rekonstrüksiyonu

Kornea epitel kök hücre yetmezliği (AAK) tedavisinde allogreft limbüs transplantasyonu ve kültüre oral mukoza epitel transplantasyonu değerlendirilmektedir. Bazı vakalarda cerrahi tedavi ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu hedeflenir ²⁾. Korneal stromal opasite eşlik ediyorsa kornea transplantasyonunun eklenmesi faydalı olabilir.

Genotip-Fenotip Korelasyon Çalışmaları

Büyük ölçekli kayıt çalışmaları, çocukluk çağı ve erken başlangıçlı glokomun genetik profilini aydınlatmaktadır ¹⁰⁾. PAX6 mutasyon tiplerinin (PTC tipi, missens tipi vb.) glokom gelişme riski ve şiddeti ile korelasyon analizi, risk sınıflamasına dayalı kişiselleştirilmiş tıbba yol açması beklenmektedir.

8. Referanslar

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.